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un certain degré d’embonpoint, et s'il n’y avait dans les antécédents une pleurésie gauche, je ferais quelques réserves sur le diagnostic d’abcès froid.

La malade est très nerveuse et très impressionnée à l'idée de subir une opération. Celle-ci fut faite le 24 juillet. La ehloroformisation avec l'appareil de Ricard se passa cette fois sans aucun incident. Malgré des recherches attentives, je ne trouvai ni lésion osseuse, ni trajet pénétrant à travers l’espace intercostal et l’extirpation du foyer tuberculeux me parut complète. Néanmoins la plaie opératoire ne se réunit pas. Les pansements consécutifs furent toujours très péni. bles pour la malade qui se plaint d'une manière vraiment exagérée chaque fois qu’on touche à sa plaie.

Au commencement d'octobre, une fistule persiste encore, et, soupçonnant l'existence d'un point osseux ou d'un foyer sous-costal, je propose une seconde intervention. En arrivant dans la salle d'opération où la disposition du service oblige malheureusement de pratiquer l’anesthésie, la malade est aussi impressionnée que la première fois ; elle pleure et répète qu'elle a peur de mourir. Je réussis cependant à la calmer et à lui faire reprendre confiance, du moins en apparence. L’anesthésie fut faite avec l'appareil de Ricard, par un externe du service rompu à son maniement. On commença -comme d'habitude, avec les quatre trous de prise d’air ouverts et un tour de vis du disque mélangeur, et on ferma successivement un, puis deux, puis trois trous. La malade n'avait pas encore franchi la période d’excitation, du reste peu marquée, le réflexe palpébral n’était pas encore aboli, quand, au moment même où on obturait le quatrième trou pour com-

pléter l’anesthésie, le facies devint brusquement violacé ;

immédiatement je fais enlever le masque et saisir la langue. Le pouls est imperceptible, mais la respiration se fait encore quoique ralentie ; la pupille n’est pas dilatée. Tractions rythmées de la langue et respiration artificielle avec insufflation d'oxygène, injections d'éther, révulsion précordiale à l'aide d'eau très chaude. Il nous sembla, un instant, que la malade allait revenir, car le facies était devenu moins inquiétant et la pupille, qui s'était dilatée après le début des accidents, s'était de nouveau contractée. Mais les battements du cœur ne se rétablirent pas et nous dûmes renoncer à tout espoir, après quarante-cinq minutes d'efforts. L'anesthésie avait duré environ huit minutes, et la quantité de chloroforme employé atteignait à peine 10 giammes. Frappé par la manière dont les accidents s'étaient déroulés, par cette persistance momentanée de la respiration après l'arrêt du cœur. certain, d'autre part,que la malade n'avait pu,avec l'appareil de Ricard prendre une dose trop forte d anesthésique, j’annonçai aux témoins de ce drame qu'il s'agissait probablement d'un cas de « mort thymique ». L’autopsie, que je pratiquai moi-même vingt-quatre heures aprèsla mort, confirma mes prévisions. Le thymus est persistant; son extrémité supérieure déborde de 2 centimètres environ le manubrium, il descend derrière le sternum jusqu'à mi-hauteur du péricarde. Il est perdu dans la graisse rétro-sternale en avant des gros vaisseaux du pédicule cardiaque. Son poids est de 20 grammes ; ses deux lobes sont inégalement développés ; le droit, renflé en massue à son extrémité inférieure, a 7 centimètres de long ; le gauche, plus allongé, 9 centimètres. La consistance de l’organe est uniformément molle, et

il est impossible d'admettre l'hypothèse de la moindre com-

op

pression des organes voisins. Le corps thyroïde est très légèrement hypertrophié. Adhérence partielle des deux plèvres, surtout à gauche en arrière de la fistule thoracique. Pas de foyer suppuré rétro-costal, mais la cinquième côte présente une surface dépériostée et des lésions limitées d’ostéite tuberculeuse. Le sommet du poumon droit est infiltré de tubercules caséeux et crétacés.

Le péricarde est sain ; le cœur pèse 260 grammes ; il est léé‘‘rement graisseux ; les parois ventriculaires sont flasques : aucune lésion des appareils valvulaires. L'aorte thoracique est de calibre normal, mais ses parois sont minces ; par contre, les vaisseau x nés de la crosse ont un diamètre au-dessous de la normale. Les ganglions trachéo-bronchiques sont hypertrophiés ; quelques-uns sont caséeux et calcifiés. Le péritoine présente des lésions anciennes de tuberculose, en voie d'évolution fibreuse, surtout abondantes dans la cavité pelvienne.

