ARS
phage élait un peu comprimé, mais non perforé ; ses parois étaient infiltrées.
Les adhérences pleurales avaient protégé la cavité pleurale.
L'épanchement entourait les nerfs vagues et, passant derrière le crura du diaphragme, avait pénétré dans la cavité péritonéale.
Unie petite quantité de sang avait suivi l'œsophage et se voyait sous le revêtement péritonéal de l'estomac. |
Une autre partie avait cheminé dans le tissu sous-péricardique, à la base du cœur, sans perforer le péricarde.
On perfore le sac en voulant le détacher de la colonne vertébrale. On constate des thrombus du sac.
La branche descendante de la crosse au-dessous de lanévrysme et l'aorte abdominale sont saines.
Le cœur pèse 15 onces ; il est relativement gros. Le ventricule gauche est légèrement hypertrophié. Les valvules aortiques sont légèrement épaissies.
Les artères coronaires sont un peu athéromateuses.
Les poumons présentent de l'œdème des bases.
Rien aux autres viscères. Rien au méninges, ni au cerveau.
Les organes sont anémiques.
Pas de sang dans l'estomac, ni dans l'intestin.
Réflexions de l'auteur. — La rupture du sac eut lieu probablement sept jours avant la mort, lors des premiers vomissements.
Le sang disséqua son chemin le long de l'œsophage, comprima ce dernier, ainsi que le pneumogastrique, et entra par une pelile ouverture dans lFabdomen.
Y avait-il déjà du sang dans l'abdomen, lors du premier examen, trois Jours avant la mort ? L'auteur croit que la plus grande partie est due à une eflusion relativement récente, le caillot étant dû à un phénomène organique. Il y aurait eu une effusion considérable dans les dernières heures par suite de l’augmentation de l'ouverture.
Le cours suivi par le sang n’est pas le cours habituel.
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Le diagnostie, dans ce cas, était presque impossible. Les deux seuls signes étaient l’anémie qui s’explique facilement, et les vomissements dus probablement à lirritation du nerf vague. Ce nerf, en effet, qui suit l’œsophage, a subi la pression du sang infusé, Ce nerf contient des fibres afférentes et efférentes en rapport avec le réflexe du vomissement ; il produit, de plus, la dilatation du cardia, qui est indispensable.
Cet anévrysme pouvait être attribué à la syphilis et à des efforts musculaires.
OBsERvATION III
BuBerL. — Contribution à l'étude des anévrysmes de l'aorte. Wien. Med. Woschench., 1897, n° 18.
F., 56 ans. Entrée le 29 septembre 1896.
Antécédents . — La malade souffre depuis quatre semaines environ de douleurs dans le dos. Depuis dix jours, elle présente de la toux, une légère expectoration et de la fièvre. La malade entre à l'hôpital pour des douleurs dans la région du cou et une tuméfaction douloureuse de la région sus-hyoïdienne, tuméfaction qui existe depuis une semaine environ el qui provoque des douleurs de la déglutition ; celles-ci augmentent depuis quelques jours et elles sont devenues si intenses que la malade ne peut plus avaler que de petites quanütés de liquides au prix de vives douleurs.
Bonne santé antérieure ; la malade n’a jamais eu de palpitations cardiaques.
Elat actuel. — C’est une malade obèse. La température est de 38°4. Elle se tient dans la position mi-assise. Elle a un peu de dyspnée : 28 à 30 respirations par minute. Cyanose des lèvres, du nez et des oreilles.
La région sous-mentonnière et la partie antérieure du cou sont tuméfiées, comme infiltrées et très douloureuses à la pression, La tuméfaction se continue en bas jusqu’à la clavicule et aux creux sus-claviculaires qui paraissent ainsi com-
blés. La peau, au niveau de cette tuméfaction n’est pas modifiée. Les ganglions du cou et de la région sous-maxillaire ne sont pas augmentés de volume. La muqueuse du plancher de la bouche et les piliers du voile du palais sont un peu tuméfiés ; ces derniers sont légèrement rouges. Sur la moitié supérieure du thorax on aperçoit des veines sous-cutanées assez développées.
Aux poumons, la sonorité est normale ; on perçoit de nombreux râles humides qui couvrent presque tout le murmure vésiculaire ; il n’y a pas de souffle.
