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1898, il contracte la syphilis: chancre, roséole, plaques muqueuses buccales et scrotales, les accidents se succèdent sans affecter d'ailleurs la moindre gravité, Enfin, depuis deux ans environ, il souffre de l'estomac, à la suite d'excès de boisson : on l'a soigné à la consultation de l'Hôtel-Dieu pour une gastrite éthylique.

La syphilis est déjà bien ancienne pour qu'il y aitlieu de songer au pseudo-rhumatisme syphilitique, et il faut chercher ailleurs la cause de cette affection rhumatoïde

L'abondance de liquide épanché incite à pratiquer une ponction exploratrice. Le 1°** novembre, après désinfection de la peau, on enfonce dans le cul-de-sac sous-quadricipital une longue aiguille préalablement stérilisée, comme la seringue, à l’autoclave à 115°,et on aspire 20 centimètres cubés d'un liquide séro-fibrineux, trouble et visqueux, que l'on inocule immédiate ment au lit du malade, dans le péritoine d'un cobaye de 360 grammes. L’aiguille élant demeurée en place, on aspire de nouveau 20 centimètres cubes, destinés aux ensemencements et au cytodiagnostic,

Le cobaye succombe quelques heures après, par intoxication, et l'autopsie montre dans le péritoine le liquide intact, non résorbé,

Les ensemencements en bouillon et sur gélose demeurent stériles, de même que la culture sur sang gélosé, ce qui permet d'éliminer le gonocoque.

L'examen cytoscopique devait être du plus grand intérêt,

Cylodiagnostic. — Le liquide, très fibrineux, brassé avec des perles de terre, suivant la technique de MM. Widal et Ravaut, est ensuite soumis à la centrifugation, et le dépôt obtenu est étalé sur trois lames que l'on colore, l'une à la thionine, l'autre au triacide d'Ehrlich, la troisième au bleu de méthylène..

L'examen microscopique de ces préparations nous montre alors des éléments cellulaires abondants et constitués par des lymphocytes. On trouve en plus quelques globules rouges et quelques rares éléments se colorant mal, mais qui ne sont certainement pas des polynucléaires.

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L'hypothèse de pseudo-rhumatisme tuberculeux, un moment agitée, prenait corps à la suite de cette constatation, mais il fallait l’étayer sur des preuves expérimentales Aussi, deux Jours après, le 3 novembre, on pratique une nouvelle ponction du genou, et l'on retire 60 centimètres cubes de liquide. On ne vide pas complètement l'hydarthrose.

Inoculations. — Un cobaye de 570 grammes reçoit dans le péritoine 20 centimètres de liquide, à sa sortie du genou, au lit du malade. L'animal meurt d'intoxication la nuit suivante.

En prévision de cette éventualité, un cobaye de 470 grammes avait reçu en même temps, dans le péritoine, une dose moitié moindre, 10 centimètres cubes. Il survit et est mis en observation.

Enfin, les 30 centimètres cubes restants sont inoculés, en deux piqûres, sous la peau d'un cobaye de 490 grammes, qui supporte également bien l'injection Les jours suivants, au niveau des tuméfactions provoquées par le liquide fibrineux, apparaissent deux escarres qui finissent par s’éliminer, et nous nous gardons bien de prendre ces lésions pour des chancres tuberculeux, sachant, par expérience, que la fibrine inoculée a cette action nécrosante sur les téguments et que la cicatrisation ultérieure de la lésion accidentelle met hors de cause tout processus tuber culeux.

Au bout de plusieurs mois d'attente, nous nous décidons à sacrifier nos animaux. Le cobaye à l'injection intra-péritonéale est mis à mort le 10 février, c'est-à-dire plus de trois mois après linoculation. L'autopsie révèle deux granulations tuberculeuses, de couleur silex, le long du bord postérieur du lobe inférieur du poumon gauche. é ;

Le cobaye à l'injection sous-cutanée n'est sacrifié que plus tard, le 27 mars, c'est-à-dire quatre mois et vingt-quatre Jours après le début de l'expérience. L'autopsie montre un tubercule dans le lobe supérieur du poumon droit, une autre granulation dans le lobe inférieur du poumon gauche, et deux petits tubercules dans la rate. |

Ainsi, les deux animaux qui avaient reçu le liquide articulaire

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et n'avaient pas succombé immédiatement du fait de la toxicité de ce liquide, ont présenté dans la suite des lésions de tuberculose expérimentale. Les résultats des recherches que nous poursuivons, avec M. Bezançon, sur l’action des divers échantillons de bacille tuberculeux chez les animaux de laboratoire, nous permettent de conclure que, dans cette circonstance, le bacille inoculé devait être d’une virulence extrêmement atténuée.

Le diagnostic était désormais établi, mais le malade était depuis longtemps guéri : moins d’un mois après la ponction, le liquide de l'hydarthrose s'était résorbé, et l'on ne trouvait plus qu'un certain degré d'épaississement de la synoviale du genou. Partien convalescence à l'asile de Vincennes, à la fin de novembre, le malade est revenu nous voir vers le milieu de décembre, ct la guérison se maintenait. Il nous a formellement promis d'accourir, si le moindre trouble survenait dans sa santé. Il est vraisemblable qu'il se porte bien aujourd'hui, puisqu'il n’est pas revenu nous consulter à l'Hôtel-Dieu.

