OBSERVATION I
Fromenr er Rome. —- Lyon Médical, 1908, t. CX, p. 813.
RÉSUMÉ CLINIQUE : Anévrysme latent de la crosse de l'aorte. Pleurésie hémorrhagique gauche à début brusque, trois jours avant l'entrée. Mort survenant sans prodromes en même temps qu'apparait un gonflement énorme du cou.
RésuMÉ DE L'AUTOPSIE : Anévrysme syphililique de la porlion terminale de la crosse de l'aorte descendante. Inondation du médiastin postérieur et du cou, irruption secondaire du sang dans la plèvre gauche et l’æœsophage.
C. M, 61 ans, entre à la clinique du professeur Lépine, le 28 décembre 1907, pour de l'oppression et un point de côté gauche survenu il y a trois jours. C’est une malade très nerveuse, très bavarde, mais peu intelligente, qui se prête mal à un interrogaloire précis. Elle se plaint € depuis longtemps » de douleurs dans Fépaule gauche et la nuque avec irradiations dans le bras gauche. Elle exerçait encore, il y a quatre jours, son métier d’empailleuse de chaises.
Il y a trois jours, point de côté gauche accompagné d'oppression très vive et d'angoisse,
A l'entrée, on est de suite frappé par l'oppression de la malade et par sa pâleur ; on constate tous les signes d’une pleurésie gauche : matité, abolition des “vibrations, souffle à l’inspiralion et à Pexpiration, tympanisme sous la clavicule,
matité de l’espace de Traube. La thoracentèse pratiquée d’urgence, avant un examen plus complet, fait écouler un liquide sanglant paraissant être du sang pur ; on retire 200 grammes et l'on arrête la ponction. Le liquide coagule et la grosseur du caillot montre que le sang n’entre que pour un quart dans la sérosité retirée.
On recherche alors la cause de cette pleurésie hémorrhagique.
Les urines, très uratiques, ne contiennent pas d’albumine ; il ne s’agit pas d'une brightique.
En dehors des signes de la pleurésie, on ne relève aucun symptôme anormal du côté des poumons. L’examen de l’abdomen est négatif.
Le cœur est un peu arythmique, rapide avec quelques faux pas ; la pointe ne peut pas être localisée, le premier bruit à la pointe est mal frappé et un peu soufflant.
L'attention est attirée du côté de l'aorte par les douleurs anciennes de l'épaule et de la nuque, par la toux à caractère un peu aboyant, l'absence complète de pouls à gauche.
Le signe d'Oliver, très net, vient confirmer cette première impression.
La matité aortique déborde de deux travers de doigt le bord droit du sternum. Au même point, on note une salle des deuxième et troisième côtes. Ebranlement diffus systolique de toute la région précordiale, coup de bélier lointain, transitoirement noté aussi au niveau de l’épanchement. À la palpation, claquement très net du deuxième bruit au niveau de la voussure déjà mentionnée. Aucun bruit de souffle à ce niveau, ni à la base du cœur.
Pouls à 74. Les carotides sont égales et synchrônes, mais le poul radial manque à gauche ; pupilles égales ; léger œdème des membres inférieurs. — T., soir, 39°.
Le diagnostic d’anévrysme de la crosse de l'aorte est affirmé par M. Lépine sans restriction en raison du centre de battements en haut et à droite du sternum, ainsi que par la netteté du signe d'Oliver.
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30 décembre. — Un nouvel examen confirme le précédent : la matité a augmenté à la base gauche. TR. 38°2.
Une demi-heure après la visite, la malade a envie de vomir, puis perd connaissance. Son cou se tuméfie brusquement et le visage devient violacé, l’écume monte aux lèvres. Nous assistons impuissants à cette scène dramatique et constatons l'arrêt immédiat de la respiration et du cœur. Aucune ecchymose cutanée ne s’est formée sur le thorax, ni sur le cou.
Aulopsie. — On est frappé de la diminution notable du volume du cou, que l’on ne retrouve plus aussi énorme qu'au moment de la mort.
Après l’ablation du plastron sterno-costal on constate l'intégrité du médiastin antérieur. Dans la cavité pleurale gauche, caillot sanguin recouvrant la base du poumon. L'anévrysme aortique paraît développé uniquement aux dépens de l'aorte descendante ; il adhère si fortement aux cinquième et sixième vertèbres dorsales, qui sont d’ailleurs fortement érodées, que lon déchire à ce niveau la poche anévrysmale ; il adhère très fortement au pédicule du poumon gauche.
Le médiastin postérieur dans toute sa hauteur et la base du cou sont infiltrés de caillots sanguins.
À la partie moyenne de l'œsophage, perforation du volume d’une pièce de 50 centimes, à bords irréguliers, le faisant communiquer avec lhémalome médiastinal : lœsophage est intérieurement tapissé de caillots sanguins dans toute sa hauteur, on trouve dans l'estomac un gros caillot sanguin.
La poche anévrysmale, incisée suivant le bord postérieur, renferme un énorme caillot conique à base supérieure, straüifié, pesant 800 grammes : elle mesure 20 centimètres de longueur et 34 centimètres de circonférence au point le plus large. Le collet est situé au niveau de l’orifice de la sousclavière qui est punctiforme. Le reste de la crosse et l'aorte ascendante présentent quelques plaques, peu dures, rappelant un peu, en certains points, les plaques athéromateuses, et une où deux plaques gélatiniformes. Rien à noter au niveau de l’orifice de la carotide gauche, du trone brachio-céphalique, des coronaires.
