DIAGNOSTIC

En présence d'un rhumatisme qui n'a pas l'aspect clinique de la maladie de Bouillaud, en l'absence de toute maladie infectieuse pouvant expliquer ce rhumatisme, il faut penser au rhumatisme articulaire aigu tuberculeux primitif.

A l’aide des symptômes seuls, 1lest bien difficile de diagnostiquer cette polyarthrite tuberculeuse primitive et ce n’est bien souvent que rétrospectivement que leur diagnostic peut être élabhi. Dans la grande majorité de nos observations, pour ne pas dire dans toutes, les malades furent d’abord traités pour du rhumatisme arliculaire aigu franc. L'inefficacité du traitement peut donner l'éveil au médecin, mais elle ne le met pas fatalement sur la piste du rhumatisme tuberculeux qui se confond, en cela aussi, avec les autres rhumatismes infectieux.

La recherche des antécédents, sur l'importance desquels nous avons insisté en parlant de l’étiologie pourra souvent permettre un diagnostic. La connaissance des antécédents héréditaires, quelquefois, mais surtout des antécédents personnels sera d’un grand secours : chez ces rhumatisants spéciaux, les affections anciennement dénommées scrofuleuses, les tares tubercu-

leuses des frères, des sœurs, des enfants, du mari ou de la femme sont à rechercher avec soin, avec d'autant plus de soin qu'un traitement précoce approprié pourra peut-être amener une guérison complète.

En l'absence de tout signe précis permettant de déceler au début cette affection tuberculeuse, vis-à-vis d'un malade sur le diagnostic duquel on hésite, c'est aux procédés du laboratoire qu'il faut alors avoir recours, mais eux non plus n'ont pas une valeur absolue.

Les premiers procédés sont directs, s'adressent au liquide articulaire retiré par ponction ; les seconds indirects, comprennent la séro-réaction et les injecüions de tuberculine.

I. La recherche directe du bacille de Koch dansle liquide articulaire est un moyen insuffisant, mème après centrifugation. Celle recherche est souvent négative, témoignant ainsi de la présence d'un nombre très restreint de bacilles ou plutôt, de leur absence. ce qui serait une preuve de plus en faveur de l’origine toxinique de ces arthropathies.

Nousen dirons autant des cultures du liquide articulaire, cultures rendues faciles par la découverte, par M. Bezançon et Griffon, d'un milieu de culture très favorable au développement du bacille de Koch, la gélose au sang glycérinée, permettant de déceler la présence du bacille, même dans des cas où sa virulence est trop faible pour produire la mort du cobaye.

L'inoculation du liquide articulaire aux animaux

ce 6 == présente des difficultés de réalisation : le liquide 1ntraarticulaire n’est pas en extrême abondance et même il manque souvent. De plus, l'expérimentateur est obligé d'attendre des semaines el, parfois des mois, le résultat de ses inoculations. En outre, la preuve expérimentale fournie par cette méthode « possède une valeur absolue quand le résultat est positif, mais les résullats négatifs doivent être interprétés ». Cette méthode «x donné, dans les cas quinous occupent, des résultats positifs (obs. XI, XVIIT), fixant le diagnos- (ic.

Les recherches de MM. Widai etRavaut ont montré que l'étude des cellules éparses dans l’exsudat des pleurésies fournit des indications de première imporlance et peut conduire à une cylodiagnostic. La cytoscopie du liquide articulaire a permis à MM. Dieulafoy et Griffon d'établir un diagnostic de rhumatisme

articulaire aigu tuberculeux primitif (obs. XVIIT).

IT. Parmi les procédés d'investigation indirecte, eitons en premier lieu :

Le séro-diagnostic. C'est M. P. Courmont qui montra le pouvoir agglutinatif des sérosités pathologiques. Le 24 novembre 1900, à la Société de biologie, il concluait ainsi : « Le diagnostic de la nature des épanchements des séreuses par la séro -agglutination du bacille de Koch par ces sérosités elles-mêmes, constitue le procédé le plus rapide de diagnostic expérimental. Une séro-réaction positive est un signe de très grande valeur en faveur de la tuberculose. Une séro-réaction négalive ne constitue qu'une présomption en sens in-

Te verse, puisque certains épanchements (ubereuleux ne donnent pasl’agglutination. » Ce sont dureste lestuberculoses les moins graves où les moins avancées, celles qui par conséquent cadrent bien avec le rhumatisme tuberculeux primitif, qui donnent les agglutinations les plus accusées. Résultat positif, par cette méthode, dans l'observation XI.

La seconde méthode indireete pouvant apporter un argument sérieux en faveur de la nature tuberculeuse d'un rhumatisme que rien ne nous explique, méthode délicate et qu'il faut manier avec précaution, consiste dans les injections de tuberculine.

La tuberculine brute est nn extrait glycériné de eultures pures du bacille de Koch. Présentée par Koch en 1890, comme ayant non seulement une valeur diagnostique, mais encore des propriétés curatives et vaccinantes, des travaux lyonnais’ ont montré que ce liquide prédisposait au contraire à la tuberculose et luait rapidement le tuberculeux : chez l'homme sain, indemne de toule tuberculose, une dose de 1 centigramme suffit déjà à provoquer une réaction thermique.

Si l’on veut employer la tuberculine pour dépister le rhumatisme tuberculeux, il faut donc être très prudent et n'injecter que des fractions de milligramme. Les accidents provoqués, fièvre persistante chez un tuberculeux jusque-là apyrétique, symptômes d’empoisonnement, sont évités si l’on n’emploie la tuberculine qu'à dose infinitésimale et si l'on a soin de se

1 j. Arloing, Rodet et J. Courmont Étude expérimentale

sur les propriétés altribuées à la luberculine de Koch (in Annales de l'Université de Lyon, 1892).

— S — servir de tuberculine fraîche, aseptique. La dose employée par M. Labbé (obs. XVIT) a été de 1 dixième de milligramme et suivie de réaction”.

Tels sont les moyens que nous offre le laboratoire : les uns sont infidèles, les autres trop longs, un autre dangereux. Le plus rapide, le plus pratique est la séroréaction qui, elle-même, n'a pas toujours une valeur absolue.

En résumé, en face d’un rhumatisme que rien ne semble expliquer, il faut, comme le dit M. le professeur Poncet, songer à la tuberculose Les symptômes ne nous éclaireront pas souvent, les antécédents parfois vous mettront sur la voie. la séro-réaction confir-

mera le diagnostic.

! La cryoscopie des urines pourrait peut-être, elle aussi, être employée : mais cette étude, à notre connaissance, n’a encore élé faite que dans les diverses formes cliniques de la tuberculose pulmonaire (Ribaut, th. de Lyon, 1903).