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Il faut alors élargir l'incision. On peut procéder par une nouvelle incision perpendiculaire à la première et haut sitnée, sinon à l’extrémité supérieure de la Mac Burney.

Dès que le péritoine est ouvert, il importe d'empêcher l’éviscération du grêle. Le repérage du boudin est alors, si l’incision a été judicieusement pratiquée, relativement facile si l’invagination n’est pas trop étendue.

La première manœuvre à tenter est alors d'essayer de pratiquer la désinvagination, in situ, par des manœuvres combinées de traction sur la portion invaginée, et de légères pressions sur le boudin lui-même.

La plupart du temps, cette manœuvre est couronnée de succès, mais il peut se produire qu'il soit pratiquement difficile de réaliser cette désinyagination sans extérioriser.

Cette extériorisation doit se faire en tirant progressivement et lentement sur l'intestin en arrière du collier. Le corps du boudin une fois sur champ, pratiquer la même manœuvre que ci-dessus : traction lente mais ferme sur la portion invaginée, expression sensibie sur la tête du boudin en refoulant.

Ces manœuvres combinées doivent entraîner une désinvagination totale. Mais cette désinvagination peut n'être totale qu’en apparence. Pratiquement, il faut se souvenir que l'excès en cette matière n’est pas un défaut et qu’une désinvagination incomplète n'est qu’une désinvagination à répétition. Les précautions

opératoires ne sont jamais superflues. Il faut une cer-

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titude absolue que la désinvagination est totale pour se décider à replacer in situ les organes lésés ; et même dans ce cas, il se peut que l’on assiste à une sorte de réinvagination mécanique devant laquelle il n’est plus que des méthodes palliatives mais sûres.

L'examen des tuniques intestinales offre une importance tout à fait particulière car nous avons vu que les lésions de typhlite qui ne sont que des trouvailles opératoires, peuvent jouer un rôle étiologique fort important, sinon décisif, dans la pathogénie de l’invagination cæcale.

Si les tuniques sont en bon état apparent — et l’examen doit être particulièrement critique — on peut les abandonner à leur sort. Il importera de tenter alors, ainsi que nous le verrons plus loin, de rechercher ailleurs que dans la lésion de typhlite l’'étiologie de l’invagination que l’on vient de rencontrer.

Si l’on se trouve devant des tuniques lésées, il ne faut aucunement hésiter, La résection de la partie malade s’impose avec anastomose des deux portions saines. La méthode anastomotique importe peu. L'essentiel est de pratiquer cette résection qui, par mécanisme réflexe, a pu déclancher le mouvement invaginatoire.

Les nécessités d’ablation des portions malades s'imposent particulièrement dans les cas de typhlite ou, quand il s’agit du grêle, des diverticules de Meckel, de tumeur pré-cæcale, etc.

Dans la plupart des cas, nous sommes partisan de

la fixation de la portion douloureuse à la paroi, si aucune lésion n’a été révélée par l'examen direct. Il est toujours louable d'hésiter à une résection viscérale quand elle peut être évitée. La fixation à la paroi en deux ou quatre fils, permet de prendre position contre une répétition de l’invagination cæcale, et nous avons vu que cette méthode est celle adoptée par le D' Guias, et il semble qu’elle lui ait toujours donné des résultats plus que satisfaisants.

Malheureusement, toutes ces manœuvres, manipulations de l'intestin grêle et du côlon, in silu, ou extériorisées, sont des manœuvres choquantes. Nous nous trouvons devant des régions riches en plexus nerveux.

Une fois l'intervention commencée, toute manœuvre supplémentaire à celles que l’on s'attendait à pratiquer sont des manœuvres qui «laissent plus longtemps à l’air une portion viscérale ».

Nous nous trouvons alors devant ce phénomène de déshydratation, par perspiration interne qui a été mis en valeur par Leriche quand il a conseillé l’em— ploi des interventions sous infra rouge ou avec l'application locale de compresses imbibées de sérum salé hypertonique destinées aussi bien à rechlorurer l'organisme opéré qu’à lui apporter inconsciemment une réhydratation.