Au niveau du manubrium sternal on a une zone de matité, de forme circulaire, ayant environ six centimètres de diamètre, et qui va jusqu'au premier espace intercostal gauche. A la palpation, on sent à ce niveau un léger soulèvement, synchrône avec la pulsation cardiaque. Sous la clavicule et dans le creux sus-claviculaire, on ne peut sentir de pulsations, car à ce mveau la tuméfaction et la vive douleur rendent impossible la palpation profonde.
La pointe du cœur est dans le sixième espace intercostal, sur la ligne mamelonnaire. Les bruits sont bien entendus et normaux ; cependant, on a un peu d’accentuation du deuxième bruit pulmonaire. Au niveau de la zone de matité ci-dessus décrite, on entend un bruit (Ton) systolique et diastolique. Le cœur est régulier : 96 pulsations par minute. Le pouls radial est régulier ; 1l n’y a pas de différence entre les deux pouls.
Rien aux organes abdominaux.
Expectoration un peu abondante, muqueuse.
Urines rares, foncées, sans albumine.
Traitement : vessie de glace, liqueur ammoniacale anisée, vin.
Dans la soirée, l'état de la malade subit une aggravation notable. La dyspnée devient très marquée : à chaque inspiration, on entend un léger sifflement inspiratoire, La tuméfacüion du cou et de la gorge a augmenté ; la déglutition est devenue impossible par suite des douleurs, Arythmie; pouls petut et fréquent. Température, 38°.
Te
On fait une injection de caféine sans succès. La malade, qui présente une faiblesse cardiaque croissante, meurt peu après minuit, le jour de l'entrée.
Remarques. -— L'existence d’un anévrysme de l'aorte n’était pas douteuse. Mais que signifiait la tuméfaction profonde de la partie antérieure du cou qui, d’après les indications de la malade, remontait déjà à une semaine ?
L'infiltration du cou dure et très sensible à la palpation, l’æœdème concomitant du pharynx et de la muqueuse du plancher de la bouche, l'énorme gêne de la déglutition, la dyspnée, la fièvre, tout cet ensemble pouvait donner l'impression qu'il s'agissait d’une angine de Ludwig. Contre cette idée, il y avait l’absence de rougeur inflammatoire et de tuméfaction de la peau. Il était, en outre, étonnant que l'infiltration s'étende latéralement jusqu'aux fosses sus-claviculaires.
De là l'idée de rattacher ces symptômes à un anévrysme de l'aorte. On pouvait penser, quelque extraordinaire que cela parût, que linfiltration des tissus profonds du cou était due au sang qui, sortant par un petit onfice de perforation du sac anévrysmal, avait filtré dans le tissu cellulaire du médiastin et du cou. Cette opinion concordait avec la plupart des symptômes ; la fièvre, qui pouvait être invoquée contre elle, trouvait une explication suffisante dans l'existence d’une bronchite diffuse, ou peut-être d’une broncho-pneumonie.
Pour toutes ces raisons, la trachéotomie fut rejetée.
Aulopsie. — Le tissu cellulaire du médiatin, au niveau du manubrium sternal, présente des adhérences intimes avec ce dernier. Le péricarde distendu, refoule en dehors le poumon gauche et s'étend sur la ligne médiane jusqu’à la hauteur de la fourchette sternale.
Le poumon gauche est rouge, œdémateux, rempli de granulations milliaires grises, un peu transparentes, disséminées dans tout le parenchyme. Au sommet, vieux foyer caséeux.
Le lobe supérieur du poumon droit est adhérent en dedans au niveau de la plèvre médiastinale.Le reste du poumon est
tv très congestionné. Il est vide d’air, de même que le gauche.
Un peu de sérosité dans le péricarde. Le cœur est un peu hypertrophié ; le ventricule gauche est dilaté, épaissi ; le ventricule droit est flasque. Les valvules mitrale et aortique sont un peu Jaunâtres.
L'aorte ascendante et la première partie de la crosse de l'aorte sont légèrement dilatées, et ont des parois épaisses. La tunique interne est couverte de plaques athéromateuses, et présente des pertes de substance par places avec quelques plaques calcaires.
