ÉTUDE CLINIQUE DU RHUMATISME CHRONIQUE VERTÉBRAL

À. — Rhumatisme chronique vertébral complet.

Dans la spondylose vertébrale complète d’origine rhumatismale, le processus ankylosant parfois avec des accalmies de longue durée mais le plus souvent de façon insidieuse, se fait de la périphérie vers le rachis: Le rhumatisme chronique débute par les petites articulations, mains et pieds, mais ne suit pas jusqu’au rachis une marche toujours progressivement ascendante. [1 brûle parfois quelques relais et l’ankylose vertébrale ne suppose nullement l’ankylose préalable des grandes articulations des épaules, hanches et genoux. Parfois même rien n’est touché sauf le rachis qui lui, est immobilisé dans toute son étendue. Quel sera donc l'aspect du rhumatisant chronique vertébral complet ? Une colonne vertébrale rigide surmontée d’une tête dont les mouvements de flexion et d'extension sont impossibles, dont ceux de rotation paraissent à peine perceptibles, l’effacement des courbures normales indiqueront à coup sûr une ankylose totale, mais la même ankylose, tout aussi totale, fera progressivement pencher la tête

RARE d’un autre malade jusqu’à ce que son menton touche sa poitrine.

Dans ce dernier cas cependant le rachis présente une cyphose plus ou moins prononcée.

La douleur accompagne le rhumatisme vertébral complet, mais elle accompagne tant d’autres affections du tronc que l’on ne peut en faire un élément de diagnostic. Tantôt faibles, tantôt intolérables, fixes ou irradiées, elles ne sont guère utiles que pour aiouiller vers le praticien des malades qui attendraient sans cela que l’ankylose soit complète et quasiment irréductible.

Maintenant qu’au point de vue clinique nous avons vu comment se présente le rhumatisme vertébral complet, entrons plus avant dans notre sujet et examinons les ankyloses partielles.

B. —— Rhumatisme chronique lombaire.

Le Professeur Léri eut le mérite d’individualiser, sous le nom de lombarthrie, cette localisation lombaire, la plus fréquente des localisations. Si la lombarthrie ne peut à elle seule constituer une entité morbide, elle mérite cepndant qu’on lui accorde une attention toute particulière.

Les lombarthriques ont l’aspect cintré et font penser aussitôt aux sujets atteints de troubles fonctionnels dénommés : camptorachis, plicatures, camptocormis, cintrages, autant de dénominations ayant pour but d'indiquer l’atittude d’incurvation du rachis sans impliquer sa pathogénie.

Presque toujours donc nos malades ne peuvent se tenir que penchés en avant. L’angle formé par le tronc et les cuisses est de 150 degrés en moyenne.

Examinons notre malade debout dans l’attitude qu’il prend pour ne souffrir que d’un minimum de douleurs. La lordose Ilombaire physiologique n'existe pas, ou bien est remplacée par une déformation cyphotique de la colonne vertébrale. Les apophyses épineuses de la région font saillie. Demandons au lombarthrique de se pencher en avant. Nous verrons s’accentuer encore leur saillie. La zone lombaire décrit un arc de cercle très accusé, à petit rayon, tandis que la zone dorsale décrit un arc vaste à rayon

plus grand. Le point de rencontre de ces deux arcs se trouve au fond d’une dépression.

La saillie lombaire peut être parfois angulaire, donc simuler un mal de Pott. Au temps où la pathologie vertébrale se résumait dans la tuberculose, il était dit qu’une lésion rachidienne s’accompagnait toujours d’immobilisation de la colonne vertébrale par contracture des muscles périvertébraux. L'étude du lombarthrique ruine cette idée longtemps soutenue comme un dogme. I ne nous présente en effet que peu ou prou de contracture. Notre malade est assurément gêné dans ses mouvements mais on ne peut chez lui, parler de rachis en bois. Etendu sur un lit il s’allongera complètement. Dans la position debout, si nous lui demandons de se pencher latéralement, il le fera sinon avec facilité du moins sans trop de peine. Tout au plus observerons-nous quelque immobilité de la colonne lombaire par rapport à la dorsale qui, elle, se meut normalement. Que l’on se souvienne alors que, dans le mal de Pott, la mobilité latérale du rachis atteint est absolument abolie.

On a cru tout d’abord que le rhumatisme lombaire chronique évoluait de façon sûre, que nulle thérapeutique n’était capable de le faire régresser. Il n’en est rien. L’affection procède par poussées, chacune de ces poussées pouvant durer de quelques semaines à quelques mois, poussées aiguës séparées par des périodes de rémission et de retour presque complet à l'intégrité fonctionnelle. Le lombarthrique guérit parfois, souvent même et les exemples ne manquent pas qui pourraient venir à l'appui de nos dires.

Les malades se plaignent donc de douleurs lombo-sacrées vives, continues, paroxystiques parfois. Ces douleurs s’irradient vers les fesses et vers les cuisses. Le radiographe recevra souvent les lombarthriques sous l'étiquette de lumbago ou de sciatique.