Il y a deux hydro-salpinx gros comme le pouce, qui semblent dus aux lésions tuberculeuses disséminées à la surface du péritoine annexiel.

L'utérus est sain. Dans la racine du mésentère, on trouve quelques ganglions lympathique, gros comme des haricots, mais mous et sans apparence de lésions tuberculeuses. Le foie est normal ; la rate est petite (150 gr.) et présente quelques cicatrices de périsplénite ancienne. Les capsules surrénales n'offrent aucune altération macroscopique. Enfin, la capsule propre du rein gauche présente quelques petites taches déprimées, cicatricielles, qui sont probablement d'anciennes lésions de tuberculose corticale guérie.Les

amygdales et le tissu adénoïde du pharynx ne sont pas hy-

pertrophiés Rien à signaler non plus du côté des ganglions

du cou, des aisselles et des aines.

OBSERVATION IV (Mac Cardie)

La malade, une fille âgée de huit ans, souffrait d’une douple otite moyenne suppurée ; la trépanation de la mastoïde fut faite par M. Franck Marsh le 21 mai 1903.

Antécédents. — A l'âge de cinq ans. la malade a eu des attaques de laryngite striduleuse : jamais d’autre maladie qu'une scarlatine il y a deux ans : le spasme laryngé pouvait donc être d'origine thymique. Elle a eu une sœur qui est morte trois jours après le début d’une fièvre scarlatine. Pas de néphrite. [Il y a dans la famille de l'adénoïdisme et sa grand'mère a eu une affection de la gorge pour laquelle on lui a fait une trachéotomie. L'anesthésie fut commencée à 9 h. 45 ; la malade était pâle et avait la respiration striduleuse, la bouche était entr'ouverte et on constatait de l'augmentation de volume des amygdales et des végétations adénoïdes. Les bruits dn cœur étaient sourds ; cependant rien d’anormal à l’auscultation du thorax. Le chloroforme est administré goutte à goutte, l'enfant arrive à une anesthésie très tranquille, la respiration s’entendant nettement, les lèvres bien colorées, le pouls régulier, les pupilles contractées. M. Marsh m'avait dit que l'enfant avait besoin d'un peu plus d’anesthésique et j'en avais donné une quantité supplémentaire lorsque je remarquai que la respiration s'arrêétait : les lèvres devinrent pâles et les pupilles se dilatèrent. J'enlevai le masque, la langue.fut tirée hors de la bouche, la

tête abaissée et la respiration artificielle commença.

LDS De

Pas de pouls au poignet et la face devint bleue.

Pendant la respiration artificielle les yeux devinrent fixes et vitreux et aucun réflexe cornéen ne put être obtenu ; après environ cinq minutes, il y eut cinq ou six respirations spon” tanées, mais elles cessèrent bientôt. Je suggérai l'idée de faire la laparotomie et un massage direct du cœur, mais M. Marsh dit qu'il pouvait faire ce massage presque tout aussi bien de l'extérieur. Après environ une demi-heure nous renonçâmes à tout espoir de résurection.

L'anesthésie avait duré environ une heure et l'opération cinquante-cinq minutes, 10 drachmes 1/2 (4o gr. 8) de chloroforme furent employés.

Auiopsie. — Le corps fut autopsié quarante-huit heures après la mort. Tissu adénoïde considérablement développé dansle naso-pharyÿynx ; amygdales hypertrophiées ; les poumonsne présentent pas d’adhérence pleurale. Pas d'ecchymoses sous-pleurales. Queiques lésions d'emphysème. Le cœur contenait un peu de liquide sanguin dans le ventricule droit ; le ventricule gauche était contracté et ne contenait pas de sang, aucun rétrécissement de l’aorte : le sang était |fluide et de couleur noire. Le larynx et les bronches ne contenaient rien qu'un peu de mucus; la langue était considérablement hypertrophiée, surtout les follicules de la base. La glande thyroïde était normale. Thymus persistant et très hypertrophié ; bilobé, le lobe droit plus large que le gauche, il pesait 22 gr.5 et avait o m. 123 de long et o m. o1 d'épaisseur. Pas de trace de compression d'aucune partie voisine par la glande. Les ganglions du médiastin postérieur et à l’'entour du poumon étaient normaux. Les ganglions mésentériques étaient

hypertrophiés, les glanglions axillaires et inguinaux de vo-

lame normal. La rate était plus grosse que de coutume ; le foie était plutôt hypertrophié ; les plaques de Peyer ét les follicules clos étaient très marqués dans l'intestin. Le rein, les glandes surrénales et le cerveau étaient normaux. Les cellules mastoïdes du côté droit et l'oreille moyenne contenaient du pus.