Sur la paroi postérieure de la crosse de l’aorte, au niveau de la branche descendante, on voit une ouverture circulaire, d'environ 4 centimètres de diamètre qui conduit dans une dilatation de l'aorte. Cette dilatation est de la grosseur d’une petite pomme, et s'étend en arrière et à droïte de sorte qu'elle est cachée en avant par la crosse de l'aorte, et comprime celle-ci contre le sternum en avant. Ce sac est entièrement rempli par un caillot hémisphérique dont la base ferme en partie l’orifice d'entrée et est couverte en face de l'ouverture aortique par de petits callots rouges noirâtres. Le caillot est composé d’une masse centrale assez solide, jaune brunâtre, et de couches superficielles plus molles, qui forment presque partout une bouillie, de sorte que le caillot ne présente nulle part d'union intime avec la paroi du sac. Entre ce caillot et la paroi, s'étend une mince couche de sang liquide.
La paroi est formée par la paroi vasculaire épaissie. Mais au niveau du sommet de cette dilatation, elle devient plus mince et on trouve à ce niveau un orifice de 2? centimètres environ de diamètre, dont les bords sont finement dentelés, mous, pigmentés en brun.
Le üssu cellulaire voisin du médiastin postérieur est rempli de sang liquide très abondant, si bien que les deux feuillets médiastinaux de la plèvre paraissent, surtout du côté droit, enroulés autour du hile du poumon, De là s'étendent en hauteur des couches épaisses de sang épanché, rouge noir, dans le tissu cellulaire situé autour de l'œsophage, derrière
LAN TESE
celui-ci, et derrière le pharynx presque jusqu'à la base du crane où elles se perdent. Du tissu cellulaire rétro-æsophagien, le sang s'élend aussi, en largeur, des deux côtés, jusqu'aux creux sus-claviculaires au niveau desquels le tissu cellulaire intermuseulaire est fortement ædémateux.
La muqueuse du pharynx est d'un rouge sombre, très œædémateuse ; cet œdème rétréeit beaucoup linfundibulum du pharynx, La muqueuse de l’aditus laryngien est aussi tuméfiée, et Le larynx est ainsi rétréci.
En bas, l'hémorrhagie s'étend dans le tissu cellulaire jusqu'à un travers de main au-dessus du diaphragme.
Dans le tissu cellulaire infiltré de sang, près de la bronche droite, on a un ganglion de la grosseur d’une noisette, renfermant plusieurs foyers caséeux ; tout autour, le tissu du ganglion est très ramolh. Quelques ganglions autour de la bronche gauche.
Le foie est pâle. Dans la rate et les reins, on trouve des granulations milliaires grises, en petit nombre.
Le crâne n'a pas été ouvert.
Diagnostic de l'aulopsie. — Anévrysme de la crosse de l'aorte par endartérite chronique déformante, avec perforation dans le médiastin postérieur, hémorrhagie consécutive dans le tissu cellulaire médiastinal, rétro-æsophagien et rétro-pharyngien, œdème aigu de la muqueuse du pharynx, sténose de l’aditus laryngien et du pharynx, granulie pulmonaire, splénique, rénale.
Les remarques faites par l’auteur sur lFautopsie portent uniquement sur l’éiologie de la granuhe. Il pense que celleci est consécutive à la rupture du sac, car le sang est venu battre le ganglion lymphatique caséeux relevé à l’autopsie et les bacilles contenus dans ce dernier ont trouvé dans l'orifice de la perforation une voie facile vers l'aorte. Il fait remarquer encore que la mort s’est produite seulement quelques jours après la rupture, bien que le sac se soit rompu dans une cavité où le sang devait rencontrer apparemment peu de résistance. Il rappelle deux cas analogues où, après ruplure
HO dans le poumon ou la plèvre, il y a eu survie de quelques
jours.
OBsERVATION IV Küss. — Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1896, p. 545. Hémalome du médiastin consécutif à la rupture d'un sac anévrysmal de l'aorte descendante.
La rupture des anévrysmes de l'aorte thoracique se fait gé-
néralement dans un des organes creux qui avoisinent l'artère,
plèvre, péricarde, œsophage, trachée où grosses bronches, veine cave supérieure, ete. ; lirruplion du sang dans le tissu cellulaire médiastinal est beaucoup plus rare ; elle est indiquée par les auteurs à ütre de grande exception ; d'ailleurs, dans ces cas, l'hématome médiastinal s'accompagne volontiers d’un épanchement sanglant de la plèvre.
Dans le cas que nous avons observé, au contraire, tout s’est borné à une hémorrhagie médiastinale. Malgré la quanüté relativement peu considérable de sang épanché, la mort est survenue rapidement, du fait, non de l'hémorrhagie, mais des phénomènes de compression.
