CHAPITRE V

Déductions pratiques tirées des considérations cliniques et expérimentales

Les données fournies par la clinique et par l’expérimentation comportent des déductions rationnelles relatives à l'opportunité d'une anesthésie générale et au traitement préventif et curatif des accidents possibles, chez les individus à thymus gros ou persistant. Ces règles utilisables dans la pratique sont évidemment le résultat de vues surtout spéculatives et le sujet que nous traitons comporte encore trop peu d'observations pour qu’on puisse trouver une ligne nette de conduite à suivre, dans les seules données de la clinique.

A.— Peut-on anesthésier avec du chloroforme un sujet atteint d'état lymphatique de Paltauf ? — Si, chez ces individus, l’hyperthymisation était la cause des accidents pendant l’anesthésie, la réponse à cette question serait négative : dans tous les cas, en effet, il faudrait craindre la libération par le thymus de produits occasionnant la syncope mortelle. Mais nous savons que celle-ci ne peut logiquement apparaître qué par suite d’une asthénie cardiaque préa-

lable ou de compressions portant sur la trachée, le récurrent, le phrénique ou le cœur. Donc, si aucun signe extérieur ne manifeste l'existence de ces compressions ou de l’affaiblissement du cœur, l’anesthésie générale semble pouvoir être pratiquée chez les malades atteints d'état lymphatique de Paltauf. En un mot si la respiration et lepouls sont normaux, il n’y a pas lieu de s'abstenir de chloroformisation.

B. — Peut-on en cas de contre-indication à la chloroformisation utiliser un autre anesthésique ? — On pourrait, en effel, songer à utiliser l’éther. Mais la clinique a prouvé que cet agent est aussi dangereux que le chloroforme chez les individus à gros thymus, il faut donc ne pas l'utiliser. Il resterait à examiner la question des anesthésiques locaux et de la rachi-cocaïnisation ou stovaïnisation. C’est là un sujet d’étude sur lequel il n’existe encore aucune donnée clinique ni expérimentale.

C. — Existe-t-il des traitements préventifs ? — On a vanié un certain nombre de médicaments comme préventifs de la syncope chloroformique. Ceux-ci ne pourraient-ils pas être administrés chez les individus à gros thymus prédisposés aux accidents cardiaques pendant l’anesthésie ?

On sait que Dastre et Morat ont conseillé l’atropomorphine pour prévenir la syncope cardiaque réflexe. Or, dans le cas qui nous concerne l’arrêt du cœur n’a rien à voir avec une excitation réflexe ou directe de pneumogastrique. Cette affirmation paraît en contradiction avec certaines observations de mort

— D atte

dès les premières bouffées de chloroforme ; en réalité ces syncopes primitives ne sont pas réflexes. et reconnaissent pour cause une .intoxication directe du myocarde. Depuis longtemps, le professeur Richet montre comment, chez un chien atropiné ou à pneumogastriques coupés, on peut provoquer l'arrêt définitif du cœur par l’inhalation d’une ou deux bouffées d’air très chargé de vapeurs chloroformiques. (es considérations montrent donc que Patropo-morphine ne saurait en aucun cas avoir la moindre efficacité.

On a vanté aussi comme empéchant les accidents chloroformiques lingestion préalable d’hédonal (Kravko!ff, Pedoroff, Mints, Mintz, Meille). Aucune expérience démonstrative, en dehors d'observations cliniques très peu concluantes, n’a justifié encore une pareille assertion et nous ne devons accepter qu'avec beaucoup de réserves les conclusions de ces chirurgiens.

Donc, chez les individus à gros thymus, il n’existe pas actuellement de médication capable de prévenir les accidents chloroformiques.