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Le cœur est très petit, pèse 250 grammes, les valvules aortiques sont souples, non altérées.
Le poumon gauche est un peu atélectasié à Ha base, le poumon droit est très emphysémateux.
Le foie pèse 2 kilos, il né noireit pas lorsqu'on verse sur une coupe une goute de sulfhydrate d’ammoniaque.
Les reins sont normaux et pèsent 140 grammes.
Examen histologique d'une plaque d'aspect gélatiniforme prise en dehors de lanévrysme sur l'aorte ascendante (M. Tolot, chef de laboratoire).
Les coupes ont été colorées au picro-carmin et à l’hématoxyline-éosine.
L'adventice est épaissie, dense, et contient d'assez nombreux foyers de cellules rondes réunis par des traînées de mêmes cellules, et à leur niveau on trouve des artérioles atteintes d’endartérite.
La tunique moyenne est très altérée, complètement absente sur une grande étendue ; à ce niveau l’adventice et l’intima sont reliées par du tissu conjoncüf adulte avec trousseaux conjoncüfs et cellules aplaties régulièrement étagées ; en d’autres points, les travées de la tunique moyenne sont dissociées par des traînées et des îlots de cellules rondes.
La tunique interne est épaissie, surtout au dépens des couches superficielles ; elle est très fibreuse, riche en cellules ; pas trace de dégénérescence athéromateuse ; l'épaississement de lintima rappelle tout à fait ce qu’on voit dans les plaques gélalimformes de la syphilis.
En résumé, un anévrysme qui intéressait la dernière parüe de la crosse et l'aorte descendante s'est rompu cinq jours avant la mort dans le médiastin, causant une pleurésie hémorrhagique par filtration (le liquide retiré par la ponction n'élait pas du sang pur), puis a occasionné la mort par rupture dans le médiastin postérieur et secondairement dans la plèvre gauche et l’æsophage.
OBsERvATION II
Clinical society's transactions, 1886, t. XIX p. 266. (Traduction résumée.)
Percy Kipp.
Anévrysme de l'aorte, épanchement de sang dans le médiastin postérieur comprimant l'œsophage et le nerf vague, et ruplure dans la cavilé abdominale, accompagnée de vomissements fréquents pendant la vie.
Ed. S., 31 ans, cultivateur, entre à l'hôpital Bronyton le 4 décembre 1885.
Syphilis, il y a quelques années. Pas d'albumine.
Le malade eut, il y a six ans, une pleurésie gauche. Depuis six semaines, il a une toux qui persiste, mais qui ne l'empéche pas de travailler.
Il y a quatre jours, il eut des vomissements fréquents qui persistent, de la céphalée frontale, de la dyspnée d'effort, des malaises généraux, de la constipation, ce qui l’obligea à quitter son travail.
A l'entrée, c’est un homme musclé, mais très anémique. Vicille ulcération à la jambe.
Les pupilles sont légèrement inégales ; la gauche est plus petite, sans myosis vrai. Celle inégalité fut passagère.
Rien à l'examen ophtalmoscopique.
Le pouls radial bat à 65 pulsations à la minute ; il est peut, régulier, égal des deux côtés,
La température est normale.
Le malade n'a pas d’albumine.
À Pauscultation des poumons, on constate que dans l’espace interscapulaire, à gauche, les bruits respiratoires sont plus faibles. Le malade a des signes de bronchite diffuse.
Au cœur, les bruits sont normaux.
L'abdomen est normal.
Les vomissements sont sans relation avec l'ingestion des aliments.
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On ne fait pas de diagnostic précis ; on pense à une maladie aiguë, à cause des vomissements ; mais le malade présente une pàleur frappante ; il n’a pas de douleurs.
9 décembre. — Le malade passe une mauvaise nuit. Il est très constipé. Il présente des vomissements répétés.
6 décembre. — Les vomissements persistent. La température est subnormale.
7 décembre. — Pendant la nuit, le malade a présenté une toux sourde el rauque.
Les nausées et les vomissements continuent.
Le matin, aggravation de l’état général : le malade est agité, sa pâleur s’accentue et il meurt en moins de deux heures.
Depuis l'entrée, il n’a pas eu d’élévation de la température, il avait même un peu d'hypothermie.
Aulopsie. — Dans la cavité abdominale, on trouve 120 onces de sang noir fluide, mélangé de caillots. Le sang a diffusé vers l'extrémité cardiaque de l'estomac, sous la séreuse.
On ne trouve pas dans l'abdomen la cause de l’hémorrhagie. ,
Plèvre droite : normale, pas d’adhérences.
Plèvre gauche : adhérences récentes, friables, en avant. Le long de la colonne, adhérences solides fixant le poumon.
L'aorte présente de l’endartérite récente, plus marquée dans la partie horizontale de la crosse.
On trouve un anévrysme formé aux dépens de la face postérieure de la troisième partie de la crosse. C'est un anévrysme sacculaire, de la grosseur d’une petite orange. Il adhère solidement à la troisième vertèbre dorsale et au bord postérieur du poumon gauche.
Il présente une ouverture à sa partie inférieure et postérieure ; cette ouverture a la forme et les dimensions d’un pépin d'orange. Elle conduit dans le tissu sous-pleural qui est rempli de sang extravasé. Ce sang avait fusé en bas le long de l’œsophage, surtout en arrière ; on trouvait du sang coagulé de date plus ancienne tout autour de lœsophage. L'œso-
