CHAPITRE III

L'anévrysme diffus dans ses rapports avec l'hémorrhagie interstitielle du médiastin.

L'anévrysme diffus, consécutif à la rupture d'un anévrysme de l'aorte se distingue de lhémorrhagie intershlielle, due à la même cause, par ce fait que le sang s'épanche dans une nouvelle cavité fermée, au lieu d’envahir fout le tissu cellulaire du médiastin, sans autres Hmites que les limites normales de celui-ci.

OEtunger dishinguait déjà ces deux variétés de ruptures : « Lorsque des adhérences se sont déjà établies et sont suffisantes pour empêcher l’épanchement de fuser au loin et d'entraîner une mort rapide, il se forme ce que l’on à appelé l'anévrysme faux consécutif ou anévrysme diffus. » Mais dans cette définition 11 nous donne comme signe de l’hémorrhagie interstitielle Ta mort rapide,et nous verrons plus loin que ce n'est pas toujours vrai.

Sava Pétrovitsch, dans une thèse inspirée par Potain, sur les anévrysmes diffus, a essayé de distinguer ces deux sortes de ruptures. « L’épanchement sanguin dans le tissu ambiant, après l'ouverture du sac, est nécessaire pour produire un anévrysme consécutif. Cependant, lhémorrhagie interslitielle ainsi produite n'est pas synonyme

7 (Re de l'anévrysme diffus. Pour que celui-ci soit constitué, il faut que le sang épanché se crée une cavité à la place du tissu envahi, qui est refoulé et condensé, de façon à présenter une paroi plus ou moins régubère. »

Cette définition n'est cependant pas complètement exacte, car toujours le sang épanché refoule et condense le tissu cellulaire envahi. Il faut que cette rupture soit précédée par la médiastinite, qui, nous l'avons dit, esi extrèmement fréquente dans l'anévrysme de l'aorte. H faut, pour qu'il y ait anévrysme diffus, qu'il se soit formé autour de l'anévrysme une nouvelle poche fibreuse, dé même qu'autour de lappendice enflammé se forme un diverticule péritonéal, et nous pourrons comparer de même l'anévrysme diffus à l'abcès enkyslé consécutif, tandis que l'hémorrhagie intersütielle correspondrait à la périlonite diffuse. Le tissu cellulaire médiastinal n'a peulêtre pas toutes les propriétés adhésives du périltome, qui lui permettent de réagir rapidement par la formation de fausses membranes: mais, par un processus plus lent, par suite d'une inflammalion de longue durée, par un travail de longue haleine, 1l parvient cependant à souder les organes du médiastin entre eux, à les souder surtout à la paroi anévrysmale, et à enkyster celle-ci dans une nouvelle poche fibreuse. EL si dans cette poche l'anévrysme vient à se rompre, le cours du sang sera de nouveau régularisé; la ruplure aura simplement produit un accroissement rapide de la poche anévrysmale et un anévrysme diffus sera constitué. Cet anévrysme diffus pourrail du reste lui-même donner lieu plus tard à une hémorrhagie intersütielle; le fait est très difficile à cons-

laler à l'autopsie. En somme, nous dirons que l'ané-

vrysme diffus est produit par la rupture dans une poche prélormée, gràce à la médiastinite de voisinage.

Nous pouvons conslaler dans les observations que cile Sava Pétrovitsch que très souvent la deuxième poche ainsi formée est venue perforer le slernum et est venue s'ouvrir soit dans le tissu cellulaire sous-cultané, soil directement à l'extérieur, et que très souvent aussi cel anévrysme diffus à envahi le poumon gauche et est venu s'ouvrir dans les bronches. Ce sont là les deux modes de terminaison les plus fréquents. On trouve aussi des cas de mort par compression de la trachée, par infection à la suite d’une filipuncture, par interruption du pneumogastrique, par ouverture dans l'æsophage,dans la plèvre, sous le péritoine.

On trouve même une observation que nous cilerons plus loin (obs. If, de Kidd) et qui est nettement un cas d'hémorrhagie mterstitielle du médiastin.

Nous avons pu réunir quelques cas intéressants d’anévrysmes diffus, qui nous inspireront des réflexions sur les différences d'évolution de cet anévrysme et de l'hé-

matome médiastinal.

Cruveilhier (Bulletin de la Sociélé analomique, 1829, p. 72), nous rapporle le cas d’un homme jeune, mort subitement après avoir présenté de l'aphonie. A l'autopsie, on trouva un anévrysme diffus occupant presque tout le médiastin, limité par la trachée, le péricarde et la plèvre, englobant les récurrents. Cet anévrysme s'était secondairement ouvert dans la plèvre gauche.