Examen microscopique fait par le D' Wynn, médecin de l'hôpital. — Thymus : la section montrait une congestion légère. Les vaisseaux sanguins étaient très développés : on les voyait entourer les lobules et aussi pénétrer à leur intérieur ; quelques lobules étaient tout à fait entourés par un anneaude vaisseaux congestionnés. Les cloisons étaient composées de tissus aréolaires contenant beaucoup de graisse et étaient plus larges que normalement : le tissu conjonctif embryonnaire envahissait les follicules par places. Dans beaucoup de lobules on voyaitdes cellules en dégénérescence colloïde. La thyroïde montrait une hypertrophie de l’épithélium ei les alvéoles étaient irrégulières.

La majorité des alvéoles montrait une prolifération de l'épithélium qui tendait à se prolonger à l'intérieur de l’alvéole en colonne irrégulière. La disposition alvéolaire habituelle était presque, perdue le tissu consiste en des globes irréguliers de cellules entourées par de la matière colloïde

et du tissu conjonctif embryonnaire.

OBSERVATION V (Mac Cardie)

La malade, une fille âgée de treize ans, élait opérée pour

une fissure du voile du palais ; l'enfant avait les amygdales

hypertrophiées, le tissu adénoïde était développé ainsi que la glande thyroïde. Le chloroforme fut donné avecun masque ouvert. L'opération commença, et, dès la première incision, la malade devint bleue et la respiration difficile. L’anesthésie fut arrêtée, la tête abaissée, et on fit la respiration artificielle, en très peu de temps, on pratiqua la trachéotomie. On ne sentait aucun choc cardiaque et aucune pulsation. À un moment, la coloration redevint bonne et les ailes du nez s’agitèrent ; immédiatement la pupille se contracta un peu. Pendant une heure et demie, la respiration artificielle fut continuée ; on fit une injection d'adrénaline et le massage cardiaque sous-diaphragmatique qui fut continué pendant une demi-heure environ, mais tous les efforts échouèrent.

Autopsie. — Les amygdales sont légèrement hypertrophiées. Le tissu adénoïde existe en quantités modérées. Le muscle cardiaque est pâle et exsangue. Le ventricule droit est distendu. Les poumons présentent des adhérences ple urales anciennnes. La trachée conticnt un peu de mucus et de sang. Le foie est foncé, hypertrophié, et contient un excès de tissus fibreux. Les reins sont pâles et la substance corticale contraste avec la rougeur de la substance médullaire : quelques lésions de néphrite parenchymateuse.

La rate est ferme, légèrement fibreuse, il y a hypertrophie du corps de Malpighi. La thyroïde est hypertrophiée, Le thymus pèse 25 gr. 25, est très large et plus épais que normalement : largeur 2 pouces 1/8 (0 m. 0b2) largeur 3 pouces 5/8 (o m. 078). Les ganglions étaient très hypertrophiés, surtout

les ganglions mésentériques et inguinaux.

OBSERVATION VI (Mac Cardie)

Jeune fille âgée de dix-sept ans. Chloroformisation le 24 avril 1903 ; goitre double volumineux,pas de dyspnée.Un quart de grain de morphine (0 gr. 02) avant le chloroforme. Pendant la chloroformisatior, mort subite après vomissement d'un peu de liquide.

Autopsie. — Cœur petit. Thymus, 28 grammes, longueur o m. 102,largeur o m. 057. Trachée très étroite, follicules de la langue hypertrophiés, ainsi que les amygdales ; végétations adénoïdes dans le naso-pharynx ; ganglions trachéobronchiques hypertrophiés. Plaques de Peyer très dévelop-

pées. Rate grosse. Cerveau petit. Foie volumineux.

OBSERVATION VII (Wolff)

Jeune homme âgé de vingt ans. Chloroformisation le 12 octobre 1905 pour une tumeur maligne du genou. Sœur morte subitement. Le cœur battait normalement jusqu’à la première incision, alors le pouls et la respiration s’arrêtèrent subitement.

Autopsie. — Langue plus développée que d'habitude, follicules de la base de la langue très larges. Amygdales hypertrophiées, de même pour le ganglion lymphatique situé au niveau du pharynx. Glande thyroïde volumineuse. Thymus persistant. Ganglions bronchiques et mésentériques hypertrophiés. Rate volumineuse avec hypertrophie du tissu ]ym-

phoïde. Foie normal. Cœur normal.

