TABLEAU CLINIQUE DU RHUMATISME VERTEBRAL CHRONIQUE

VISCERALGIQUE

Conditions d'apparition. — Le plus souvent, il s’agit d’un homme ayant dépassé la quarantaine et qui est un rhumatisant avéré. Tantôt, on note simplement dans ses antécédents des douleurs du type sciatique ou du type lumbago, tantôt, il présente, en fait, des déformations ostéo-articulaires des extrêmités du type du rhumatisme, chronique. Dans les semaines ou dans les jours qui ont précédé la crise viscéralgique, fréquemment, on trouve la notion d’un refroidissement ou mieux encore d’une infection épisodique : grippe, infection cutanée..., etc.

Les signes fonctionnels sont réduits à la douleur. Celle-c1 constitue à elle seule, dans nombre de cas, tout le tableau clinique. Elle échappe à toute description, du fait même de la diversité avec laquelle les malades la décrivent, du fait surtout des variations qu’elle subit. La douleur est tantôt extrêmement vive, en éclair, parfois sourde et continue. Mais quelle que soit l’impression ressentie par le malade, celui-ci ne s’y trompe pas, et 1l localise toujours profondément cette douleur, dans un viscère. C’est là, sans doute, le seul caractère constant et c’est ce caractère de la douleur qui fait errer le diagnos- BIC.

La douleur n’a aucun horaire, aueun rythme. L’interrogatoire le plus minutieux n'arrive pas à mettre en évidence les facteurs qui, habituellement, réveillent la douleur d’origine viscérale (la digestion par exemple, pour . une désion du tractus digestif). Ses circonstances d’apparition paraissent au contraire fortuites. Mais on arrive, dans certains cas, à les rapporter à des attitudes déterminées du tronc, à une station debout prolongée, aux secousses imprimées par la toux, etc. Le siège et les 1rradiations de la douleur ne sont pas moins décevants par leurs variations.

Enfin, malgré l'intensité que revêtent parfois les phénomènes algiques, la pauvreté, voire l’absence de troubles fonctionnels, est à souligner. Nous pensons toutefois qu'il y a lieu de faire une place à part aux troubles sympathiques. Ils sont variables dans leurs manifestations, selon la qualité de la fibre sympathique lésée : motrice, raso-motrice, pilo-motrice, sécrétoire, ete. D'autre part, suivant la localisation vertébrale du rhumatisme, l’acteinte concomitante du sympathique réalise différents syndromes cliniques : syndrome de Barré, syndrome de Claude-Bernard, troubles cardiaques, troubles fonctionnels viscéraux divers, troubles endocriniens, etc. Ainsi donc, l’interrogatoire du malade achevé, les éléments du syndrome fonctionnel coordonnés, on est surpris de leur discordance relative et l’on a quelque diiriculté à classer le cas observé. Aussi est-ce toujours avec une extrême indécision que l’on aborde l’examen physique du malade.

Dans certains cas, tous les signes rachidiens classiques du rhumatisme vertébral chronique : raideur du rachis, gêne dans les mouvements, contracture des muscles des gouttières, etc…., peuvent être observés.

Mais en tous cas, l'exploration du système nerveux d’un rhumatisant vertébral doit être beaucoup plus complète et minutieuse qu’elle n’est faite habituellement. Si les troubles de la motricité sont souvent estompés, leur constatation n’en est pas moins fréquente : diminution de la force musculaire, voire paralysie ; atrophie musculaire plus où moins évidente ; abolïition d’un ou plusieurs réflexes ostéo-tendineux. Les troubles objectifs de la sensibilité qui peuvent être observés ont une signification plus précise. Et l’on accordera une très grande importance à la constatation de bandes à disposition radiculaire soit d'hypoesthésie, soit d’hyperesthésie, Enfin, 11 semble, lorsqu'il y a viscéralgie, que la lésion du sympathique doive pouvoir être mise en évidence. Les

troubles de conduction dans le sympathique sont à rechercher systématiquement, car ils ne s'imposent pas d'emblée et seule une investigation minutieuse peut les révéler.