Contrairement à ce cas, nous trouvons généralement que l'anévrysme diffus est très localisé, qu'il n'envahit”

qu'une pelile région du médiastin.

Role

Dans l'observation de Reignier (Bullelin de la Société analomique, 1833, p. 236), on trouve un anévrysme diffus développé dans le médiastin antérieur au-devant de l'aorte et de la base du cœur, adhérant au sternum, et communiquant par une petite ouverture avec l'anévrysme primilif. Cet anévrysme diffus s'était secondarrement ouvert dans la plèvre droite el avait ainsi déterminé la mort subite du malade.

Dans l'observation de Perrochaud (Bullelin de la Sociélé anatomique, 1836, p. 312), c'était un anéviysme diffus, localisé dans le pédicule du poumon gauche, qui avait donné lieu pendant la vie à des hémoplysies multiples, puis avait occasionné une mort subite par asphyxie. Cette malade présentait plusieurs particularités intéressantes; l'hémorrhagie avait décollé la plèvre viscérale du poumon, formant ainsi ce qu'on à appelé un anévrysme disséquant. En outre, si la mort n'était pas survenue dès la première hémoplysie, c'est que l'ouverture de la poche anévrysmale était étroite et avait très bien pu être oblitérée par un ecaillot, tout au moins momentanément.

Legroux (Bullelin de la Sociélé anatomique, 1865, p. 407) nous cite le cas d'un anévrysme diffus situé dans la région sus-diaphragmalique, dans l'angle de réflexion de la plèvre costale et diaphragmatique, et consécutif à un anévrysme de l'aorte abdominale, Cet anévrysme se rompil d'abord dans la gaine du psoas, puis quelques jours plus tard dans la plèvre, ce qui fut marqué par l'appariion rapide d'un épanchement pleural: quelques jours après la malade mourut assez rapidement, après

avoir présenté une dyspnée intense,

L'observation de Nau (Bullelin de la Soctélé analomique, 1876, p. 506), est celle d'un anévrysme diffus renfermé entre la plèvre pariélale gauche d'un côté, et les muscles intercostaux de l’autre, refoulant le poumon en avant. C'est un anévrysme diffus de l'angle costo-médias- Hinal, consécutif à un anévrysme de la crosse de l'aorte. Le malade meurt de ramollissement du bulbe. Ces anévrysmes qui décollent la plèvre ont été autrefois décrits sous le nom d° « anévrysmes kysteux de l'aorte ».

Nous voyons, en somme, que dans toutes ces observations, l’anévrysme diffus est un anévrysme très limité, qui, ordinairement, n'occupe qu'une pelite partie du médiastin.

D'autre part, il ne constitue qu'une étape dans l'évolution de l'anévrysme. Le moment de sa formation n'est que très rarement constalé chiniquement: on ne le devine, après constatation nécropsique, qu'en se rappelant un phénomène douloureux très momentané, considéré, lors de son apparition, comme n'ayant aucune importance. Ces anévrysmes diffus n'ont aucune symptomatologie particulière. C'est déjà un point qui les différenciera de l'hémorrhagie interstilielle,qui toujours présente, au moment de son apparition, des symptômes de haute gravité.

Ces anévrysmes diffus, de plus, pourraient eux-mêmes donner naissance à une hémorrhagie interstilielle. Nous n'avons cependant pas trouvé d'observations permettant d'affirmer ce fait. C'est donc très rare, et on le comprendra en se rappelant que les anévrysmes diffus sont dus à de la médiastimite, et que cette médiastinile n'est généralement pas limitée et par conséquent s'oppose à l’imon-

dation sanguine. Mais ils se terminent, par contre, très

fréquemment par une rupture soit à l'extérieur, soit dans l'un des organes du médiaslin : grâce à la médiastinile, en effet, ces organes seront englobés par la tumeur, feront corps avec elle et peu à peu seront détruits; c'est encore celte médiastinile qui permettra à la tumeur de venir éroder le rachis, d'où ouverture dans le canal vertébral, ou bien le sternum, d'où ouverture dans le tissu cellulaire sous-cutané et à l'extérieur.

Dans l'hémorrhagie intersthtielle, nous le verrons, la mort ne se produit pas de façon aussi subite que les classiques l'admettent, cependant la rémission n'est Jamais très longue. La formation de l'anévrysme diffus, au contraire, n'aggrave pas sensiblement le pronostic, sauf en ce qu'elle cause une augmentation rapide de la tumeur et par suite une compression plus considérable des organes voisins. C'est l'hémorrhagie interstitielle avec tous ces signes différentiels que nous allons éludier maintenant.