Il s’agit d’un homme de 43 ans, Nicolas R..., droguiste, entré, 1l y a quelques jours, à l'hôpital de la Pitié, salle Serres, n° 15, dans le service de notre maitre, M. A. Robin. Il prétend n'avoir Jamais été malade ; en particuler, il n’a eu ni rhumatisme articulaire aigu, ni paludisme ; l’éthylisme est probable, la syphilis n’a pas été recherchée.
Il se présente avec des phénomènes non douteux de cardiopathie ; depuis quelques mois déjà, il était essoufflé au moindre effort et souffrait de palpitations ; tous ces phénomènes disparaissent au repos ; de plus, ses digestions se faisaient mal ; mais jamais 1l n'a eu d’œdème des membres inférieurs. Depuis quelques jours, une aggravation notable s’est produite dans son état, sans que d’ailleurs le malade se
souvienne du moment précis où cette aggravation a eu lieu ; tout cela est survenu peu à peu, progressivement. Quand nous l'avons vu pour la première fois, vingt-quatre heures avant sa mort, la situation était évidemment grave ; le malade très faible, en proie à une angoisse sourde, continuelle, était incapable de quitter le lit ; il se plaignait de palpitations, d’une sorte de constriction thoracique pénible, difficile à définir, ne rappelant en rien les phénomènes angineux, l’empêchant la nuit de dormir, enfin, d’une gène considérable produite par l’ingestion des aliments solides ou liquides. Son aspect n’était en rien celui d’un cardiaque vulgaire ; la pâleur du visage qui était hvide et même légèrement subictérique, l'absence totale d’œdèmes périphériques, d'albumine urinaire, de phénomènes pulmonaires, de turgescence des jugulaires, et, à plus forte raison d'insuffisance tricuspidienne, éloignaient Fidée d’une lésion mitrale mal compensée où même d’une asystolie de cause quelconque ; et d'autre part, les résullats de l’auscultation du cœur, de même que les caractères du pouls radial, ne permettaient pas d'admettre une lésion de l’orifice aortique.
A l'examen physique du malade, on trouvait les signes suivants :
Un cœur moyennement hypertrophié (pointe dans le cinquième espace au-dessus du mamelon), battant avec une remarquable énergie, toute la région de la pointe étant soulevée par les battements.
Un pouls radial misérable, défaillant, inégal, irrégulier, intermittent, de fréquence moyenne. Pas d’athérome de la radiale.
Un foie gros et douloureux, débordant de deux travers de doigt le rebord costal. |
Comme nous l'avons déjà dit, l’auscultation de l’orifice aortique et de l’orifice trienspidien était négative ; 1l n’y avait pas non plus de frottement péricardique, ni de bruit de galop ; on trouvait seulement un léger souffle systolique ayant son maximum à mi-chemin entre la pointe et le sternum, ne
pores
se propageant guère, n'ayant les caractères ni d'un souffle mitral, ni d’un souffle extra-cardiaque. Nous l'avons constaté sans nous l'expliquer à ce moment ; nous verrons plus loin à quoi il était dû.
Les urines, non albumineuses, étaient fortement urobilinuriques.
En somme, cœur hypertrophié, dont la violence des battements contraste avec les caractères du pouls, et foie congestionné insuffisant et douloureux.
Quel lien y at-il entre ces divers éléments morbides ?
L'existence d’une asystolie localisée au foie s'imposait évidemment ; l'augmentation de volume de l'organe, la douleur provoquée par la pression à son niveau, l’urobilinurie, les troubles digestifs d’une part, et, d'autre part, les caractères du pouls trahissant une insuffisance cardio-vasculaire, rendaient cette hypothèse à peu près certaine.
Là où Finterprétation devenait plus ardue, c'est dans la manière de concevoir la cause des phénomènes cardiaques.
Le brighüisme ne pouvait être suspecté ; l'absence totale d’albuminurie, de bruit de galop, de symptômes de petite urémie, ne laissait pas de doutes sur ce point.
L'absence de lésions valvulaires et orificielles trouvée à l’auscultation montrait qu'on n'avait pas affaire à un cardaque ordinaire, ce que confirmait d'ailleurs l’ensemble des symptômes.
La violence des battements cardiaques, l'hypertrophie, l'arythmie, l'inégalité du pouls, pouvaient faire penser, malgré l’âge du malade, à une myocardite scléreuse hypertrophique. C'était, d’après les symplômes énumérés jusqu'alors, le diagnostic le plus favorable.
