CHAPITRE Vlli

Causes et nature de la douleur

Jusqu’à présent, nous avons cherché à montrer le rôle de la dilatation cardiaque dans les accès angineux, dilatation due à une faiblesse au moins momentanée du cœur. Mais cette insuffisance cardiaque ne se traduit pas toujours par de l’angor,la dyspnée en est une manifestation des plus fréquentes, et si nous voyons bien qu’en efl'et c’est dans les mêmes circonstances que se produisent ces deux sortes de symptômes, angor ou dyspnée d’effort, de digestion, de décubitus^ d’émotion, nous nous demandons pourquoi il se fait que le cœur réagit différemment à la même cause, et quelles sont les raisons qui font apparaître Tangor dans certains cas.

L’explication en est que la production de Tangor nécessite l’association de l’insuffisance et de la névralgie du cœur, et c’est seulementquand cette deuxième condition sera réalisée que Tangor surviendra.

Nous savons que la coronarite est la grande cause de Tangor : or, il est de toute évidence que l’ischémie d’un muscle en fonctionnement est une cause de douleur, et à ce propos on peut une fois de plus rappeler la comparaison classique de PoTAiN avec la claudication intermittente; les troubles circulatoires sont toujours douloureux, et Ton connaît les douleurs terribles que cause la thrombose artérielle, en dehors même de toute contraction musculaire. Mais il n’est pas moins certain que la coronarite est une cause d’affaiblissement du

muscle cardiaque, d’insuffisance, et ainsi s’explique la fréquence delà coïncidence de celle lésion et de l’angine do poitrine.il y a là insuffisance et douleur, et nous saisissons sur le vif la différence qui existe entre les vraies et les fausses angines : l’angine vraie, avons-nous dit, est l’angine d’eflort, quelle que soit la nature do cet effort : c’est que l’effort est la cause de la dilatation, la cause qui met en évidence l’insuffisance cardiaque; et d’autre part, dans les angines fausses, dans les angines névropathiques simples, non provoquées par l’effort, il y a bien l’élément douleur, mais nous ne trouvons pas l’élément insuffisance cardiaque ; en quoi en effet l’effort pourrait-il influencer un cœur sain? Celte distinction, basée sur l’effort, en montrant bien la différence entre l’angine vraie, grave, de surmenage cardiaque, et l’angine fausse, bénigne, de pure névralgie ou do suggestion, faisant toucher du doigt le rôle considérable de la faiblesse du cœur, explique pourquoi on peut appeler l’angor vraie angine de poitrine cardiaque.

La coronarite en est la cause la plus fréquente, mais ce n’est pas la seule. Bien souvent, comme le fait remarquer M. Mebklen, on voit des sujets atteints d’angine de poitrine d’effort pendant 10, 15 ans et plus, et qui présentent de longues rémissions dans leur état : il est difficile chez eux d’incriminer la coronarite, et d’ailleurs les cas ne sont pas rares où, à l'autopsie de sujets morts d’angine de poitrine, on ne retrouve pas cette lésion .Pour les cas de péricardite ancienne avec cœur dilaté et englobement des filets terminaux du plexus cardiaque, on voit immédiatement les deux causes de douleur et d’insuffisance. Voyons maintenant quelles sont les autres circonstances causales de l’angor, si nous y retrouvons les deux éléments nécessaires.

Nous avons montré que les intoxications, comme celles du tabac, do ralcoo], les infections comme la geippe étaient

(les causes do faiblesse et de dilatabilité cardiaques. Nous disons maintenant que l’angor se produira dans ces cas, si, en même temps que la faiblesse existe une cause de douleur, et en effet, c’est ce qu’on retrouve toujours.

Si, parmi les affections valvulaires du cœur, les affections aortiques se rencontrent surtout et presque exclusivement chez les angineux, c'est qu’elles sont une cause de distension, de dilatation du ventricule, tandis que les mitrales s’accompagnent de régurgitation veineuse ; c’est encore qu’elles s’accompagnent souvent do coronarite iscliémianle, donc douloureuse, mais c’est aussi que les nerfs cardiaques sont souvent irrités au pourtour de l’aorte. D'autre part, les infections comme la grippe sont, non seulenientasthénisantes, mais productrices de névralgies de toutes sortes, que la moindre cause suffit à localiser : ici la localisation s’explique surabondamment par la distension cardiaque.

Mais, surtout, nous voyons que l’angine de poitrine survient chez des algiques, chez des individus qui ont facilement des douleurs, ou bien chez lesquels la douleur s’explique par une cause bien déterminée. C’est ainsi, nous explique M. Mkrki.en, que, si nous reprenons l’histoire de ce bûcheron rapportée dans le cours de cette étude, et qui eut une crise d’angor après un travail violent de vingt minutes de durée, suffisant pour amener un certain état de dilatation cardiaque par surmenage, Tangor s’explique par ce fait qu’il avait eu, peu de temps auparavant, un zona intercostal gauche qui l’avait mis en instance douloureuse, et, de plus, le travail qu’il accomplissait, par sa nature même, provoquait une élongation, un tiraillement des nerfs du bras gauche, et nous avons vu quelles connexions unissent ces nerfs aux filets du plexus cardiaque. De même en est-il dans une observation lapportée par Potain au début d’une de ses cliniques, publiée dans la Semaine médicale mois de mars 1889; il s’agis-

— di-

sait d’un tonnelier qui fut pris d’angor en entassant des futailles, rnouv<!ment dans lequel il allongeait en l’air les bras chargés, et en ressentait encore dans les mêmes circonstances, alors qu’il pouvait monter ou courir sans souffrances.

Nous savons do même que les agents toxiques sont des causes de douleurs, de névralgies, de névrites, et ainsi s’ex> plique la forme angineuse que peut revêtir l’insnlfisance car^ diaque chez les alcooliques, les tabagiijues, peut-être les cholémiques et les urémiques.

Ainsi s’explique aussi l’état de mal angineux qu’arrivent à présenter certains malades : toujours et de plus en plus en instance douloureuse, ils sont pris d’angor au moindre effort, à la moindre émotion, à la moindre cause de dilatation cardiaque, et c’est aussi pourquoi, à côté de la médication curative, toni-cardiaque et déplétivo, à côté de la diététiciue, la médication analgésianlo a une place si importante, en amenant une sédation dans l’excitabilité douloureuse, un des deux éléments nécessaires, bien qn’il ne soit pas le plus important, de l’angine de poitrine.