OBSERVATION VIII (Mac Cardie)

Petite fille âgée de six ans. Chloroforme le 24 août 1903. L'examen de l’abdomen et de la poitrine révèlent environ demi-pinte (290 centimètres-cubes) de liquide dans chaque plèvre. Pas de suffocation. L'enfant mourut subitement en se tournant sur le côté droit, après que l’anesthésie fut terminée.

Autopsie. — Amygdales hypertrophiées. Tissu adénoïdemodérément développé. Thymus persistant et très déve loppé, pèse 19 grammes, s'étend jusqu'à la moitié supérieure de la face antérieure du péricarde. La rate présente un accroissement de tissu lymphoiïde. Les ganglions médiastinaux cervicaux sont très développés. Liquide dans la plèvre, le

péritoine. Le foie est gros et dûr.

OBSERVATIONS IX et X

Deux cas de mort survenue après l'anesthésie PREMIER Cas. — Mort cinq minutes après l'anesthésie

opératoire (Stills et M. Donald)

Enfant de huit mois, opéré pour phimosis à l'hôpital des Enfants, de Birmingham, le 18 avril 1907 (mélange de chloroforme et d’éther). Cinq minutes après la fin de l’anesthésie, le petit patient devint pâle et la respiration s'arrêta, On pratiqua la respiration artificielle pendant une heure inutilement.

Autopsie. — Enfant en bon état. Thyroïde, ganglions lym-

LRU ER phatiques et amygdales normaux. Le thymus occupait com-. plètement la moitié du thorax et était aussi large qu'un poumon d'enfant : il pesait 18 grammes. Les ganglions abdominaux et bronchiques ne sont pas hypertrophiés. La rate est

plutôt grosse. Le cœur est en bon état. Le foie est normal.

DeuxièME cas. — Mort trois jours après l'anesthésie

opératoire (Mac Cardie)

Enfant de six mois. (Ether et chloroforme le 21 février 1905 }) IL devint bleu, puis noir à la face et mourut. (Avaït déjà eu plusieurs fois des attaques pendant lesquelles il devenait bleu et bavait.)

L'autopsie montra un thymus très développé ayant environ deux pouces de long (o m. 15) et un pouce de large. Thyroïde normale, amygdales petites. Foie présentant de la dé-

générescence graisseuse et hypertrophié.

OBSERVATION XI (Harvey Hilliard)

Histoire du malade. — Le malade. Z... H., était un jeune homme âgé de vingtet un ans, 6 pieds et 2 pouces de haut (x m.88). A vait eu la diphtérie. Grand fumeur de cigarettes. Entra à l'hôpital pour subir l'opération de la circoncision.

Operation. — L'opération fut fixée pour midi, le patient avait pris son déjeuner ordinaire le matin à 8 heures. Il avait fumé des cigarettes le matin et avalé la fumée. Avant l'administration de jl’anesthésique, le pouls était petit et rapide, l'expansion de la poitrine faible. La glande thyroïde

était hypertrophiée. Pas de bruits anormaux du cœur. L'é-

tat du malade me porta à lui donner, non du protoxyde d'azote, mais le mélange de chloroforme et d’éther. Au début de l’administration, le patient devint très agité. Il dit qu'il ne pouvait pas supporter l’anesthésique. Je le calmaïi et le rassurai et il entra tranquille et sans lutte en sommeil. Je notai, néanmoins, que, pendant la période du début, le cœur battait violemment contre la paroi thoracique.

Résultats. — Lorsque le prépuce fut écrasé avec le forceps le malade eut une tendance à fléchir les jambes. J’augmentai la dose de l'anesthésique dans l’air inspiré. À ce moment le prépuce fut coupé et en même temps, le malade prit une couleur cendrée, sa respiration s'arrêta et les pupilles se dilatèrent. Je suspendis immédiatement les inhalations de chloroforme ; la respiration artificielle avec traction rythmée de la langue fut effectuée. Ce traitement ranima rapidement le patient et l'opération se continua sans inhalation d'anesthésique. Mais, peu de temps après, les mêmes symptômes de syncope cardiaque réapparurent. La respiration artificielle fut effectuée durant quarante-cinq minutes sans résultat.

Aulopsie.— Tête dolicocéphale, palais ogival, amygdales normales, poumons normaux. La glande thyroïde était hypertrophiée et dégénérée. Le thymus était persistant et pesait 24 grammes Il s'étendait très bas sur le péricarde, le cœur était dilaté, et les fibres musculaires présentaient de la dégénérescence graisseuse. La rate était hypertrophiée ; il y avait une rate supplémentaire. Toutes les deux montraient à la section une hypertrophie des follicules du tissu conjonctif, Les plaques de Peyer et les follicules clos de l'intestin étaient très développés. Les ganglions mésentériques étaient

hypertrophiés.