Mais un des symptômes accusés par le malade rendait celle hypothèse peu vraisemblable, nous voulons parler de l'impossibilité où était le malade de s'alimenter, Ce n’était pas, comme on aurait pu le croire au premier abord, uné simple tendance nauséeuse : celle-ci existail bien, maus il ÿ avail en plis une véritable dysphagie très particulière.
Ayant fait boire le malade devant nous, nous l'avons vu avaler facilement tout un verre de lait ; mais aussitôt son visage déjà pâle, devint livide, il se plaignit par gestes de nausées pémbles, et bientôt il régurgita à plusieurs reprises, non pas le lait qu'il avait bu, mais des mucosités glaireuses et filantes. Il redoutait tellement ce genre de souffrances, qu'il préférait s'abstenir de toute alimentation, bien que l'appétit fût conservé. Ces phénomènes sont apparus peu à peu ; ils ont atteint leur maximum Ja veille de la mort.
Il y avait donc à coup sûr une cause d'irritation œsophagienne ; rapprochant ce fait des symptômes cardiaques observés, nous pensämes à une péricardite postérieure.
Le soir même, le malade fut pris subitement d’un accès de suffocation intense et en moins de cinq minutes succomba asphyxié. Nous n'avons pas assisté à cette mort, mais le personnel du service a spontanément atüiré notre attention sur un phénomène particulier, qui à été, paraît1l, très marqué et qui a beaucoup effrayé l'entourage du malade ; c’est un gonflement énorme et subit du cou qui simulait un goitre volumineux ; en même lemps le malade est devenu cyanosé à un degré considérable et 1} est mort ainsi.
Aulopsie. — Les lésions trouvées à l’amphithéâtre expliquent fort bien les symptômes présentés par le malade.
Le péricarde était parfaitement sain en tous ses points:; il ne renfermait pas de hquide.
Le cœur était un peu hypertrophié, mais nullement dilaté ; les cavités droites étaient normales.
Le cœur gauche était presque normal lui aussi ; 1l présentait sur l’endocarde ventriculaire quelques plaques blanches insignifiantes.
La valvule mitrale était souple, saine, non sclérosée, suffisante.
Les sigmoïdes aorliques sont trouvées un peu épaissies et sclérosées ; les coronaires sont saines à leur origine et dans leur trajet.
La crosse aortique est à peu près normale ; 1l n’y a lieu de noter qu'un très léger degré d’athérome.
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Aorte descendante : À la terminaison de la crosse, l’aorte se dilate brusquement en une poche volumineuse, circonférentielle, longue de 10 entimètres, mesurant 28 centimètres de circonférence équatoriale, ayant la forme d’une sphère 1rrégulière, légèrement bosselée.
L'orifice supérieur de la poche est très marqué, la cavité aortique se dilatant brusquement à ce niveau. Disposition semblable pour l’orifice inférieur du sac ; à la cavité sphérique de l'anévrysme succède brusquement un segment d'aorte régulièrement calibré, ayant son volume normal.
La surface extérieure de l’anévrysme est lisse d’une manière générale ; elle répond à gauche à la plèvre gauche, dans la cavité de laquelle l’anévrysme faisait une saillie volumineuse ; quelques adhérences pulmonaires existaient à ce niveau.
En arrière et à gauche, le sac adhère fortement à l'os qu'il a usé un peu, tandis que, suivant la règle habituelle, il à respecté les disques intervertébraux ; 1l résulte de cette usure osseuse commençante une légère inflexion de la colonne dans la région dorsale (courbe à concavité gauche). De plus, il s’est formé sur la ligne médiane antérieure une crête longitudinale par hypertrophie et un lassement latéral du hgament vertébral antérieur.
En arrière et à droite, l’anévrysme s'accole sur une petite étendue à la plèvre médiastine droite, parfaitement lisse.
Un peu plus en avant, il est soudé à l'œsophage qui est appliqué et largement étalé à la surface du sac ; l’adhérence des deux organes est telle qu'il est impossible de les séparer, les parois sont confondues en une très mince membrane ; l'élargissement de l'œsophage étalé, au niveau de l'équateur anévrysmal, atteint 4 centimètres et demi. N
Directement à droite, se trouve la plèvre médiastine adhérente au poumon. Enfin, en avant, est le péricarde avec son apparence normale.
La surface intérieure de l’anévrysme ne présente qu’un très petit nombre de caillots fibrineux stratifiés, vers la partie
