L.. ,44 ans, salle La Rochefoucauld, 6 février

Aortite chronique avec insuftisance et rétrécissement, angor.

Début par des crises d’angine de poitrine, venues à la suite d’une course forcée à bicyclette il y a 2 ans. — Depuis 2 mois, disparition des douleurs, remplacées par de l’oppression et une asystolie que l’on constate actuellement.

Musser, de Philadelphie, étudiant les rapports de l’angine de poitrine avec la dilatation du cœur, rapporte 6 cas dans lesquels il a observé que les douleurs disparaissaient par la production de signes manifestes de dilatation cardiaque.

Mais il y a des faits beaucoup plus frappants, et qui montrent encore mieux l'influence de la distension cardiaque: ce sont ceux dans lesquels existe une insuffisance mitrale, soit primitive, organique par endocardite, soit secondaire, insuffisance fonctionnelle, par dilatation. Suivant notre méthode, envisageons-les d’abord théoriquement : il est évident que

l’insuffisance auriculo-ventriculaire, permettant le reflux du sang dans le système de l’oreilletteet des veines pulmonaires, empêchera la pression intra-ventriculaire de devenir exagérée, s’opposera aux causes de distension cardiaque. Or, que voyons-nous dans la pratique? C’est que jamais, ou pour ainsi dire jamais, l’angine de poitrine, si fréquente dans l’insuffisance aortique, n’est signalée dans l’insuffisance mitrale (et cependant personne ne peut dire que cette lésion immunise contre l’aortite, contrôla coronarite), et que, dans les cas où ces lésions existaient, et produisaient l’angine de poitrine, l’insuffisance mitrale survenue dans la suite fait cesser l’angor. Cette question est trop importante '"pour que nous n’y insistions pas un peu longuement. Lauder Bruntox, dans son article du Practitioner, s’exprime ainsi : « J’ai attiré l’attention sur ce fait que la diminution de la distension diminue la douleur, et de ce fait nous déduisons naturellement que le cœur droit souffre moins que le gauche, parce que le droit, distendu, est plus facilement soulagé par la dilatation de l’orifice tricuspidien.La dilatation de l’orifice mitral est beaucoup moins facile, et aussi le ventricule gauche distendu peut bien moins facilement se soulager, d’où douleur plus grande, plus fréquente. Il a été remarqué, cependant, que, lorsque la régurgitation mitrale se produit, la douleur de l’angine de poitrine devient moins fréquente et moins forte, et peut disparaître dans les cas où elle existait auparavant. Chez les enfants, de même, où les parois cardiaques sont beaucoup moins résistantes que chez l’adulte, on trouve naturellement que l’angor est beaucoup moins fréquente, car le ventricule gauche, se déchargeant beaucoup plus facilement dans l’oreillette et les veines pulmonaires, agit comme le ventricule droit. Eichhorst mentionne deux cas d’enfants chez lesquels on trouve de l’angine de poitrine : chez l’un, âgé de 14 ans, il y avait insuffisance aortique et rétrécissement mitral.

et dans ce cas on comprend que la valvule mitrale resserrée tendait à s’opposer à une libre dilatation de l’orifice et au soulagement des ventricules par une régurgitation ; chez l’autre, âgé de 11 ans, l’anneau auriculo-ventriculaire était calcifié sur une grande étendue, de telle sorte que le résultat était le même ».

Head écrit ce qui suit : « Tous les malades atteints d’insulfisance aortique avec ou sans rétrécissement souffrent de douleur et d’hypçralgésie réflexe tant que le premier bruit de la pointe reste normal, mais la douleur cesse dès qu’il est remplacé par un souffle systolique. On pourrait croire que sa disparition tient à l’impossibilité où se trouve le malade de sentir la douleur ou de l’apprécier; mais j’ai réuni un certain nombre de cas d’insuffisance avec rétrécissement aortique où l’insuffisance mitrale était primitive et non due à la faiblesse du cœur; dans ces cas la douleur manquait. »

Et, en un autre endroit, il dit encore : « La dilatation ventriculaire, si elle dure, aboutit à l’insuffisance mitrale : dès lors la pression intra-venticulaire diminue et la douleur cesse. De même en est-il quand l’insuffisance mitrale rhumatismale accompagne l’aortique, c’est donc une soupape de sûreté. »

II conclut que la douleur disparaît quand il se développe secondairement une insuffisance mitrale par faiblesse cardiaque; elle manque dans les combinaisons primitives d’insuffisance aortique et d’insuffisance mitrale.

