CHAPITRE V

Angine de poitrine avec œdème pulmonaire.

L’asthme cardiaque, avec ou sans œdème pulmonaire, est bien connu comme une des manifestations de l’insuffisance cardiaque. Or, il est à remarquer que, très fréquemment, on voit alterner chez le même malade les crises d’asthme cardiaque et d’angine de poitrine, ou bien on voit celle-ci laisser au bout d’un certain temps la place à celui-là; d’autre part l’asthme cardiaque, l’œdème pulmonaire se rencontrent dans les cas de lésions aortiques, d’aortite, ou, pour mieux dire, d’aorto-coronarite. Les exemples en sont nombreux.

Observation IX. — Angor et œdème pulmonaire.

(M. Merklen. — Consultalions.)

B.. ..journalier, 54ans, entre le 27 décembre 1901 salle La Rochefoucauld, n® 14, à Laennec,pour artério-sclérose, insulfisance rénale, hypertension artérielle, cœur légèrement dilaté, et bruit de galop, se plaignant de douleurs précordiales. Plusieurs séjours à l’hôpital sont causés par les mêmes raisons. Le 10 janvier 1903, il a une violente crise d’œdème pulmonaire.

Observation X. — Angor et œdème pulmonaire.

(M. Mehelen. — Consultalions.)

Ed. Y..., 61 ans, garçon de recettes.

20 septembre igo3. — Malade sujet depuis 2 ans à des crises de douleurs épigastriques violentes de 20 minutes de durée. Depuis le commencement de l’hiver, dyspnée progressive, constriclion rétrosternale douloureuse et crises douloureuses épigastriques de temps

en temps. Tachycardie à 120. Cœur dilaté. Urine 1 1.1/2 sans sucre ni albumine.

Parfois, crises de toux avec expectoration spumeuse et albumineuse.

Régime hydro-lacté, œufs à la coque sans sel ; amélioration de la dyspnée, diminution de la matité. Les crises épigastriques sont des coliques hépatiques; mais d’autre part il y a dilatation et faiblesse cardiaques par surmenage (le malade monte beaucoup d’étages), et l’on voit alterner la constriction rétro-sternale et l’œdème pulmo naire. Le malade avait été étiqueté : aorto-coronarite.

Observation XL — Angor et œdème pulmonaire.

(M. Merklen. — Consultations.)

R..., 58 ans, brocanteur.

3o janvier igo2. — Malade atteint depuis 7 ans d’un tic douloureux de la face rebelle à tout traitement.

Depuis un an, crises de dyspnée venant spontanément ou en marchant trois ou quatre fois par jour, durant une heure, avec sensation de constrictiou rétro-sternale et expectoration sanguinolente. A une crise violente de constriction avec angoisse et gêne respiratoire en venant à la consultation pour laquelle il se croit en retard.

A l’examen, teint jaune des artério-scléreux, hypertrophie du

ventricule gauche. G. = •

Double soufifle aortique. TA = 17.

Donc aortite chronique d’origine athéromateuse. Grande amélioration par le nitrite d’amyle.

Observation Xll. — Angor et œdème pulmonaire.

(M. Merkle.s.)

M™® G. L..., marchande foraine, 51 ans.

Vient à la consultation de M. Merklen à partir du 25 mars 1903. C’est, en quelques mots, une femme atteinte d’aortite thoracique et abdominale, avec double souffle à l’auscultation; elle se plaint de violentes douleurs rétro-sternales (cessant par l’emploi de la théobromine et de l’iodure de caféine, on ne peut donc dire qu’elles soient névritiques) et de crises d’œdème pulmonaire avec expectoration séro-sanguinolente. Elle présente une albuminurie légère.

Le 1®% le 15 avril, elle n’a pas de douleurs précordiales, mais, le 10 juin, elle raconte avoir eu deux crises d’œdème pulmonaire, avec expectoration saumonée, sans douleur rétro-sternale; le 24 juin, au contraire, elle se plaint de sténocardie, et ainsi de suite. Plus tard, l’œdème pulmonaire et la douleur rétro-sternale coexistent. Au moment d’uuede ces crises, M.Mebklen note (février 1904) qu’à l’exa-

mon on trouve une matité de dilatation du cœur droit — — ’

La malade meurt subiternentle 10 février 1905 dans la jour née, et il n’y a pas trace de coronarite à l’examen nécropsique, ce qui est même extraordinaire, étant donnée l’intensité de l’aortite thoracique et abdominale.

Observation XllI. — Angor et œdème pulmonaire.

(M. Huchard.)

