CHAPITRE VII

Étude radiographique

De tout ce qui précède il résulte que si, au point de vue étiologique et pathogénique le rhumatisme chronique vertébral est une affection encore obscure, au point de vue anatomique il n’en est pas de même. Quand on étudie le rhumatisme chronique, il ne faut plus donc se contenter d'opinions vagues mais avoir devant les yeux une figure anatomique probante. Ainsi l’on pourra peu à peu soustraire cette entité morbide au discrédit dans lequel elle était tombée.

Mais la constatation des lésions anatomiques profondes est une trouvaille d’autopsie, et le cadavre, bien que faisant progresser la science, n’est pas ce qu'affirmait un sinistre raïlleur : « le seul but de la clinique ». La radiographie, elle, nous montrera sur le vivant l’image anatomique vraie que la mort seule autrefois nous permettait de voir. Elle est, de plus en plus, pour les affections ankylosantes du rachis, la pierre de touche qui permet seule le diagnostic, qui montre les lésions types. Et le diagnostic dévoilé est d'importance capitale puisque là, plus encore que partout ailleurs, le pronostic et le traitement varient, d’un cas à un autre.

Dans le rhumatisme chronique des membres, la vue, la palpation suftisent parfois à déceler le processus ankylosant. Au niveau du rachis il n’en est pas de même. Composé de 26 pièces os-

35 A8 seuses y compris le sacrum et le coccyx, reliées chacune avec ses proches par au moins trois articulations : ampliarthrose et diar- . throses, la colonne vertébrale est difficile à palper. Les osselets dont elle est faite sont trop petits, trop près les uns des autres et trop profondément situés. La radiographie prend donc ici * l'importance que l’on sait.

Mais, et nous insistons sur ce point, la radiographie du rachis demande une très bonne instrumentation, une longue éducation de l’interprétateur. Les images donnent des superpositions * d’ombres bien plus difficiles à étudier que les ombres sur fond

clair que l’on trouve en d’autres pièces osseuses. Les malades ne - permettent pas tous des clichés aussi nets. Les obèses, les constipés gêneront le passage des rayons, d’où utilité chez les premiers de bien comprimer les parties molles, chez les seconds de vider complètemènt l'intestin par, une purge préalable. Il faut savoir aussi que les diverses portions rachidiennes ne se laissent pas toutes également traverser. Le rachis dorsal, l’atlas et l’axis offrent de sérieuses difficultés. Enfin il sera utile d'essayer, chose parfois ardue, de’ faire des radiographies de profil. Elles seules révèleront les lésions rhumatismales en avant ou en arrière de la colonne vertébrale; la radiographie dans le sens antéro-postérieur ne montrant que les productions osseuses laté- * rales.

Pour tout ce qui vient d’être dit, il nous semble profitable, avant d'aborder l'étude radiôgraphique du rhumatisme chronique : vertébral, de rappeler .de façon brève quelques éléments de ra- __diologie.

- Il nous sera difficile d'obtenir sur un même cliché, l’image des sept vertèbres cervicales. Les contours en seraient flous et les deux premières, comme les deux dernières, nous apparaîtraient déformées. Nous commencerons donc par l’étude de Patlas et de l’axis.

La plaque glissée sous la tête du malade, ce dernier ouvrira la bouche toute grande. Un écarteur, prenant appui sur le maxillaire maintiendra, sans fatigue pour le malade, cette position anormale. L’anticathode rapprochée à 20 cm environ, le rayon

normal sera rendu tangent à la base du crâne. On obtiendra ainsi l’atlas et l’axis et l'ombre du maxillaire n’en viendra pas masquer les contours.

Si nous voulons maintenant radiographier de face les cinq autres cervicales, l'appareil sera ramené à son éloignement normal. On couchera le patient dans le décubitus dorsal de façon à ce que le cou appuie sur la plaque, la tête étant placée en hyperextension. Si nous voulons obtenir une radiographie de profil, indispensable pour voir des lésions autres que celles siégeant sur les bords latéraux, on mettra le malade dans le décubitus latéral, le bras redressé sous la tête. La plaque sera glissée entre les bras et la tête, en contact intime avec les muscles du cou.

La région dorsale est difficile à radiographier car les vertèbres sont cachées par l'ombre du cœur et des gros vaisseaux. Ce n’est guère que chez l'enfant que l’on peut obtenir des épreuves assez nettes. Pour l’adulte il vaudra mieux recourir à la position oblique.

La région lombaire donnera de bons résultats surtout chez les sujets maigres à musculature abdominale non doublée de graisse. Dans le cas contraire l'emploi du diaphragme cylindrique est tout indiqué. Rappelons que le sujet repose sur la plaque par sa région dorsale et qu’il est nécessaire que les vertèbres et la plaque soient en contact intime. Ce résultat sera facilement obtenu en relevant les jambes du malade par l'intermédiaire d’un coussin placé entre les genoux. Sa tête étant elle aussi légèrement soulevée, la cambrure lombaire disparaîtra de ce fait. La 5° lombaire demande une étude approfondie car sa sacralisation douloureuse, qui fait à l'heure actuelle couler des flots d'encre, semble due bien des fois à l'incidence anormale des rayons plutôt qu’à un état franchement pathologique.

L'étude radiographique étant maintenant libre de ces quelques difficultés, de ces causes d’erreur, voyons ce que nous montreront les clichés des diverses ankyloses.

