TIO

— EF, Ramond, Nathan et Gorostidi : dyspepsie douloureuse ; intervention pour ulcère du duodénum : on ne trouve rien. Mal de Pott dorsal.

— V. Witting : « les interprétations données par les cliniciens de grande expérience furent diverses et varièrent de l’ulcère gastrique à la névralgie cœliaque ». Mal de Pott dorsal.

— Lance à vu trois pottiques opérés pour appendicite aiguë.

— Capelle signale que deux pottiques ont subi une néphrectomie par suite d'erreur de diagnostic.

— Zahradnicek explique par des lésions pottiques non seulement des viscéralgies, mais aussi des troubles fonctionnels (diarrhée, vomissements) (1).

Toutes ces observations, par certains points, sont extrêmement comparables aux nôtres : il s'agit toujours de malades que l’on croit atteints de lésions viscérales dont la réalité ne peut être établie. Les lésions rachidiennes constatées conditionnent la symptomatologie.

Pathogénie de ces faits

Quelle pathogénie les différents auteurs ont-ils invoquée pour expliquer les faits que nous venons de citer ? L’atteinte des fibres sympathiques ne fait de doute pour aucun d'eux.

(1) Ces observations signalent l'existence de troubles fonctionnels viscéraux, au cours de maux de Pott. Leur fréquence, dans d’autres affections du rachis, nous permettrait, sans doute, d'objectiver un véritable syndrome fonctionnel viscéro-vertébral. Notre sujet, nous limitant à l'étude des viscérailgies, nous oblige à signaler simplement une observation de constipation guérie par une opération d’Albee pratiquée chez un pottique, qu'ont publiée nos Maîtres, Messieurs Costantini et Aubry, dans le journal de Médecine et de chirurgie de l'Afrique du Nord.

La localisation de la lésion peut varier : située par F. Ramond et V. Witting au niveau de la racine rachidienne, elle se trouve pour André-Thomas aux rameaux communicants et à l’origine du splanchnique.

Ainsi donc, si au point de vue clinique, l’analogie entre ces observations et les nôtres est extrême, la pathogénie qui explique les troubles observés est celle même à laquelle nous avaient conduit, pour le rhumatisme vettébral chronique, les données théoriques que nous avons exposées.

=NI8r =

Au terme de cette étude pathogénique, nous nous croyons autorisé à dire que le rhumatisme vertébrul chronique cause des viscéralgies par lésions des voies sympathiques. Nous nous basons pour cela

1° Sur des constatations cliniques (troubles sympathiques et douleurs viscérales).

2° Sur ce que cette interprétation n'entre pas en contradiction avec nos connaissances sur la douleur viscéra le.

3° Sur l’analogie avec des faits cliniques observés au cours d’autres affections, le mal de Pott notamment.

Mais, nous ne voudrions pas clore cet essai de pathogénie, sans répondre à quatre objections qui nous ont ét faites où que nous nous sommes posées

Première objection

Les douleurs ressenties par les malades seraient de simples névralgies pariétales simulant une affection profonde : tous les troubles relèveraient d’une pathogénie identique à celle qu’a décrite Sicard pour la sciatique funiculaire.

Il est certaines observations qui doivent être interprétées ainsi : celles où l’on parle de névralgie intercostate (Teissier, Urechia et Mihalescu) et aussi celles où fut discuté le diagnostic de colique néphrétique (Sydenham, Oudard, Hesnard et Coureau, Lacroix, Bernard, Tilier). Dans ces cas, en effet, la distinction nous paraît difficile, voire impossible entre la douleur d’origine uré-

téro-pyélique et la névralgie de la douzième paire dorsale et de la première paire lombaire.

Aussi, afin d'éviter le reproche de partialité, prérérons-nous croire, délibérément, à la réalité de l'origine cérébro-spinale de ces douleurs.

Ces faits n’en conservent pas moins un grand intérêt clinique et diagnostique. Il nous faut insister, même, sur leur relative fréquence. De plus, il en est d’autres Gunther et Sampson ont publié cinquante observations de douleurs précordiales d’origine radiculaire par ostéoarthrite vertébrale hypertrophique.

I] ne faut donc pas les méconnaître. Mais ils relèvent d’une pathogénie déjà bien connue et nous avons voulu attirer l’attention sur l'atteinte du sympathique au cours du rhumatisme vertébral chronique.