M. Hüchard cite un homme de 59 ans, sujet à des crises d’angine, d’ailleurs larvées, mais s’accompagnant d’angoisse extrême, et mourant en deux heures d’œdème aigu du poumon.

La patbogénie de l’œdème pulmonaire a été soumise à bien des vicissitudes, dont elle n’est pas encore sortie. Ce qu’il y a de certain c’est que l’œdème pulmonaire appartient aux aortiques et aux rénaux, aux brightiqucs par néphrite interstitielle, d’où les théories aortique, nerveuse, urémique, causes auxquelles on peut ajouter l’influence adjuvante de la rétention chlorurée. Elles sont d’ailleurs ordinairement réunies. Ce sont précisément les mêmes circonstances favorisantes que l’on trouve dans l’angor, et ce sont aussi des causes de dilatation cardiaque. M. JosuÉ, dans un article récent (1), attribue Tœdème pulmonaire à l’hyperépinépbrie, à l’hyperactivité surrénale produisant à la fois l’hypertension, l’aortite, et elle-même produite parla néphrite interstitielle : le résultat quant au cœur est toujours le même. Le cœur, dit M. JosuÉ en rapportant l’autopsie d’un lapin mort

(1) Presse médicale, 21 janvier 1905.

d’œilème pulmonaire par injection d’adrénaline, le cœur est distendu au maximum.

Dans son rapport au Congrès international de médecine, à Paris, en août 1900, Teissier (de Lyon) considère que l’œdème pulmonaire aigu tient à une hypertension dans le système pulmonaire et à la distension du ventricule droit, fait corroboré par cette constatation clinique qui paraît constante, dit-il, à savoirqu’une insuffisance tricusjiidienne s’oppose à l’apparition de l’œdème aigu.

Que cette hypertension pulmonaire, cette distension du ventricule droit, existent, c’est un fait qui ne peut être contesté ; mais pour nous cet état n’est que secondaire à la dilatation ventriculaire gauche, et nulle part la chose n’est mieux expliquée que dans la leçon clinique faite à l’hôpital Laennec par M. Merklen le 20 mars 1904, etbasée sur l’observation suivante :

Observation XIV. — Angor et œdème pulmonaire.

(M. Merklen.)

Il s’agit d’un restaurateur, âgé de 53 à 54 ans, qui venait à notre consultation du mercredi très régulièrement depuis le 18 octobre 1901 jusqu’à la lin du mois de juillet 1903 : c’était un homme d’une belle corpulence, fort et large sans obésité, au visage coloré, à l’œil vif, sans stigmates apparents de sénilité précoce. 11 n’avait pas d’autre antécédent qu’un eczéma encore mal éteint lors de la première visite qu’il nous fît et qui datait d’un an : la syphilis, la goutte, le rhumatisme étaient pour lui chose inconnue. Par contre il était grand buveur de vin, gros mangeur et fumeur à l’excès, puisqu’il fumait jusqu’à 40 cigarettes par jour. C’est le jour de l’ouverture de l’Exposition de 1900, et, en la parcourant, qu’il fut pris d’une première crise d'angine de poitrine. C’était l’accès typique d’angor à début rétro-sternal avec sensation de griffe douloureuse, puis irradiations brachiales, cervicales, et même maxillaires, et une telle angoisse qu’il crut mourir. Venue sous l’influence de la marche, la crise cessa instantanément par le repos.

Grâce à une hygiène appropriée, les choses en restèrent là. Puis vint une crise de dyspnée, un jour que le malade faisait une course après son dîner : l’oppression fut d’emblée extrême, accompagnée d’un bruit de bouillonuement trachéobronchique, de toux, et de l’expectoration d’un verre environ de liquide spumeux et rosé : c’était une crise d’asthme cardiaque avec œdème pulmonaire aigu. Les mêmes accidents se reproduisirent quelques mois plus tard, alors que le malade se trouvait tranqudlemenl chez lui après son dîner. Mais déjà avaient recommencé, dès avant le premier accès de suffocation, les accès d'angine de poitrine qui revenaient chaque jour seulement sous l’influence de la marche, particulièrement après les repas, et qui cédaient immédiatement au repos.

A l’examen, nous avions constaté, dès la première visite, les signes nets d’une insuffisance du cœur déjà compliquée de dilatation, et d’une insuffisance rénale compliquée d’hypertension artérielle. La matité cardiaque était augmentée dans ses deux diamètres; le choc de la pointe était dévié à 1 centimètre et demi en dehors de la ligne verticale raamelonnaire et l’auscultation révélait un bruit de galop des plus nets. Le malade était polyurique; ses urines étaient peu denses, et sa tension artérielle atteignait 21 centimètres. Le diagnostic d’artério-sclérose rénale et cardiaque était vraisemblable; les douleurs angineuses etles crises d’asthme cardiaque devaientfairecraindre l’existence d’une artérite sténosante de l’origine des coronaires.