A. — Radiographie du rhumatisme chronique vartébral

Sur une radiographie faite d'avant en arrière, les corps verté-

braux nous apparaissent déformés par élargissement des extrémités supérieures et inférieures et par diminution de leur partie moyenne. Nous avons alors la forme de vertèbre caractéristique du rhumatisme vertébral dite « vertèbre en diabolo », en poulie de gorge. Les faces supérieures et inférieures sont élargies par l'apparition, aux angles latéraux, de petits crochets osseux dirigés en bas pour le bord supérieur, en haut pour le bord inférieur. Au fur et à mesure que la maladie est plus vieille ces crochets décrivent un arc de cercle et tendent à se rapprocher l’un de l’autre. Maïs il s'écoule longtemps avant que les deux néoformations soient arrivées au contact. Elles demeurent de iongues années séparées par toute l'épaisseur du disque intervertébral et simulent, un bec de perroquet. Lorsque les deux proliférations seront soudées, la boucle osseuse sera faite, et les vertèbres seront immobiles. Des osteophytes peuvent parfois se conglomérer en nodules et faire sur le cliché des taches sombres à contours réguliers, plaquées sur le corps des vertèbres. Celles-ci semblent tassées mais à vrai dire ceci est bien souvent une impression trompeuse qu'accentue l’aplatissement latéral des faces.

Le corps de la vertèbre présente une transparence anormale, due à l’ostéoporose, mais il faut parfois pour apprécier celle-ci, procéder par comparaison avec une vertèbre saine.

De même les disques intervertébraux apparaissent davantage perméables aux rayons X, mais cette transparence est plus accusée que celle des corps.

Enfin nous ne voyons pas de bande verticale sombre, traduisant l’ossification ligamentaire et ceci constituera comme il sera vu par la suite, un bon signe de diagnostic radiographique avec la spondylose rhizomélique.

À un degré très avancé de la maladie la colonne vertébrale prendra un aspect davantage anormal. Les productions osseuses seront toutes ou presque arrivées au contact. L'apport osseux aura comblé petit à petit les espaces qu’elles circonscrivaient et qui apparaissaient comme de petites plages claires. Les contours vertébraux seront nets, arrondis et ondulés en forme de colonne torse, de vis de pressoir. Dans cette tige droite à renflements

TRACE parallèles, de minces bandes transparentes traduiront Îles disques intervertébraux.

B. —— Raüiographie de la spondylose rhizomlique.

Nous ne trouvons plus de productions osseuses élargissant les faces supérieures et inférieures de la vertèbre. Le cliché ne montrera donc aucune déformation des corps vertébraux. Ceci frappe à première vue et permet le diagnostic aussitôt et sans erreur possible. Les disques intervertébraux ne sont pas plus ‘transparents que les corps. Les vertèbres et les disques sont recouverts par une large bande à bords parallèles. Sur les bords latéraux de cette bande font saillie les parties les plus externes des vertèbres. Ces parties qui dépassent ont une transparence anormale qui s’accentue encore du fait de l’opacité verticale correspondant aux ligaments. Si la radiographie est prise en examen postérieur, nous remarquerons des ombres latérales délimitant une zone verticale mince et transparente qui répond au canal vertébral. Ces ombres, dues à l’ossification des ligaments jaunes sont difficiles à différencier des ombres des apophyses costales.

Enfin, si l'étude radiographique du rachis était, pour des causes diverses, impossible à faire, la clinique, conjointement aux rayons X, nous montrerait sur d’autres parties du corps touchées par le même processus, les lésions types. Les clichés des articulations possédant un bourrelet ou un ménisque (hanches, genoux, épaules), trahiraient la transparence anormale des os, indice de la décalcification, et l’opacité des ligaments, signe de leur ossification. |

Nous pouvons résumer les caractères distinctifs des deux affections dans ce tableau dû à Béclère (de Paris) :

Rhumatisme chronique vertébral Spondylose rhizomélique 1. Vertèbres en diabolo. 1. Vertèbres normales. 2. Disques plus transparents | 2. Disques et vertèbres égaleque les corps. ment transparentes.

3. Pas de bande ‘opaque verti- | 3. Bande opaque verticale à cale. bords parallèles.

PRÉ Va eus C. — Radiographie de la spondylite typhique.

Son image radiographique ne semble pas très différente de celle que nous observons dans les maux de Pott. Elle se caractérise par la disparition d’un ou de quelques espaces intervertébraux. Les faces supérieures et inférieures des vertèbres s’usent à un point tel parfois que l’on peut observer de véritables luxations latérales.

D. — Radiographie du mal de Pott.

Il ne faut pas vouloir faire donner à la radiographie plus qu'elle ne peut. Les services rendus par elle sont assez nombreux pour que, à son acquit, on n'ait pas besoin d’ajouter sans raison. D’aucuns ont prétendu que les rayons X montraient les lésions osseuses initiales du mal de Pott. Nous l’admettons, peut-être, mais dans des cas fort rares. Il faut un œil bien exercé pour voir la petite tache claire, signe de la décalcification de la masse centrale de la vertèbre.

Mais plus tard, par suite de la destruction progressive le ou les foyers tuberculeux apparaissent de façon plus nette. Le cliché dit les modifications du squelette. Un ou plusieurs des disques intervertébraux perdent de leur hauteur, le corps vertébral s'affaisse et le rachis s’infléchit. La radiographie nous permet aussi de voir, surtout dans les maux de Pott dorsaux une ombre périvertébrale en forme de poire, signature radiologique de l’abcès pottique. La radiographie dans la tuberculose vertébrale doit être faite de façon régulière. Elle renseignera.et sur le pronostic et sur le traitement. Elle montrera soit l’envahissement progressif des vertèbres voisines, soit la tendance régressive du processus. Le praticien, renseigné sur le moment où l’ankylose est chose faite permettra le mouvement, nuisible jusque-là.