PATHOGÉNIE. — ÉTIOLOGIE

Les conditions favorables au développement du rhumatisme tuberculeux sont celles de la tuberculose en général, mais : « qu’une inoculation bacillaire se fasse chez un sujet résistant, que cette inoculation soit elle-même en quantité minime, que sa virulence soit atténuée, ce sont autant de conditions favorables pour que les lésions se développent lentement, sourdement et se caractérisent surtout par des productions inflammatoires, à tendance fibreuse, cicatricielle. Si l’action du bacille de Koch est alors arrêtée par les phénomènes réactionnels de défense, avant l'élaboration des produits caséeux et la diffusion des toxines dans l’organisme, 1l est à prévoir que les lésions resteront localisées, et qu'elles n'auront sur l’état général qu'un retentissement minime ou nul! ».

Il ya lieu alors de se demander, en présence du rhumatisme articulaire aigu, avant-coureur de la tuberculose, si ee rhumatisme est dû, ou à une localisation arliculaire, ou à une aclion toxique du bacille de Koch,

i MM, A Poncet et M, Mailland: /?humalisme luberculeux.

RS Lee

Certes, la présence des bacilles à élé révélée plusieurs fois dans les articulations atlaquées, soit directement (obs. I,M. Laveran), soit par l'évolution même des arthropathies qui aboutissent, à un moment plus ou moins éloigné de leur début, à l'ankylose fibreuse ou à une tumeur blanche (obs. XI, M. Poncel); elle est confirmée aussi (obs. XNTEL MM. Dieulafoy et Griffon) par des inoculations du produit recueilli dans l'intérieur des articulations où le pseudo-rhumatisme s'est fixé.

Rapporter à une localisation du bacillle de Koch, des lésions articulaires capables de guérir eût semblé, jadis, en désaccord, avec les notions admises sur les manifestations de cet agent pathogène, manifestations considérées comme incurables. La curabilité est pourtant réelle pour ‘une autre tuherculose des séreuses, la pleuro-tuberculose de M. Landouzy : 1l en est encore de même dans les lésions ganglionnaires, cutanées, dans certaines péritonites bacillaires.

L'expérimentation elle-même semble donner raison à cette action directe du bacille. Les expériences de MM. J. Courmont et Dor! sont à cet égard démonstralives : des inoculations de culture de bacilles de Koch. entretenue depuis plusieurs années et atténuée, faites à des lapins, produisirent chez ces animaux des lésions articulaires semblables à celles des tumeurs blanches et, dans quelques articulations, on eut l’analogue du rhumatisme articulaire aigu chez l’homme.

Pour M.le professeur Poncet, cette présence des

MM. Courmont et Dor, Société de biologie, 1901 et 1900.

= — bacilles dans les exsudats importe peu, au point de vue du mode de production des lésions : ces dernières sont dües aux toxines.

La toxine à elle seule, en effet, est capable de produire des complications articulaires : ne voyons-nous pas dans la diphtérie, infection dans laquelle le bacille de Lôüffler reste localisé au pharynx, des complications articulaires? A supposer même que l’on cherche à expliquer le rhumatisme tuberculeux primitif par la présence non diagnosticable, dans l'organisme d'un foyer latent, ganglionnaire ou autre de tuberculose, cette hypothèse n'enlève rien au rôle de la toxine tuberculeuse.

Les séreuses sont particulièrement aptes à réagir contre la toxine tuberculeuse : cela nous explique la fréquence du rhumatisme articulaire aigu primitif d'origine bacillaire.

Pour que la toxine agisse, il faut qu'elle rencontre de la part du terrain des conditions favorables.

C'est surtout de vingt à trente ans, époque des faligues les plus nombreuses, chez l’homme comme chez la femme, que l’on observe le plus souvent le rhumatisme tuberculeux primitif, mais 1l existe aussi dans l'enfance! et la vieillesse.

Au point de vue étiologique, l'hérédité tuberculeuse des ascendants ne se rencontre pas toujours. Dans nos observations, une seule fois nous trouvons une mère morte de tuberculose. Particularité qui mérite d’atti-

Andrieu, Thèse de Eyon, 1903. Le rhumalisme luberculeux chez les enfants.

NS rer l'attention, deux fois nous avons noté le rhuma-

tisme articulaire aigu dans les antécédents hérédilaäires

(obs. VIII, XIII).

Les antécédents personnels ou collatéraux sont au contraire presque toujours chargés, soit que, personnellement, il s'agisse d’alcoolisme, d'hystérie (obs.V), d’un état marqué de faiblesse, même de légères manifestalions paratuberculeuses, soit surtout que l’on rencontre chez les frères ou sœurs, chez le mari ou la femme, chez les enfants, des affections nettement tuberculeuses. Ce sont, en effet, les cas les plus nombreux.

Tous ces renseignements seront donc d’une importance considérable au point de vue du diagnostic précoce.