L’asthme cardiaque et l’œdème pulmonaire ne se reproduisirent pas, les accès d’angine de poitrine n’existaient plus qu’à l’état fruste.

Us consistaient seulement en une légère étreinte douloureuse rétro-sternale sous l’influence de la marche rapide. Parfois l’angor cessait pendant quelques jours ou quelques semaines, et généralement le cœur était alors moins dilaté, le bruit de galop disparaissait, la tension artérielle s’abaissait ; à d’autres moments, c’était l’inverse, et tandis que lemalade accusait des étreintes plus vives, nous constations l’augmentation et l’accentuation delà matité cardiaque, du bruit de galop, delà tension artérielle. Ainsi en était-il après des essais d’alimentation abondante, tandis que les meilleures phases coïncidaient avec l’usage exclusif du lait, plus tard du régime ovolacto-végétarien, et mieux encoredurégime hypochloruré. D’ailleurs le malade avait renoncé à tout travail actif; quant au traitement médicamenteux, il avait successivement fait usage de la trinitrine.

de l’iodiire de sodium, de la théobromine, et, l’été dernier, il avait tiré un réel bénéfice des bains salés et cbloruro-calciques.

Nous ne l’avons pas revu depuis le mois de juillet, mais je sais qu’il allait parfaitement bien. C’est donc en état de guérison apparente qu’il a succombé, sans douleur, sans suffocation; ilesttoinbé mort en disant : ali !

M. Merklrn fait remarquer que les deux sortes d’accidents apparaissaient, chez le même individu, par la même cause, l’effort, sous l’influence du même mécanisme, la dilatation cardiaque brusque; mais, fait-ilremarquer, l’œdème pulmonaire suppose une dilatation plus considérable, avec stase pulmonaire marquée, et par conséquent un cœur plus faible, ordinairement dégénéré.

Si, dit-il, on peut observer à la fois l’angor et l’asthme cardiaque ou l’œdème pulmonaire, qui n’en est qu’une variante, ces deux ordres de manifestations se succèdent ordinairement, l’angine de poitrine ayant apparu la première, et il en rapporte plusieurs observations.

Observation XV. — Angor et œdème pulmonaire.

(M. Merklen.)

Un de mes malades fut pris à l’âge de 60 ans de crises d’angor sous l’influence de la marche après son déjeuner, à tel point qu’il devait s’arrêter plusieurs fois pour aller à son bureau. Gela durait ainsi depuis quelques semaines quand un jour, peu après son repas, et avant de sortir, il eut un aecès plus violent que de coutume. Cet accès douloureux fut immédiatement suivi d’une dyspnée avec orthopnée intense. Appelé d’urgence, je le trouvai dans un état d’angoisse inexprimable, la face pâle,- le visage couvert de sueur, anhélant et peinant pour respirer, mais sans plus de douleur; son pouls désordonné accusait un véritable delirium cordis, c’était une crise d’asthme cardiaque due sans doute à une dilatation aiguë transitoire du cœur. Elle dura environ deux heures, puis tout rentra dans l’ordre, malgré la constatation et la persistance d’un bruit de

TFSSIER

galop intermittent du cœur. Ce malade vécut encore quatre ans sans plus présenter d’accident douloureux, ni d’asthme cardiaque, mais toujours anhélant en marchant, d’ailleurs soumis à une hygiène sévère et à une constante surveillance. Il fut trouvé un matin mort dans son lit: la veille au soir il s’était plaint de quelques intermittences cardiaques, et s'était dit mal à l’aise; sa dyspnée d’effort était depuis quelques jours pluis accentuée.

Observation XVI. — Angor, puis œdème pulmonaire aboutissant à l’asystolie.

(M. Merklen.)

