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on avait constaté bien avant sa mort une matité de la base du poumon droit, qui élal le signe de l'hémothorax existant.

L'observation de Bard et Tellier n'indique pas de phénomènes précurseurs de la ruplure, sauf une cyanose très marquée faisant penser à des accidents pulmonaires. Ce qui est peut-être dû à ce fait que l'hémorrhagie a d'abord été abdominale et que la compression des organes du médiastin a été moindre.

Nous voyons done que, contrairement à ce qui se passe pour les ruptures dans l'œsophage, dans la plèvre, la rupture dans le tissu cellulaire se fait certainement en plusieurs temps. La perforation est généralement beaucoup plus étroite dans ce cas (sauf dans l'observation de Loze où la perloration large fut suivie de mort subite), que lorsque l'ouverture a heu dans un organe creux ou une séreuse; ceci permet à un caillot relativement petit de l’oblitérer Jusqu'à ce que lui-même soit détruit par l'évolution du processus destructif de la tumeur.

De plus, « le tissu cellulaire agit, pour employer une comparaison grossière, comme la toile d'araignée mise jadis sur les plaies. » (Froment et Rome.) Ce tissu aide à la formation rapide de caillots, qui sont emprisonnés par ses mailles et qui restent ainsi appliqués contre l'orifice anévrysmal. Nous pourrions comparer ce cas à celui de l'ouverture de l’anévrysme dans un poumon refoulé et condensé. Nous savons en effet qu'alors il se produit plusieurs hémoptysies consécutives avant que la mort ne survienne.

Tuffier et Milan, ont fait remarquer que le sang épanché dans les séreuses était généralement incoagulable.

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Ceci nous expliquerait la mort beaucoup plus rapide dans les cas d'ouverture dans la plèvre. Toutefois, les expériences anciennes de Trousseau et Leblanc montrent qu'il n'en est pas toujours ainsi el que souvent au contraire le sang se coagule assez vite dans la plèvre. C'est, du reste, la raison pour laquelle la mort par ouverture dans la plèvre est quelquefois plus lente que celle duc à l'érosion d'un organe creux tel que l'æœsophage, «ans lequel aucun caillot ne peut persister.

Cependant, on peut admettre que la coagulation est moins rapide dans la plèvre que dans le tissu cellulaire, et surtout moins efficace, car pour obtenir loblitération d'un orifice pleural, il faut un caillot beaucoup plus volumineux, tandis que dans le tissu cellulaire, un petit caillot retenu par les fibres de ce tissu peut combler la perforation.

D'ailleurs, les expériences de Delezenne, Bordet, Arthus, Milian, ont montré l'action coagulante des tissus sur le sang : on sait que cette coagulation est beaucoup favorisée par la présence d'un fragment de tissu.

Du reste, nous pouvons citer à ce point de vue l'opinion du professeur Renault, rapportée par MM. Froment et Rome: « Le professeur Renault, au cours de notre communication à la Société médicale des hôpitaux qu'il présidait, a reconnu celle action coagulante du tissu cellulaire, qu'il a constatée notamment dans un cas de violent traumatisme du périnée : il se fait, disaital, une sorte de lamponnement naturel. »

Mais ce tlamponnement naturel n'est malheureusement que provisoire; l'effet de la circulation du sang et surtout

de sa pression aura bientôt refoulé et détruit le caillot,

—"ôtÿ— L'hémorrhagie, un instant arrêtée, se renouvellera et Ta mort surviendra bientôt.

Cette hémorrhagie pourra donner lieu à l'issue dans le médiastin d'une quantité de sang très variable. Quelquefois, nous aurons affaire à une simple ecchymose du médiastin : ainsi, dans l'observation de Faton, c'est une infiltration légère des deux médiastüins venant compliquer une ruplure dans la plèvre. Dans le cas de Bonnet, c'est « une ligne d'infiltration sanguine avant suivi le hile du cœur et le médiastin », el qui s'est traduite pendant la vie par une ecchymose de Loule la moitié droite du tronc; la mort a élé due à l'ouverture dans l'artère pulmonaire. Dans ces cas, ce sont donc plutôt des curiosités d’autopsie.

Mais presque toujours, 1l existe un hématome considérable de l’un ou de l'autre médiastin. Celui-ci reste même rarement localisé au médiastin; il envahit très souvent les régions voisines, ce que nous fait comprendre facilement l'anatomie du médiastin.

Cependant, dans le cas de Loze, nous voyons que, seul, le médiastin postérieur a été inondé par une fente de un centimètre et demi, située près de la bronche droite. Ce fait nous est expliqué par la mort excessivement rapide, sans prodromes, du malade, qui put seulement crier « Vite l'interne de garde, ma poche a crevé, je meurs. »

Dans tous les autres cas où nous avons vu que la rupture s'était faite en plusieurs temps, le sang, qui avait fusé plus lentement, avait pu aller plus loin envahir les régions voisines ou les organes voisins.

Les diverses régions du cou sont très fréquemment envahies, ainsi que le faisaient prévoir les larges communications qu'elles présentent avec le médiastin.

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Dans l'observation de Froment et Rome, on à constaté, au moment de la mort, un gonflement énorme du cou, dont nous discuterons plus loin les causes réelles, mais aussi, à l'autopsie, des caillots sanguins dans celle région, en même temps qu'un hématome considérable de tout le médiastin postérieur.

La malade de Küss mourut avec la même symptomatologie, et on trouva de même une hémorrhagie du médias- Un postérieur et du cou.