L’exploration du sympathique peut être faite par différentes méthodes : épreuves au nitrite d’amyle, à la pilocarpine, à l’adrénaline. Mais il semble que la recherche du réflexe pilo-moteur doive suffire et que, comme dans toute exploration sympathique, ce soit d’elle qu’on doive attendre les meilleurs résultats. On peut prévoir que la recherche du réflexe pilo-moteur donnera des résultats différents suivant le siège de la lésion sympathique : une lésion des fibres préganglionnaires provoque": une aréflexie s'étendant à plusieurs territoires radiculaires sus et sous-jacents à la lésion ; une lésion des fibres post-ganglionnaires réalisera une aréflexie localisée à un seul territoire radiculaire.

Toutefois, puisque la colonne sympathique médullaire n'existe qu'entre D1 et L2, il est facile de prévoir que des lésions rachidiennes sus ou sous-jacentes ne troubleront aucunement le réflexe piio-moteur. Enfin, l’on peut penser que, tout comme dans le mal de Pott, l’on pourra parfois observer la discordance entre les troubles sympathiques et l’état de la sensibilité, soit qu’il y ait aréflexie pilo-motrice, malgré l’absence d’anesthésie, soit que les troubles sympathiques remontent au-dessus de la limite des troubles de la sensibilité.

Quoi qu’il en soit, même si les signes d'atteinte rachi1dienne sont au complet, on ne peut, par la seule cliniqu», en arriver au diagnostic de rhumatisme vertébral chronique. C’est à la radiographie qu'äppartiennent les siones pathognomoniques du rhumatisme vertébral chronique. Encore faut-il bien connaître ces signes. Et l’importance de leur constatation, qui est le seul signe positif de rhumatisme vertébral chronique, est telle que nous

croyons utile de développer en un chapitre spécial la vadiologie de cette affection.

Etude radiologique

Les classiques qui distinguent cliniquement différentes formes de rhumatisme vertébral chronique ne manquent pas d'attribuer, aussi, à chacune d'elles, un aspect radislogique spécial.

Pour le rhumatisme vertébral chronique ostéophytique, voici la description de Léri

« ….La prolifération osseuse a pour siège de prédilection le corps de la vertèbre et principalement le voisinage des disques intervertébraux. En s’accumulant à ce niveau, les ostéophytes élargissent peu à peu le corps de la vertèbre à ses deux extrémités. Sur la radiographie, la vertèbre apparaît évasée et prend l’aspect d’une poulie à gorge: « vertèbre en diabolo ». Puis, en même temps qu'ils augmentent, les bourgeons osseux tendent à doubler ce disque intervertébral pour se porter à la rencontre des couches d’ostéophytes développés sur les vertèbres sus et sous-jacentes. L'aspect radiographique des vertèbres atteintes est alors celui d’un talon de colonne ou mieux d’un bec de perroquet. Enfin l’anse peut être complète : 1l y à un pont osseux..., les ostéophytes peuvent aussi faire sur les clichés des taches assez sonbres, à contours réguliers, plaqués sur le corps ou en un point quelconque de la vertèbre.

Le processus ostéophytique s'accompagne souvent de décalcification ou d’ostéoporose de l'os ancien. Les vertèbres apparaissent plus claires que normalement. Elles peuvent être tassées, comme écrasées de haut en bas.

C’est autant cette ostéite raréfiante, jusqu'à un ce:tain point inséparable de tout rhumatisme chronique, que la néoformation, qui donne aux vertèbres leur aspect profondément cannelé et anormalement transparent.

Toutes les apophyses épineuses, transverses, articulaires, de même que les lames vertébrales sont épaissies et conme soufflées ».