II s’agit d’un malade que j’ai pu voir à maintes reprises, maintenant âgé de 65 ans, et sujet depuis 13 à 14 ans, à la suite d’une attaque légère d’influenza, à des crises d’angor d’effort qui ne l’ont pas empêché de mener sa vie active, de nager, de boire du vin et du cidre, de fumer même quelquefois. Dans ces derniers mois, il était devenu anhélant, quand un soir, sortant de faire un dîner copieux et marchant un peu plus rapidement que d’habitude par un temps frais, il fut pris de son accès angineux habituel. Rentré chez lui, la crise douloureuse se changea en une crise de suffocation; pendant plusieurs heures, il fut en proie à une crise dedyspnée avec toux et expectoration d’un liquide spumeux et séro-sanguinolent. Le lendemain, il vint me voir, et le seul fait de monter mes trois étages réveilla la crise dyspnéique accompagnée d’expectoration spumeuse et rosée. Quelle ne fut pas ma surprise de trouver pour la première fois des signes d’une dilatation aiguë du cœur gauche: la pointe battait dans l’aisselle au niveau du 6® espace, et j’entendais, au môme niveau, un souffle systolique d’insuffisance mitrale. Ces signes n’ont plus disparu: après avoir été un angineux, le malade est devenu un hyposystolique, et ce n’est plus qu’exceptionnellement qu’il a des douleurs; mais il est pris de dyspnée en marchant ou en se couchant.

Observation XVII. — Angor, insuffisance cardiaque, œdème

pulmonaire.

(M. Meuklen.)

Un artérioscléreux, âgé de 70 ans, depuis 13 ans sujet à des acci-

dents cérébraux (aphasie et hémiplégie droite transitoires) est pris, il y a un an, en sortant d’un café, où il faisait très chaud, d’une première crise forte d’angine de poitrine avec irradiation dans le bras gauche. Les mêmes accès se reproduisentà intervalles éloignés, trois ou quatre fois dans l’année. Dans ces derniers temps, il est pris de dyspnée d’effort en marchant et son cœur devient insuffisant. Enfin, il y a peu de jours, à la suite d’un déjeuner lourd et d’ingestion de boudin, il est pris, en montant un escalier, d’une crise angineuse intense et longue de une heure et demie de durée, puis d’une crise d’œdème pulmonaire aigu avec pluie de râles fins, crachats sanguinolents, et pouls à 130, d’iine durée d'une heure environ. Je le vois le lendemain avec le A. Maktin; son cœur est encore dilaté, les bruits en sont sourds, et il existe un léger souffle d’insuffisance mitrale par dilatation. La tension artérielle est à 18 1/2.

Observation XVIII. — Angor, œdème pulmonaire amenant

la mort.

(M. Mebklen.)

Un magistrat, âgé de 64 ans, se plaignait depuis quelque temps d’une légère douleur constrictive à l’épigastre en marchant après les repas. C’était de l’angine de poitrine ébauchée, à forme pseudogastralgique, dont M. Hüchard a bien établi la signification. Malgré mes pressants avis, il refusa de modifier en rien son régime alimentaire, de renoncer aux dîners en ville, de s’exposer au froid et à la marche après les repas. Un soir il dîne en ville, passe quelques heures dans un fumoir très chaud, puis, avant de rentrer chez lui, va faire une promenade sur les boulevards ; il faisait froid. Soudain il est pris d’une crise de suffocation ; il s’assied sur un tabouret devant un bureau d’omnibus. Mais la crise s’aggrave et il se fait transporter chez lui en voiture. Deux médecins du voisinage essayent de le soulager par des ventouses sèches et des injections sous-cutanées de caféine. J’arrive à mon tour et je le trouve râlant, en proie à une crise violente d’asthme cardiaque avec râles d’œdème pulmonaire dans les deux poumons, sans expectoration albumineuse. Une abondante saignée met fin à la crise, et pendant quelques semaines mon malade suit un régime convenable qui fait cesser douleurs et dyspnée. Il se trouve si bien qu’il ne veut pas croire â une maladie

decœur. Je doisdire qu’il n’en avait jamais présenté le moindresigne physique, que sa tension artérielle et ses urines étaient normales. Peu à peu il se relâche de son régime, recommence à dîner en ville, se remet ainsi en instance d’accès d’angor ou d’asthme cardiaque. Il reçoit un matin une lettre injurieuse : sous le coup de l’émotion, il est repris d’un accès violent d’asthme cardiaque et meurt en dix minutes.

On peut suivre facilement, chez ces malades, la progression de l’insuffisance du myocarde, fréquemment causée par l’artérite coronarienne.

Dans l’angor, en somme, le cœur a une sensibilité plus exaltée, mais la coronarite, réduisant son fonctionnement, permet encore sa nutrition; l’asthme cardiaque indique un cœur plus faible, une coronarite plus intense ou plus étendue et dystrophiante, et l’on peut voir souvent, que, dégénéré, le cœur est devenu moins douloureux, comme nous l’expliquerons dans un chapitre suivant. Mais, dans les deux cas, angor ou œdème pulmonaire, la cause de la crise est une cause de dilatation cardiaque.