T1 nous semble que le terme de « pseudo-viscéralqie » pourrait être réservé aux cas où la douleur à, proprement, des caractères cérébro-spinaux ; lorsqu'elle simule, à s’y méprendre, une atteinte viscérale, elle mérite vraiment la dénomination de « viscéralgie ». Sans doute cc terme peut-il prêter à confusion, mais uniquement parce que les cliniciens ont l’habitude de confondre le siège ce la lésion avec le siège d’origine de la douleur.

Deuxième objection

La constatation radiographique des lésions de rhumatisme vertébral chronique, est banale, et cependant les viscéralgies rhumatismales sont rares.

Tout d’abord, rappelons que seul le rhumatisme vertébral chronique évolutif semble algogène. Or, Pexistence de becs de perroquet n'implique pas qu'il en soit ainsi.

D'ailleurs, cette objection avait été faite à Sicard, à propos de la sciatique rhumatismale « funiculaire ».

« Bien souvent, il y à troubles sans lésions ostéophytiques, ou encore des lésions ostéophytiques sans algies du tout.

11 ne semble pas toujours possible d'établir un rapport entre l'intensité des troubles nerveux et celle des déformations osseuses. Ces deux ordres de symptomes ne £oat pas proportionnels. En particulier, lorsque les signes d'atteinte nerveuse sont unilatéraux, ou à prédominance unilatérale, on ne retrouve pas constamment ce caractère prédominant sur les images radiographiques, voire même, les lésions sont localisées au côté opposé.

Parfois, les troubles nerveux sont transitoires et cependant les lésions osseuses ne se modifient pas. Ou encore, bien souvent, les lésions sont multiples alors que les symptômes funiculaires sont localisés à un tronc déterminé... »

Que faut-il conclure de tout celà ? Tout simplement que l’ostéophyte, la lésion radiologiquement visible, n’est pas la cause obligatoire, essentielle des troubles nerveux.

D'ailleurs, après laminectomie simple n’a-t-on pas observé la disparition des signes cliniques alors que les ostéophytes n'avaient pas été touchés? J. Forestier peut donc écrire « s’il y a absence fréquente de relation causale entre les déformations ostéophytiques et les syndromes algiques funiculaires, nous ne pensons pas que cette constatation soit de nature à diminuer l'importance du facteur vertébral dans l’origine d’un grand nombre d’algies, dans la sciatique en particulier. Mais c’est dans les lésions des parties molles... transparentes aux Rayons X qu'il faut chercher l’origine des syndromes douloureux irradiés ».

Nous ne saurions rien ajouter à cette argumentation.

— tt — Troisième objection

Les lésions du mal de Pott diffèrent trop de cel!.s du rhumatisme vertébral chronique pour qu’on puisse, en matière de pathogénie, tirer argument de la similitude des manifestations viscéralgiques dans ces deux affections.

Sans doute, ne nous est-il jamais venu à l'esprit de comparer la cellulite périrachidienne rhumatismale, aux grosses formations abcédées que l’on peut rencontrer au cours du mal de Pott.

Mais l’intimité des rapports entre les formations sympathiques et la colonne rachidienne permet de comprendre qu’une minime lésion rhumatismale puisse atteindre la voie sympathique aussi facilement qu’une lésion tuberculeuse étendue.

Quatrième objection

Enfin, on nous objectera que nous n'avons pas }: preuve histologique des lésions sympathiques.

C’est là, de beaucoup, l’objection la plus grave, la seule à laquelle il ne nous soit pas possible de faire de réponse péremptoire.

Le pronostic du rhumatisme vertébral chronique, bon quoad vitam, ne nous à pas encore permis de faire d’autopsies. Il est vrai qu'une intervention chirurgicale (ure ramisection par exemple) aurait pu montrer le bien-fondé de notre pathogénie.

Nous n’avons pas eu l’occasion de faire pratiquer une telle intervention. Æn toute rigueur scientifique, dons,

nous avons rien démontré. Nous en convenons, € ? bonne grâce d’ailleurs, sans manquer de faire remarquer, néanmoins, qu’il n'existe pour le mal de Pott, qu'une seule observation où les lésions sympatniques ont été trouvées. (André-Thomas, 1924). Or, auparavant, tous les auteurs admettaient la lésion sympathique pour expliquer les viscéralgies pottiques.