Nous-même en avons vu récemment un cas typique.

Observation XXV. — Insuffisance aortique avec dilatation cardiaque.— Insuffisance mitrale. — Jamais il n’y a d’angor.

{Personnelle .)

A la consultation de M. Merklen, à Laënnec, s’est présenté un

jeune homme de 23 ans, souffrant de dyspnée, de palpitations violentes, mais n’éprouvant jamais aucune douleur spontanée ou irradiée. Le cœur était très volumineux, la pointe battait dans le 6® espace en dehors de la ligne maraelonnaire. L’auscultation montrait en même temps qu’un double souffle aortique, un souffle systolique d’insuffisance mitrale. Toutes ces lésions s’étaient produites il y a deux ans au cours d’une violente attaque de rhumatisme.

Observation XXVI. — Cessation de l’angor par la production d’une insuffisance mitrale fonctionnelle.

(Heao.)

Ce cas est celui d’un jeune homme de 18 ans, atteint d’insuffisance avec rétrécissement aortique, et sujet à des crises douloureuses précordiales; les accidents cessaient quand, sous l’influence de l’affaiblissement du ventricule gauche, survenait une insuffisance mitrale passagère.

Observation XXYII. — Angor cessant avec la production d’une

insuffisance mitrale fonctionnelle, reparaissant quand disparaît cette insuffisance mitrale.

[(M. Merklen. — Consultation.)

J..., 34 ans, lapidaire.

21 octobre igo3. — Se plaint de douleurs précordiales occupant le côté gauche, la région sternale et parasternale droite.

La matité cardiaque est un peu augmentée—. Hypotension à

13-14. Léger choc en dôme avec galop constatable au palper et à l’auscultation. Souffle diastolique aortique. — Pas d’albumine. Le malade boit chaque jour 2 litres de vin, 4 tasses de café, fume continuellement.

11 a donc une aortite chronique, avec hypotension et asthénie cardiaque d’origine toxique, d’où la sténocardie, ce que confirme la suite.

4 nooembre. — Cœur — . Tension artérielle remontée à 18 (suppression des toxiques). La douleur persiste.

ij novembre. — A la suite de la diminution du régime trop chloruré, le malade se trouve très bien, TA = 14.

Le malade revient le 16 décembre, dyspnéique, mais sans douleurs; il n’y a pas de bruit de galop, on constate une insuffisance mitrale.

D’abord remis en état, il revient le 3 février 1904, repris depuis 8 jours de douleurs précordiales très intenses dans la journée, eu travaillant. Il a d’ailleurs de gros soucis. Le cœur est augmenté de

volume—; — . La tension est à 14.

Le souffle d’insuffisance mitrale a disparu. Le bruit de galop a reparu.

Rapportant l’histoire d’un malade antérieurement atteint d’insuffisance mitrale et d’insuffisance cardiaque et qui, à l’occasion d’un elîort,en montant un gros paquet do linge, présenta les phénomènes du cœur forcé, M. Merklen fait remarquer que chez lui les douleurs furent peu prononcées, et il dit : « L’insuffisance mitrale avait pu empêcher, dans une certaine mesure, l’excès de la tension intra-ventriculaire; d’ailleurs les douleurs de distension manquent ou sont légères quand le cœur se dilate progressivement ou quand déjà il a subi plusieurs crises de dilatation. »

Fraenkel, au congrès de Wiesbaden, fait remarquer simplement le fait de la rareté de l’angor dans les lésions mitrales, sa fréquence dans les lésions aortiques, ce qu’il attribue à l’élévation considérable de la pression intra-cardiaque dans ces derniers cas.