D. — Mode d'administration du chloroforme. — Une expérience que le professeur Richet a coutume de montrer à ses cours prouve combien est dangereuse la méthode dite de la sidération, puisque l’inhalation de une ou deux bouffées d’air très chargé de vapeurs chloroformiques suffit chez le chien à intoxiquer la fibre cardiaque et à provoquer la mort. L’anesthésique absorbé par les capillaires pulmo-

naires passe dans l'oreillette gauche, dans le ventricule, dans l'aorte et les vaisseaux coronaires et là il provoque l'arrêt du cœur en diastole. Chez les individus prédisposés de par leur maladie à la syncope cardiaque, il importe donc au dernier chef d’administrer l’anesthésique progressivement et à faibles doses.

E. — Nécessité de l'examen attentif du pouls et de la respiration pendant lanesthésie. — C'est une règle générale dans toute chloroformisation de surveiller étroitement la respiration et le pouls. Cette nécessité s'impose plus impérieusement chez les sujets atteints de maladie de Paltauf.

L'étude pathogénique des accidents chloroformiques chez ces individus nous a montré que l’arrêt du cœur reconnaissait pour cause soit une asphyxie lente el progressive (compression de la trachée, du récurrent et du phrénique), soit une action directe exercée sur la région de la base par le thymus hypertrophié (compression des oreillettes ou des gros vaisseaux). L’anesthésiste devra donc surveiller attentivement la respiration et le pouls et s’il constate la moindre défaillance de celle-là ou de celui-ci, la prudence lui ordonne de suspendre la chloroformisation. Quelquefois, assurément, l'arrêt cardiaque paraît s'être produit soudainement et sans signes prémonitoires dès les premières inhalations de l’anesthésique. On peut se demander si, dans cè cas, l’administration du médicament s'était faite avec toutes les

précautions qu'elle comporte dans la maladie de Paltauf.

F. — Conduite à tenir en cas d'accidents. — W y a deux cas à considérer dans les accidents cardiaques chloroformiques : 1° La respiration a cessé et le cœur continue à battre ; 2° La respiration et le cœur se sont arrêtés. Dans le premier cas la situation n’est pas grave. On sait parfaitement que la respiration artificielle triomphe presque toujours d’une syncope respiratoire. Mais si le cœur est lui aussi arrêté, le danger devient très grand et les résultats de la respiration artificielle sont alors très problématiques. À priori, il semble, en effet, que ces manœuvres doivent fatalement rester stériles. Après l'arrêt du cœur, le centre bulbaire paralysé par l’anesthésique ne reçoit pas, malgré la respiration artificielle, de sang oxygéné et ne peut pas être débarrassé par la circulation du toxique qui l’imprègne. Le cœur de son côté, du fait de son immobilité et de l’absence de toute irrigation coronaire, conserve le poison qui:a suspendu ses battements. L’air extérieur a beau être chassé dans le poumon : le sang pulmonaire artérialisé demeure dans cet organe et le cœur, le bulbe, intoxiqués, ne le reçoivent pas. Néanmoins, bien que ces considéralions rendent très incertain le résultat de la respiration artificielle en cas de syncope cardiaque, la pratique prouve que, exceptionnellement elle peut être salutaire : dans le doute il n’est donc pas permis de s'abstenir. Quelquefois, en effet, les mouvements passifs du thorax font une sorte de

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massage du poumon, refoulent vers le cœur du sang artérialisé qui débarrasse l’organe d’une partie du toxique qui l’imprègne et la rythmicité reparaît dans le myocarde ressuscité. Donc malgré l’incertitude des résultats, toute abstention serait coupable.

Par conséquent, les considérations précédentes imposent, chez les individus atteints d'état lÿmphatique de Paltauf et justiciables d'une intervention chirurgicale, les règles suivantes :

1° Ne pas chloroformiser ces malades si la respiration et le fonctionnement du cœur ne sont pas excellents ; ,

2° Chez les individus considérés comme capables de supporter l’anesthésie, administrer le chloroformé à petites doses et suspendre les inhalations dès que les mouvements respiratoires ou le pouls paraissent s’affaiblir ;

3° En cas de syncope respiratoire comme en cas de syncope cardiaque, pratiquer la respiration arlificielle.