Lumbago est un terme vague traduisant la douleur dans la région lombaire. Tour à tour furent incriminées la lésion osseuse . elle-même de quelque nature qu’elle fut, la souffrance des muscles environnants, les racines nerveuses. Il sera du devoir du praticien, devant ces malades plicaturés dont l'attitude dit la,

he douleur sacro-lombaire, de penser à la lombarthrie, d’en chercher les signes cliniques et, dans le doute; et comme nous le verrons plus loin, d'appeler la radiographie à l'aide qui, sur le vivant, montrera l’image anatomique révélatrice des lésions.

Bien des malades, avons-nous dit, seront envoyés sous l’étiquette de sciatique. Dans cette affection il n’y a pas toujours que le plexus sacré qui soit intéressé et, si, dans le cas de sciatique pure, les points douloureux de Valeix sont bien nets, on trouvera bien d’autres fois des points douloureux fixes autres que ceux classiques.

Est-ce une raison pour nier que l’on ait affaire alors à une sciatique ? Nous ne le pensons pas et nous chercherons tout à l'heure dans l'anatomie des motifs qui viennent à notre aide.

Les indices qui nous paraissent ressortir nettement d’une lésion vertébrale ont iété bien étudiés par Léri qui a fait de la question un magistral exposé.

Ce sont :

1° La douleur à la pression et à la percussion des trois dernières lombaires et du sacrum.

2° La douleur dans les territoires innervés par le crural, fréquentes à la partie antéro-interne de la cuisse, à la face antérieure du genou, à la partie interne de la jambe; la douleur tenace ‘au-dessous de l’arcade crurale.

3° La brouille des réactions électriques dans tous les muscles innervés par le crural.

Il est facile de comprendre « anatomiquement » pourquoi toute lésion osseuse intéressant la zone qui va de la 3° lombaire au 3° trou sacré aura sa répercussion dans le domaine du sciatique et du crural.

Le nerf sciatique est constitué par la branche terminale du plexus sacré qui lui-même naît de la fusion des cinq branches suivantes :

a) Branche antérieure de la 5° paire lombaire grossie de l’appoint de la 4° lombaire,

b) Branche antérieure de la 1"° sacrée.

c) Branche antérieure de la 2° sacrée.

de MES

d) Branche antérieure de la 3° sacrée.

e) Branche antérieure de la 4° sacrée.

Quant au crural, il naît du plexus lombaire, de la 3° et 4° paire lombaire.

Ces faits nous montrent que la sciatique, même si nous l’appelons pseudo-sciatique, doit orienter le praticien vers l’ankylose lombaire rhumatismale ne serait-ce que pour l’éliminer par la suite.

Un examen approfondi de beaucoup de sciatiques a permis d'affirmer que si, dans bien des cas la sciatique est une lésion primitivement névritique, dans un nombre de cas tout au moins aussi grand, elle résulte d’une compression des racines au niveau de leur traversée rachidienne, Cet étouffement des racines se ferait peu à peu par l’inflammation rhumatismale.

Poussant plus à fond l’étude du syndrome sciatique, nous étudierons une de ses conséquences : la scoliose, qui nous permettra dans les cas douteux, avant le diagnostic radiographique le seul complet, de nous laisser conduire vers la sciatique vraie ou vers le rhumatisme vertébral lombaire chronique. La théorie ostéoarticulaire par déformations vertébralés rhumatismales prendra bien des fois le pas sur la théorie neuro-musculaire.

La scoliose la plus fréquente fait incliner le tronc du côté opposé au membre douloureux. Brissaut et Higier ont décrit ensuite la scoliose homologue, rare. Plus tard on a observé une scoliose autre encore. C’est la scoliose alternante qui, de croisée devient homologue et vice-versa.

C'est surtout dans les cas de sciatique avec scoliose homologue et alternante qu’il faut systématiquement chercher la lésion rhumatismale lombaire.

Les observations réunies par Léri sur les scolioses alternantes dans lesquelles le rachis est pour ainsi dire à ressort, prouvent l'origine rhumatismale.

Le malade en position homologue peut obtenir presque à volonté la scoliose croisée. Un déclanchement brusque dans la région lombaire, déclanchement perceptible à la vue et au toucher, marque le moment précis du changement de position. La radio-

PAPA graphie sur le vivant, l’autopsie sur le cadavre donnent la clei de ce fait. | |

Une vertèbre lésée par le rhumatisme est plus haute d’un côté que de l’autre. Elle pénètre comme un coin entre ses voisines sus et sous-jacentes et, par suite de la laxité des ligaments de l’articulation, joue dans son encoche en direction transversale. Suivant que la vertèbre en « tiroir » pénètre ou recule, le rachis penchera vers le côté haut ou bas de la dite vertèbre.

Des considérations qui précèdent il résulte que le rhumatisme chronique lombaire est un rhumatisme bien localisé, sans atteinte concomittante des membres, qu’il est bien plus fréquent qu'on ne le pense et que, suivant le groupement des phénomènes objectifs et subjectifs on trouvra des formes cliniques qui simuleront le mal de Pott, la sciatique, le lumbago, la cramptocormie. La radiographie sera, comme nous le verrons par la suite, la pierre de touche qui permettra le diagnostic, qui guidera et le pronostic et le traitement.