CHAPITRE II

Conditions anatomiques de la rupture dans le tissu cellulaire

du médiastin et de l'envahissement des régions voisines.

A. — ConpITIOxs ANATOMIQUES NORMALES

Pour nous permettre de comprendre l'évolution de la rupture des anévrysmes de l'aorte, 1l nous faut étudier d'abord le tissu cellulaire du médiastin à l'état normal, ses communications avec les régions voisines: nous verrons ensuite quelles transformations il subit à l'état pathologique.

Le médiastin forme, nous le savons, une sorte de cloison médiane qui sépare les deux plèvres et qui renferme tous les organes importants passant du cou dans le thorax, et du thorax dans l'abdomen. Il renferme notamment le cœur et les gros vaisseaux qui en partent, dont le plus important pour nous est l'aorte, la trachée, l'œsophage, le canal thoracique, le pneumogastrique.

Les plèvres, nous l'avons vu, sont souvent le siège de la ruplure des anévrysmes de l'aorte; cette fréquence estexpliquée par les rapports intimes des plèvres avec le

médiasun, et l'on comprendra que la plèvre gauche soit

plus souvent envahie, si l’on se rappelle que les anévrys-

mes de l'aorte siègent principalement sur la crosse de l'aorte et sur la portion descendante de celle-ci, qui sont situées dans la moitié gauche du médiastin.

On distingue généralement un médiastin antérieur el un médiastin postérieur, séparés l’un de l’autre par le péricarde et par un plan passant par les gros vaisseaux. Au-dessus du péricarde, ces deux parties du médiastin communiquent hbrement entre elles, si bien qu'au point de vue anatomique, cette division est très contestable. Mais, de l'avis unanime des auteurs, elle mérite d’être conservée au point de vue chnique, et nous verrons qu'elle est encore confirmée par les phénomènes de rupture des anévrysmes de l'aorte; dans l'observation de Faton, citée plus loin, l'hémorrhagie a envahi simultanément les deux médiastins, mais dans toutes les autres observations que nous avons recueillies, cette hémorrhagie s'est limitée à l’un des médiastins.

Le médiastin antérieur présente normalement, tout autour de la base du cœur, un tissu cellulo-graisseux abondant, qui se continue par le tissu cellulaire remplacant, chez l'adulte, le thymus atrophié et par le tissu prépéricardique.Ce lissu cellulaire communique avec le tissu cellulaire sous-culané à travers les espaces intercostaux, par l'intermédiaire du tissu cellulaire sous-pleural, el même souvent à travers un orilice que présente l'appendice xiphoïde, et qu'on appelle le trou sternal ou xiphoïdien. Ce tissu cellulaire sous-cutané, très serré et peu abondant sur la ligne médiane, est lâche sur les côtés, d’où son infiltration facile par un hématome.

Le médiastin antérieur communique, en bas, avec le

Pal issu cellulaire prépéritonéal de la cavité abdominale, grâce à un hiatus formé par l'écartement des faisceaux sternaux du diaphragme.

Le médiastin antérieur, au-dessus du péricarde, n'est nullement séparé du médiastin postérieur. Les deux médiastins qui, en ce point, paraissent fusionnés, communiquent en haut largement avec les diverses loges du cou, la région sous-hyoïdienne, ainsi que les loges carotidiennes el sus-claviculaires: ils n'en sont séparés par aucun organe, ni même par aucun épaississement de ce tissu.

Nous savons d’ailleurs que tous les abcès péri-æsophagiens fusent très facilement dans le médiastin, et surtout le médiastin postérieur. C'est ce phénomène qui augmente de beaucoup leur gravité. Il en est de même des abcès froid du mal de Pott cervical.

Le tissu cellulaire du médiastin postérieur est plus ou moins chargé de graisse, mais toujours abondanket lâche à l'état normal. Il est particulièrement lâche au nweau de la face antérieure de la colonne vertébrale où il constilue l'espace prévertébral de Henke, qui se poursuit plus bas, au-dessous du diaphragme, dans la cavité abdominale.