La spondylose chronique à tendance ankylosante, de Forestier verrait ses lésions prédominer au niveau des ligaments : « les corps vertébraux eux-mêmes ne sont que peu ou pas atteints. On ne constate ni ramollissement avec taches claires, ni poussées ostéophytiques. Sur la ligne médiane on constate en avant l’opacité du ligament commun vertébral antérieur. En arrière, les ligaments inter et sus-épineux constituent une ligne continue, moniliforme fasciculée par places. Les ligaments jaunes se laissent eux aussi deviner par une ombre. C’est surtout au niveau des parties latérales que se rencontrent les modificatioss les plus caractéristiques. Dès le début, on note l’apparition de crochets plus ou moins complets, à disposition régulièrement curviligne, s’échappant des angles des vertèbres et arrivant à reproduire la disposition en bec de perroquet, caractéristique de la lombar-thrie, pour Léri. Ces crochets finissent par se souder entre eux et donnent ainsi l’aspect en colonne torse, grâce aux festons latéraux ainsi constitués. C’est toujours à la région lombaire qu’ils apparaissent d’abord et qu'ils restent le mieux différenciés.

Enfin, jeté par-dessus le tout, on constate parfois la présence d’un réticulum grisâtre irrégulier, en toile d’araignée, noyant plus ou moins complètement les images vertébrales, et à signification encore imprécise » (Mou-

riquand et Paul Michel).

Enfin, dans /4 spondylose rhizomélique de Pierre- Marie, la radiographie montre une raréfaction diffuse des corps vertébraux dont la transparence augmente. Concurremment à celle-ci, les divers ligaments s’ossifient et se transforment en cordons opaques, réunissant, comme par un pont, les diverses apophyses qui leur servent de point d'insertion. Cette même opacité se retrouve également au niveau des disques intervertébraux et des extrêmités articulaires qui se soudent et contribuent pour leur part à la production de l’ankylose définitive ».

Quant aux formes localisées du rhumatisme vertébral chronique, elles n’ont pas d'aspect radiologique individualisé et même la lombarthrie de Léri ne serait, en fin de compte, qu’une localisation lombaire du rhumatisme vertébral chronique banal à type ostéophytique.

Telles sont, résumées, les notions classiques descriptives des aspects radiographiques des principales affections ostéophytiques vertébrales chroniques.

A la lumière des notions de pathologie générale et des acquisitions récentes dont Leriche et Policard ont enrich1 la pathologie ostéoarticulaire, il semble que l’on puisse classer les faits et leur donner des explications telles que les différents aspects du rhumatisme vertébral chronique ne nous apparaissent plus, dans leur diversité, que comme des localisations multiples de processus réactionnels, comme la traduction de lésions se faisant suivant des règles bien déterminées. En un mot, il semble qu’il y ait des lois régissant la pathologie rhumatismale du rachis.

Tout d’abord, nous pouvons ramener les multiples aspects radiographiques du rhumatisme vertébral chronique à trois grands groupes de faits : (cette classification n’ayant d’autre valeur que celle d’un cadre).

mn —

1°) Dans le premier groupe se classent les cas où les déformations de la colonne vertébrale prédominer, alors que les ostéophytes sont secondaires tant au porat de vue de leur apparition que de leur importance. Ce sont les rhumatismes qui atteignent surtout la partie centrale des articulations des corps vertébraux. Nous les nommons rhumatismes centraux.

2°) Dans le deuxième groupe, se trouvent les cas où les néoformations osseuses sont au premier plan des manifestations, les déformations statiques de la colonne vertébrale n’existant pas. Là, le processus rhumatismal est surtout péri-rachidien, se localisant à la périphérie des articulations et aux parties molles qui les entourent.

3°) Dans le dernier groupe entrent les cas où les deux sortes de lésions précédemment décrites se mêlent pour donner la lombarthrie du type absolument classique, la maladie de Léri1.

Cette classification nous paraît reposer sur des données radiologiques que nous allons développer ci-dessous. Elle se retrouve d’ailleurs en clinique. Enfin du point de vue pathogénique elle permet d'expliquer tous les faits observés, ce qui renforce singulièrement sa valeur.