Citons surtout l’expérience journalière, l’observation souvent répétée de ces cas d’aortiques devenus des mitraux, consultons ce qu’on dit de l’insuffisance mitrale, à propos de laquelle personne ne signale la sténocardie, et demandonsnous une fois de plus si cotte lésion aurait eu le pouvoir d’empêcher ou de faire cesser l’ischémie du myocarde.

TSSSIER

Comment expliquer ces faits si ce n’est la distension qui cause l’angor.

La distension du cœur gauche est de beaucoup la plus fréquente. Cependant, on pourrait peut-être se demander si la distension du cœur droit ne donne pas lieu en certains cas à l’angine de poitrine; les lésions de l’artère pulmonaire sont rares, et c’est surtout le rétrécissement mitral très serré qui doit être incriminé. 31ais le ventricule droit est mince, ne résiste pas, et, comme le dit Lauder Bruxton, l’orifice triscupidien se dilate facilement, d’où cessation prochaine de l’angor.

Nous en avons recueilli une observation typique, la voici ;

Observatiox XXVIII. — Rétrécissement mitral très serré sans signes propres. — Insuffisance tricuspidienne. — Embolie pulmonaire terminale. — Début des accidents par une crise angineuse cessant avec la production de l’insuffisance tricuspilienne. (Pèrsonnelle.)

Marie D âgée de 41 ans, domestique, entre à Laënnec, salle Cl. Bernard, n° 2, le 9A août 1904, en état d’asyslolie. Elle a eu, vers 27 ou 28 ans, un érythème noueux. Elle se rappelle cependant que, déjà étant petite tille, elle pouvait dilficilement marcher ou courir. Il n’y a pas de grande gêne jusqu’au moment où elle vient à Paris, il y a 7 ans. Elle s’aperçoit alors qu’elle s’essouffle vite en montant les escaliers, ou eu marchant rapidement.

En juin 1903, elle est prise un soir après le repas, brusquement, de violentes douleurs dans la région précordiale et tout le bras gauche avec très grande oppression, ces phénomènes durent, et la malade « croit mourir toute la nuit ». Le matin, cette douleur angoissante cesse, mais la malade reste très dyspnéique, ses jambes enflent, elle entre à Tenon où on lui administreun milligramme de digitaline ; elle s’améliore rapidement, et sort au bout de 3 semaines. Depuis lors, elle est reprise plusieurs fois d’accidentsasystoliquessans angor, a plusieurs hémoptysies, et c’est ainsi qu’elle entre à Laënnec, où l’on fait le diagnostic d’insuffisance tricuspidienne par dilatation, et [)eut-êlre d’insuflisance mitrale: le foie est gros et pulsatil, le pouls

tout petit, la pression artérielle est de 11. Bien qu’améliorée par le traitement, la malade reste avec son insuflisance tricuspidienne et meurt subitement le 22 septembre en marchant dans la salie. On porte le diagnostic de grosse embolie pulmonaire que l’autopsie confirme, mais en faisant voiraussi qu’il existe un rétrécissement mitral extrêmement serré, admettant à peine un petit crayon, et semblant d’origine congénitale, car la valvule n’est pas épaissie, ni rugueuse. Les cavités droites sont très dilatées et contiennent des caillots fibrineux, particulièrement l’auricule.

Nous ferons remarquer que la crise d’angor avait été typique, et qu’elle avait disparu, tandis que se produisait l’insuffisance tricuspidienne. 11 n’y avait pas de coronarite, ni de névrite : mais le cœur droit avait été très distendu ; l’excès de la pression pulmonaire s’était d’ailleurs traduit par les hémoptysies : il n’y avait pas d’hypertension générale, puisque la pression artérielle était de 10.