Ce même mécanisme a été encore mieux mis en valeur par Luguet et Bertreux à propos des interventions chez les sténosés du pylore. Ils montrent que le processus de réhydratation joue dans la maladie post-

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opératoire, un rôie empêchant de premier plan.

La rapidité de l'intervention est facteur de réussite, non opératoire, mais surtout post-opératoire, moins les viscères resteront exposées, moins la perspiration viscérale et le processus de déshydratation, facteur le plus important du choc opératoire seront importants.

Les classiques conseillent de refermer la lésion en un plan. Ombredanne et, à sa suite, Lafitte, conseillent la fermeture en trois plans.

Dans les jours qui suivent l'opération, il faut combiner dans le traitement :

— les injections intraveineuses de sérum salé

hypertonique, qui jouent un rôle de rechloru-

ration mais aussi un rôle important de réhydratation,

— le goutte à goutte rectal dont le mécanisme propre est uniquement empirique mais qui, probablement, doit agir surtout encore comme facteur de réhydratation,

— contre les accidents cardiaques, la caféine, l’huile camphrée,

— pour redonner à l’état général, un pouvoir de défense propre, injections de sucs embryonnaires.

Ainsi l’organisme étant mis en possession de tous ses moyens de lutte, doit éviter le choc opératoire et franchir victorieusement le cap des trente-six heures, étape dangereuse de toute intervention étendue avec atteinte viscérale choquante, et la guérison rapide doit être l’aboutissement de cette intervention.

A. Deniaud 5

Recherche de la parasitose et son traitement.

Nous venons de nous trouver devant l'intervention chirurgicale, Elle s'impose si l’on est classiquement nterventionniste ; mais nous croyons que lorsque le médecin praticien se trouve devant un cas dans lequel le diagnostic est aussi douteux que celui d’appendicite ou d’invagination (à laquelle, d’ailleurs, pratiquement on ne pense jamais), c’est-à-dire devant un diagnostic de « fausse appendicite », le premier devoir serait de penser immédiatement à la parasitose.

Et si ce travail ne devait servir qu'à montrer à quel point cette pensée est nécessaire, il nous serait agréable de songer que nous avons fait œuvre utile.

Nous n'avons pas personnellement pu expérimenter si le traitement de la parasitose que nous croyons la base du mécanisme dynamique de l’invagination pouvait s'avérer suffisant pour, en faisant cesser l’irrita— tion réflexe, faire disparaître l’invagination.

Nous ne le croyons pas. Nous pensons qu'une fois que le phénomène d'irritation mécanique a fait son

œuvre, il faut un autre système d'irritation mécanique

ALSES, Pare

pour faire disparaître le résultat anatomique de ce mécanisme ; mais nous croyons que si la parasitose se trouve éliminée, le simple lavement baryté doit pouvoir suffire à réduire l’invagination et que celle-ci ne doit pas avoir tendance à se reproduire.

Nous n’avons aucune expérience personnelle de cette méthode qui est seulement, à notre point de vue, une hypothèse que nous nous permettons de proposer aux expérimentateurs ; mais nous croyons qu’elle est défendable et qu’elle mérite qu'on s’y arrête devant les cas douteux du même caractère que ceux que nous avons rencontrés au cours des observations que nous avons relatées précédemment.

La recherche du parasitisme s’impose, et nous irons même plus loin, elle s’impose également dans les cas d’appendicite, ainsi que l’affirmaient les premiers hommes qui individualisaient l’appendicite, Lechs, Mac Burney et les autres précurseurs.

L’appendicite, à l’époque, était encore baptisée de pérityphlite et le rôle du parasitisme intestinal était fréquemment mis en valeur.

Il serait vain dé reprendre les cas d’appendicite vermineuse qui, depuis, ont été observés. Il serait vain également de montrer quel est le rôle méconnu par certains, affirmé par d’autres, des oxyures dans les lésions appendiculaires.

La querelle n’est pas éteinte et nous ne voulons pas prendre parti. Il ne s’agit pas pour nous de la pathogénie de l’appendicite, mais des plaques de typhlite,