Ce tissu cellulaire communique avec le tissu cellulaire de l'abdomen par l'orifice destiné au passage de l'aorte, grâce à l'intervalle qui existe entre le pourtour de cel orifice el le vaisseau qui le traverse.

Le médiastin postérieur communique aussi sur les côtés avec le tissu cellulo-graisseux sous-pleural, qui occupe les espaces intercostaux, si bien qu'un hématome

peut s'infillrer entre la plèvre et ces espaces.

B. —— CONDITIONS ANATOMO-PATHOLOCGIQUES : MÉDIASTINITE Nous voyons ainsi quels sont les points par où pourrail filtrer le sang si l'aorte venait à se rompre brusquement, sans autre phénomène préalable. Mais nous savons que le issu cellulaire est un tissu qui, facilement, dans certains élats pathologiques, peut se condenser, se transformer même en un tissu fibreux. L'anévrysme de l'aorte présente, dit OEttinger, « un processus d'irritation et de destruction qui ne s'observe même pas, à un tel degré, dans les tumeurs les plus malignes ». Le tissu cellulaire se condense d'abord autour de la poche anévrysmale, de façon à la renforcer, si bien que la paroi du sac, malgré l'accroissement de ce dernier, non seulement ne perd pas d'épaisseur, mais, même souvent, devient plus épaisse. Les tissus voisins sont done, aussi bien du reste que la paroi du sac, le siège de lésions prolhfératives qui arrivent à constituer du tissu fibreux et à renforcer le sac.

Grâce à cet épaississement du tissu cellulaire, l’anévrysme fait corps avec les organes voisins, qui arrivent à faire partie intégrante du sac; d'où les diverses ruptures, si fréquentes dans les organes qui traversent le médiastin et surtout dans les plèvres qui le Himitent.

Mais, de plus, il se forme une condensation du tissu cellulaire à distance; nous voyons apparaître des adhérences entre des organes distants de la poche de l’anévrysme. On a ainsi des productions fibreuses, membranes, cordons, filaments, que nous pourrions comparer à celles signalées dans la péricardite par Gendrin, puis décrites par Küssmaul, sous le nom de « médiastinite

calleuse ». Ce sont ces formations fibreuses qui permet-

TT Es tront à un anévrysme primilivement rompu de se conslituer un nouveau sac : nous aurons ainsi l'anévrysme diffus.

Ceci nous explique pourquoi les hémorrhagies imtersüitielles du médiastin par rupture d'un anévrysme de l'aorte sont relativement rares,

La paroi anévrysmale parvient à détruire et à s'incorporer tous les tissus qu'elle rencontre: elle arrive même à éroder le tissu osseux. Après une destruction du tissu osseux sternal ou costal, surtout dans les cas d'anévrysme diffus, nous verrons une communication plus facile du médiastin antérieur avec le tissu cellulaire souscutané, d'où quelquefois rupture dans le tissu cellulaire sous-cutané et même à l'extérieur. |

Nous verrons dans l'observation de Boinet et dans une observation de Bard et Tellier, qu'un sac anévryvsmal de l'aorte abdominale est parvenu à éroder le diaphragme au voisinage du canal vertébral et est venu se rompre dans le tissu cellulaire du médiastin postérieur: dans une deuxième observation de Bard et Tellier, au contraire, l'anévrysme s’est rompu d'abord dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal, puis a fusé dans le médiastin à travers les interstices du diaphragme, sans détruire ce dernier. Cependant, dans tous ces cas, l'inondation n'a pas suivi les voies que l'étude du tissu cellulaire normal de la région nous avait fait prévoir; seule, une transformalion pathologique de ce lissu cellulaire nous permet de comprendre l'évolution de ces hématomes.

Cest, de plus, cette étude de l'état pathologique du üissu cellulaire qui nous permettra de différencier nettement l'hémorrhagie interstitielle de l'anévrysme diffus du médiastin.