Dans le cas de Buberl, la malade présenta, dix Jours avant sa mort, un gonflement œdémateux douloureux du cou et même des régions sus-claviculaires, qui pouvait faire penser à une angine de Ludwig: elle avaiken même temps de la tuméfaction des piliers du voile du palais et de la muqueuse du plancher de la bouche, ainsi qu'une dysphagie qui alla peu à peu en s'accentuant. À l'autopsie on trouve un hématome de foul le médiastin postérieur et du cou, s'étendant dans le tissu cellulaire rétroœsophagien, du diaphragme à la base du crâne, el latéralement jusque dans les creux sus-claviculaires.

L'observation de Percy Kidd rapporte le cas d'un malade ayant présenté sept jours avant sa mort des vomissements inexpliqués : à l'autopsie on trouva un hématome ancien du médiastin postérieur avec envahissement progressif du tissu cellulaire sous-périlonéal dans la région voisine de l'estomac, el même de la cavité péritonéale. [n'y avait pas de perloralion du diaphragme. Celle inondation consécutive de la cavité abdominale nous était aussi indiquée par les communications normales du médiastin.

Le chemin inverse de la cavité abdominale dans le mé-

diastin peut aussi être suivi, soit par l'anévrysme luimême, qui, après avoir perloré le diaphragme, vient s'ouvrir à la fois dans la plèvre et dans le médiastin postérieur, en formant un hématome considérable (observaon de Boinet), soit par le sang épanché dans le tissu sous-périlonéal (observation de Bard et Tellier). Dans ce dernier cas, le sang, suivant l’espace prévertébral, après avoir infiltré le diaphragme sans le perforer, est venu inonder le médiastin postérieur et la plèvre gauche: on trouva un hématome remontant jusqu'au hile du poumon. Bard et Tellier font remarquer que dans ce cas, le sang a suivi le même chemin qu'un anévrysme difus, qu'ils avaient constaté sur un autre malade, et qui était venu s'ouvrir dans la plèvre après perforation du diaphragme. « Le fait que ce mécanisme, si différent dans les deux cas, ait pu conduire au même résultat, est une raison de penser que le chemin parcouru par le sang est, dans une large mesure, commandé par les dispositions anatomiques de la région. Le tissu cellulaire sus et sousdiaphragmalique de la région préverlébrale est sans doute plus continu qu'on ne pourrait le penser, et le diaphragme, au niveau de ses Insertions postérieures, même intact, n'est pas une barrière infranchissable pour un liquide sous pression. »

Nous ne trouvons que rarement une infiltration du tissu cellulaire Sous-cutané de la paroi thoracique, contrairement à ce qu'auraient pu faire prévoir les conditions anatomiques; cependant, on peut encore l'expliquer par la rareté des hémalomes du médiastin antérieur, tandis que les anévrysmes diffus, qui siègent souvent dans le médiastin antérieur, s'ouvrent fréquemment dans ce tissu

cellulaire sous-cutané ou même à l'extérieur.

Nous nous écartons, sur ce point, de l'opinion du professeur Von Schrætter, de Vienne, qui écrivait, dans l'Encyclopédie de Nothnagel (Bd. XV, p. 284) : « La rupture dans le médiastin est très rare : dans ce cas, le sang extravasé peut s'infiltrer en avant dans le tissu cellulaire entre les différents organes, jusqu'à la musculature du thorax, el à travers celle-ci sous le revêtement général cutané, comme aussi dans le médiastin postérieur, de semblable manière en haut. Buberl rapporte un cas très intéressant... Mais ce qui m'étonne, c'est que, ni sur la peau, ni sur la muqueuse, on ne vit cette coloration sanglante, bleuâtre ou brunâtre, que j'ai signalée si expressément, ainsi que l'ædème, dans les cas analogues, et même dans les extravasals sanguins scorbutiques qui ont la plus grande ressemblance avec ces cas (1). »

Nous considérons, au contraire, avec ME Froment et Rome, que « l'absence d'ecchymoses cutanées dans les ruptures d'anévrysmes dans le médiaslin, nous paraïl non pas l'exception, mais la règle ». Cependant, l'observation de Bonnet cite une ecchymose de toute la moitié droite du thorax, survenue plusieurs jours avant la mort. La malade de Faton, par contre, dont le plastron costal élait détruit, ne présenta pas d'ecchymose.

(1) En réponse à MM. Froment et Rome, qui demanda'ent de plus amples détails, M. Carl Reitter à bien voulu leur adresser la lettre suivante :

Vionne, le 6 janvier 1908.

Monsieur le Docteur,

En réponse à votre aimable lettre à mon chef, le professeur Von Schræiter, je vous fais savoir que le professeur Von Schrætier a cu, en effet, quelques cas d'anévrysmes rompus dans le médiastin, mais il n'a pas pris de notes sur ces cas.

Il n'a pas remarqué de nouveau symplôme el il ne feut rien ajouter au cas décr't par M. Buberl.

Regretltant de ne pouvoir vous donner d'autres déluils, je vous prie de recevoir mes sincères salutet ons.

Docteur REITTER, assistant du pro'esseur Von S hræiter.

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Ainsi donc, l'hémorrhagie interstitielle du médiastin aura plusieurs variétés, suivant qu'elle sera, par suite de son abondance, un phénomène important, ou au contraire un phénomène secondaire, suivant qu'elle envahira les deux médiastins ou un seul, suivant qu’elle restera localisée au médiastin ou qu'elle envahira les régions voisines, et alors, nous pourrons voir se former secondairement un hématome du cou, le plus fréquemment, quelquelois un hématome de la région abdominale, plus rarement un hématome de la paroi thoracique. Quelquefois enfin, cette hémorrhagie pourra être causée par la rupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale.