OBSERVATION V

Loze. — Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1904, p. 316.

Anévrysme de la crosse de l'aorte.

La pièce que nous avons l'honneur de présenter à la Société provient d’une aulopsie pratiquée à l'hôpital Laënnec, le 12 mars dernier, dans le service de M. le docteur Sergent.

Robuste et sans tares héréditaires, Y. P... contracte la syphilis en 1876, à l’âge de 16 ans. Cette maladie, qui se traduit par un chancre induré de la verge, détermine l'entrée du malade à l'hôpital du Midi, où il ne séjourne que quinze jours, pendant lesquels il est soumis à un traitement mercuriel. Aucune manifestation de la maladie ne semble traduire son progrès Jusqu'en 1900.

Au mois d'avril de cette année, le malade se plaint de douleurs très vives localisées à la région sous-claviculaire droite;

150 ee Je moindre effort produit chez lui des crises d'étouffement, pour lesquels il entre à l'hôpital Tenon, dans le service du docteur Florand, Celui-ci diagnostique un anévrysme de la crosse de l'aorte, diagnostic confirmé bientôt par une radiographie faite par le docteur Béclère.

Les injections de sérum gélatiné auxquelles le malade est soumis dès son entrée à l'hôpital Tenon, le fatiguent et doivent être interrompues. Elles ne paraissent d’ailleurs pas apporter d'amélioration notable dans son état. On leur supplée le traitement spécifique qui est continué jusqu'au 7 novembre 1902, date à laquelle le malade est transféré à l'hôpital Laënnec où 1l occupe le Hit n° 9, de la salle Trousseau.

À son entrée dans le service, la face du malade est congestionnée, les ailes du nez et les pommettes sont rouges, les paupières œdémaliées, les lèvres cyanosées, le cou tuméfié, les veines jugulaires externes, gonflées, font saillie sous la peau. Une céphalée intense et continue, dont se plaint le malade depuis quelque temps, se complique bientôt de vertiges, de bourdonnements d'oreilles et d'éblouissements. La douleur de la région sous-claviculaire droite augmente d'intensité.

L'examen de celle région montre une légère voussure de la paroi, siégeant à D centimètres au-dessus et en dedans du mamelon ; les creux sus et sous-claviculaires ont complètement disparu. Une légère circulation complémentaire sillonne le thorax.

La main appliquée sur cette région perçoit nellement des battements assez intenses et synchrônes au choc de la pointe. Les battements sont perçus dans une zone étendue des troisième et quatrième carlilages costaux droits jusqu'à trois cenümètres du bord droit du sternum.

I n'y à mi thrill, ni frémissement cataire.

Si l'on cherche la pointe du cœur, on la sent battre dans le huitième espace intercostal ; elle est légèrement portée en dehors.

La percussion décèle l'augmentation de la matité cardiaque

cu même lemps qu'une zone de malité assez étendue au-des-

a Re

sus et en dedans du mamelon droit, qui vient se confondre avec celle du cœur.

- À l’auscultation de cet organe, on perçoit un souffle doux, diastolique, à la base et se propageant vers la fourchette sternale.

Les deux pouls battent de façon synchrône, le pouls droit plus fort que le pouls gauche. Ils sont tous deux petits et bondissants. Un retard assez marqué sépare la perception de la pulsation radiale de celle de la systole cardiaque.

Pendant son séjour dans le service, le malade accuse des troubles de la respiration caractérisés par des crises d’nppression très intense, et une dyspnée légère, mais continue, que le moindre effort suffit à accroître.

Les troubles de la voix sont peu marqués ; elle est légèrement rauque. La toux a un caractère tout particulier : sèche, rauque, enrouée, à timbre très élevé.

Les injections intra-veineuses de cyanure de mercure, Îles injections de sérunr gélatiné, les frictions mercurielles, les injections de buodure de mercure sont tour à-tour employées sans résultat bien marqué.

Les sangsues, les ventouses scarifiées, tous les révulsifs amènent rapidement la fin des crises de dyspnée, tandis que la bouffissure du visage et la cyanose des lèvres disparaissent.

Le malade fait ainsi des poussées successives de dyspnée et de congestion jusqu’au 1% mars 1904. Une nouvelle crise plus longue et plus apparente que les autres apparaît alors et cède, comme les précédentes, au même traitement révuisif. L'amélioralion se poursuit pendant trois ou quatre jours, lorsque, le 12 mars, brusquement, à 9 heures du soir, le 1nalade étant couché, la mort survient sans prodromes. Le malade peut seulement crier : « Vite l’interne de garde, ma poche a crevé, je meurs ! » |

L’autopsie pratiquée le lendemain vient confirmer le diags nostic qui avait été fait, ét la pièce que nous avons l'honneur de préserrter permet d'apprécier cet anévrysme.

Lo

À l'ouverture du thorax, le cœur paraît coiffé d’une énorme tumeur, de laquelle émanent les vaisseaux du cou. En pénétrant dans le médiastin postérieur, on constate la présence d'un épanchement sanguin très abondant ; de nombreux caillots se voient sur la partie latérale droite de Ja trachée.

Le cœur est très augmenté de volume ; on n'observe pas de lésions valvulaires, les parois du ventricule gauche sont molles, les orcillettes sont distendues. Les vaisseaux veineux ont un calibre normal ; leur compression par la poche anévrysmale explique seule la bouffissure et la cyanose du visage.

Les reins sont normaux, on ne relève pas de lésions de néphrite interstitielle.

Nous incisons la crosse de l’aorte sur sa partie convexe, nous entrons dans la poche anévrysmale, et nous poursuivons notre incision jusqu'à l’origine du-vaisseau.

A deux centimètres au-dessus de l'anneau aortique normal, la crosse de l'aorte présente une sorte de collet rétréci. Immédiatement au-dessus, les tuniques du vaisseau se dilatent brusquement en une vaste poche anfractueuse dont la forme est tourmentée par la juxtaposition des organes du médiastin qui la compriment. Le volume de cette poche est à peu près celui d'une tête de fœtus. Immédiatement au-dessus de l’anévrysme, l'artère recouvre son volume à peu près normal par l'intermédiaire d’un second collet très rétréci qui admet à peine la pulpe de l'index.

On ne se trouve donc pas en présence d'un sac anévrysmal appendu à la tunique artérielle par un seul collet, d’un ané vrysme sacciforme, mais bien d’une poche considérable interposée à deux se:ments artériels de calibre normal et se continuant par deux collets rétrécis avec les segments sus et sous-Jacents.

En suivant la paroi interne de l’anévrysme, on voit, à 5 ou 6 centimètres au-dessous de son origine et sur sa paroi postérieure, une fente linéaire de 2 centimètres de long qui marque l'entrée d'une ouverture disséquée dans l'épaisseur des

tuniques artérielles. Cette déchirure se poursuit obliquement à travers les parois vasculaires pour venir s'ouvrir dans le médiastin postérieur à 1 centimètre de la face latérale droite, de la trachée, au niveau de la naissance de la bronche droite, par un pertuis linéaire de 15 millimètres de longueur. C’est le point de départ de lhémorrhagie qui a inondé le médiastin postérieur. De nombreux caillots sanguins adhèrent à ce niveau et trahissent l'ouverture de l’anévrysme.

À quelque distance au-dessus de la déchirure interne que nous venons d'étudier, le sac anévrysmal donne naissance aux gros vaisseaux : tronc brachio-céphalique, carotide primuitive et sous-clavière gauches. C’est à deux centimètres audessus de l’origine de ces vaisseaux que se trouve le second collet qui hmite en haut la poche et la sépare de l’aorte descendante qui se poursuit avec son diamètre normal et sans trace apparente d’athérome.

Les parois antérieure et latérale de la poche anévrysmale ne présentent pas de particularité. On n’y trouve ni ulcérations, ni solution de continuité de la tunique interne.

Si l’on cherche la situation de l’artère pulmonaire, on la trouve accolée sur la paroi postérieure du sac qu’elle tend à contourner. Elle est aplatie et comme étalée sur l’anévrysme auquel elle adhère. Cette situation contribue à expliquer les phénomènes de dyspnée accusés par le malade pendant toute la durée de l’évolution de son ectasie. C’est à peu de distance de son bord latéral droit que s’est faite l’ouverture de la poche.

Dans notre cas, il s’agit donc d’un anévrysme fusiforme de la crosse de l’aorte occupant la portion ascendante et horizontale du vaisseau.

OBsERVATION VI

Farox. — Anévrysme mixte de la portion ascendante de la crosse aortique, Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1847, p. 373.:

Le 7 juin 1847, fut admis à la Charité, salle Saint-Louis, n° G (service de M. Briquet), Messin (Pierre), âgé de 38 ans, . chapelier, de taille moyenne, assez fort, lymphatico-sanguin, de bonne santé habituelle.

Il a eu, à l’âge de 18 ans, une affection syphiltique grave qui a duré deux ans, et pour laquelle il a subi un traitement mercuriel.

Il était bien portant, lorsque, 1l y a un an, 1l reçut une contusion assez forte sur la fosse sus-épineuse droite ; cette contusion fut suivie d’une douleur dans le dos et dans le membre supérieur droit, laquelle douleur gênait un peu le malade dans ses travaux. Trois semaines après cette contusion, #l porta en élevant et en étendant fortement les bras, un fardeau un peu lourd. À l'instant même, 1l éprouva une sensation de craquement et de déchirement à l'union de la deuxième côte droite avec son cartilage. Au bout de quelques jours 1l constata qu'il existait en cet endroit une pelle saillie grosse comme une noisette. Cette saillie, au dire du malade, a persisté jusque 1l y a deux mois, sans éprouver de modification ni dans son siège, ni dans son volume. Dans cet intervalle de dix mois écoulé depuis l'apparition de la tumeur, il n'y a point eu de douleur à l'endroit de la tuméfaction, pas la moindre gêne de la respiration, pas de palpitations, point de sensations parliculières dans le côté droit du thorax. Seulement une douleur permanente le long du bord interne de l’aisselle et de la partie interne du bras. Cette douleur était coninuelle et s'étendait dans tout le bras et l'avant-bras, avec un peu de fourmillement dans celle dernière partie ainsi que dans la main, Toultelois, celte douleur avait fini par diminuer un peu el le malade pouvait prendre un peu de sommeil dont

tee

il avait été privé presque entièrement pendant les trois ou quatre premiers mois. La faiblesse dont était alors accompagnée cette sensation douloureuse s'était aussi dissipée en grande partie et avait permis au malade de reprendre ses travaux. Il y a deux mois, sans cause appréciable, la petite tumeur, qui était restée jusque-là stationnaire, prit un développement rapide, et arriva en cinq ou six semaines au volume qu'elle offre aujourd'hui. Elle devint en même temps le siège d’une sensation de chaleur âcre sans battements remarqués par le malade. Voici tout au plus une quinzaine de jours que la respiration à commencé à devenir gênée ; il est survenu de la toux depuis huit jours seulement, Il y a un mois que la dilatation des veines du cou et le développement d’un réseau veineux à la base de la poitrine ont attiré l'attention du sujet. Depuis quinze jours environ, apparition de l’œdème au membre supérieur droit, commençant par le bras, s'étendant ensuite à l’avant-bras, puis à la main. Depuis une semaine le volume de la tumeur semble avoir cessé d’augmenter ; la douleur brûlante que le malade y ressentait a sensiblement diminué. Pas de traitement.

À son entrée, le malade est dans l’état suivant

Pas d'amaigrissement notable, figure calme, non œdématiée, de coloration normale, sans signe de congestion veineuse. Point de céphalalgie ni de vertige. De temps en temps, après les quintes de toux, un peu de sifflement et de bourdonnement dans les oreilles.

Sur la paroi antérieure droite du thorax, depuis la elavicule jusqu'au mamelon, et latéralement depuis le bord droit du sternum jusqu’auprès du bord antérieur de l'aisselle, s'élève une tumeur hémisphérique d’un pouce et demi de saillie à son centre. La peau est lisse et à peine changée de couleur ; sous elle rampent quelques veines violacées. À la simple vue, cette tumeur paraît animée d’un mouvement d’expansion qui coïncide exactement avec la systole du cœur ; par l'application de la main, on perçoit nettement et dans tous les sens, un double battement tout à fait analogue et isochrône

à ceux du cœur : le premier coïncide avec le soulèvement de la tumeur. À l'auscultation, ces battements donnent lieu à deux bruits : le premier, dur et très court, le second, clair el comme métallique. Le premier est accompagné, en outre, d'une très forte impulsion et d'une tension assez considérable des téguments. En avant et au-dessous de la tumeur, le tissu sous-culané est légèrement œdémateux. Immédiatement audessous de la clavicule, et dans l'étendue d'un travers de doigt, en hauteur, le son est manifestement obseur sans être aboli. Une matité absolue le remplace plus bas at ,usqu'au niveau du mamelon où se termine la tumeur. À parlir de €e point et en descendant toujours vers la base du fherax, le son reparaît, mais avec le même caractère que ci-dessus. On ne distingue d'expansion vésiculaire ni en hau:, ni en bas. Le côté gauche de la poitrine paraît é're à l'état normai. À peine de la matité à la région du cœur ; expansion vésiulaire très forte mêlée d’un peu de râle muqueux. Bruiis du cœur normaux quant à leur timbre et quant au siège qu'aflectent respectivement leurs maximums d'intensité. Le premier bruit donne à peine de l'impulsion. Bruits également normaux ie long du sternum. Dans la carotide droite, bruits artériels normaux, seulement le premier bruit est un peu faible. Dans la carotide gauche, on perçoit les mêmes phénomènes, seulement le premier bruit est un peu plus fort que du côté opposé.

Point de locomotion appréciable des artères du cou.

Dans la partie postérieure du thorax on ne constate aucune déformation. À droite, depuis le milieu de la fosse sous-épineuse jusqu'en bas, tant en arrière que sur le côlé, son assez obseur surtout en haut, Dans la fosse sus-épineuse et la moitié de la fosse sous-épineuse, respiration comme caverneuse, avec un peu de retentissement de la voix le long de la gouthière vertébrale. Vers le milieu de celle-ci, tantôt expansion vésiculaire, lantôt respiralion comme ci-dessus et retentissement de la voix ; ailleurs apnée. Le double battement de la tumeur s'entend avec éclat métallique dans la moitié supé-

rieure de ce côlé. A gauche, son normal : dans la fosse sus-

épineuse, expansion vésiculaire un peu large dans les deux temps ; partout ailleurs, respiration pure et puérile. La partie postérieure du tronc est sillonnée de nombreuses veines dilatées.

Respiration habituellement gênée et un peu ràlante ; dé-

; cubitus dorsal impossible : raucité notable de la voix Se AE) peu de toux suivie d’une expecloration peu abondante, muqueuse et opaque ; essoufilement rapide lors de la marche ; sensation habituelle d'un poids dans la partie droite du trone. Le malade ne perçoit point de battements dans la tumeur, même lorsqu'il est sous l'influence de quelque émotion, ou qu'il se livre à un mouvement brusque.

Pouls régulier, de force ordinaire, de même consistance aux deux radiales, 100 pulsalions ; 24 inspirations. Teinte un peu violacée de la peau des membres supérieurs avec un peu d'œdème des mêmes parues, surtout du côté droit. Douleurs très fréquentes, non continues, dans le membre supérieur droit ; fourmillemenis dans les derniers doigts de ce côté. Membres inférieurs à l’état normal, chaleur normale de la peau.

Abdomen un peu distendu, quoique souple : appétit conservé, digestions régulières.

Dans l'intervalle des deux premiers jours du séjour à lhôpital, l'état général et local ne subit aucun changement. Deux saignées furent pratiquées ; le sang fut légèrement couenneux. Lotions de décoction de noix de Galles sur la tumeur.

Dans la nuit du 10 au 11, surcroît d’oppression arrivant presque subitement. En même temps, réapparilion dans le membre supérieur droit de douleurs vives et affectant le même siège et le même caractère que celles déjà signalées. OEdème général de tout le membre. Dans toute la région antérieure de la poitrine, sentiment de gêne et de chaleur. Horripilations se renouvelant fréquemment dans le cours de Ta * nuit ; ce matin seulement la chaleur commence à revenir aux extrémités. La tumeur est inanifestement plus volumineuse et plus tendue que les jours précédents ; les doubles batte-

ments paraissent accompagnés d’une impulsion plus forte, sans aucun bruit anormal. Respiration sifflante. Pouls raide et plein, à 92 (nouvelle saignée).

Insensiblement, les accidents généraux s’amendent, mais sans que la tumeur subisse de modifications.

Le 15, à 2 heures du matin, le reste de la nuit s'étant passé comme de coutume, le malade est trouvé mort dans son lit, sans qu'il ait fait entendre aucune plainte, ni attiré en quoi que ce soit l'attention des surveillants.

Aulopsie. — Trente heures après la mort. — La paroi thoracique antérieure ayant été détachée avec précaution autour de la tumeur et à une assez grande distance de celle-ci, on découvre dans la portion de cavité thoracique correspondant à la saillie extérieure une tumeur comprise entre les deux lames du médiastin. Cette tumeur, du volume du péing, adhère par une large base, à la paroi thoracique et se continue avec la portion ascendante de la crosse de l'aorte ; elle est située tout à fait à droite du sternum, laissant presque entièrement à découvert le faisceau des gros vaisseaux qui procèdent de la base du cœur. Celui-ci ne paraît pas sensiblement déplacé et n'empiète pas sur le poumon gauche. Le péricarde ne semble pas tiraillé à ses insertions diaphragmatiques, ni dans ses prolongements sur les gros vaisseaux. Il contient du reste une proportion de sérosité assez notable pour être évaluée à quelque chose de plus qu'un élat purement cadavérique. Le poumon gauche a son étendue et son volume normaux. Sur la partie du contour de la tumeur qui regarde directement en dehors et à droite, se voit une large déchirure irrégulière, à bords déchiquetés et hérissés çà et là de petites plaques crétacées. Cette ouverture a environ deux pouces dans son plus grand diamètre, lequel est dirigé de haut en bas. Dans cette ouverture sont engagés des caillots qui se continuent avee un vaste épanchement sanguin, lequel remplit toute la cavité pleurale droite. Ces caillots enlevés, on découvre le poumon droit repoussé vers la colonne vertébrale et caché presque cnlièrement par la tumeur, laquelle repose directement sur

lui, tout en recouvrant la grosse bronche correspondante et même la bifurcation de la trachée. Dans toute l'étendue de leur trajet qui répond à la tumeur, ces canaux aériens sont aplatis sensiblement. En haut et à gauche, la poche est contournée par les trones vemeux brachio-céphaliques aplatis et complètement vides de sang. Le tronc de l'artère pulmonaire, placé au-dessous de la tumeur, ne paraît pas avoir subi de modification dans ses rapports et son calibre. Ses divisions seules partagent la compression déjà signalée au sujet des canaux bronchiques.

La tumeur, isolée autant que possible, paraît cesser brusquement au niveau de la parot thoracique et vis-à-vis la sailhe extérieure, tandis que du côté opposé elle se continue directement et d’une manière insensible avec l'aorte ascendante elle même, sans trace de collet ni de pédicule. A l’inspection extérieure, elle paraît n'être qu'une dilatation portant sur la moitié droite du calibre du tube artériel, là où 1l se trouve en rapport direct avec le feuillet droit du médiastin antérieur.

Avant de procéder à la dissection des différents éléments anatomiques qui entrent dans la formation de la saillie externe, on constate de la manière la plus évidente une fluctuation générale dans toute l'étendue de la tumeur. De plus, en déprimant la peau vers sa circonférence, on reconnaît que les côtes correspondantes cessent brusquement à ce niveau. En séparant les différentes couches de la paroi thoracique, on voit que c’est le petit pectoral qui concourt avec quelques feuillets du tissu cellulaire à former la paroi antérieure proprement dite de la poche anévrysmale. Ce muscle est luimême très aminci, infiltré de sang, et presque méconnaissable. On ne trouve à la face profonde aucune trace des membranes artérielles. La solution de continuité de la paroi thoracique qui réunit les parties interne et externe est creusée aux dépens des deuxième, troisième et quatrième côtes droites. La portion osseuse de ces arcs paraît seule intéressée. La deuxième côte présente à la fois une usure et une rupture,

Anne

les deux extrémilés de los sont en contact ; les deux bouts de la troisième côte sont séparés par une distance d'environ 5 centimètres et ne présentent que les caractères de l'usure. La quatrième côte est encore continue et usée seulement dans une partie de son bord supérieur et la parle voisine de la face concave ; dans l'intervalle de ces fragments osseux, on trouve les restes des muscles intercostaux, déchirés et presque entièrement détruits. Il résulte de cel ensemble de solutions de continuité une ouverture ovalaire dont le grand diamètre se dirige en travers et un peu de dehors en dedans et de haut en bas.

La tumeur détachée à ses Insertions à la paroi thoracique et largement ouverte, on en relire une masse considérable de fibrine demi-concrète, d’un rouge assez vif et de moins en moins foncé à mesure qu'on se rapproche des parois mêmes de la poche. La disposition stratifiée de cette fibrine n'est pas douteuse, et les couches les plus anciennes en contact avec le kyste lui-même s'enlèvent facilement avec l'ongle sous forme de bandelettes. La paroi dépouillée de ces dépôts parait formée dans toute son étendue par l'expansion des tu niques artérielles jusqu'à son insertion aux côtes. La tunique interne semble même se prolonger jusqu'au voisinage de la crevasse qui communique dans la cavité pleurale droite. Du côté de la paroi thoracique, elle cesse brusquement à 2 ou 3 centimètres des côtes érodées. Dans toute celte étendue, elle paraît rugueuse et épaissie, soulevée par de petits dépôts de matière jaunâtre et friable. L'épaisseur de la paroi anévrysmale dépend surtout de la tunique fibreuse qui y concourt pour une ligne environ ; à l'extérieur, les feuillets ecelluleux sont confondus avec les feuillets du médiastin. À mesure qu'on $e rapproche de Faorte, les tuniques artérielles conservent la même épaisseur que ci-dessus, et acquièrent seulement plus de souplesse. Les rugosités et dépôts de maère jaunâtre cessent à 1 ou ? centimètres au-dessus des valvules sigmoïdes, Le calibre du vaisseau, à cette hauteur, pa-

rail anormal ; sa circonférence mesure S centimètres. Les

valvules sont libres, souples, peut-être plus que suffisantes ; les tubercules de Lower sont hypertrophiés. L'eau versée brusquement dans le vaisseau s'échappe très lentement dans les ventricules.

Les gros troncs qui naissent de la crosse de Faorte sont tout à fait sains.

L'aorte descendante, dans toute sa longueur, Jusqu'à la naissance des ilaques est épaissie, rugueuse à sa surface 1nterne, sans ulcérations ni changement de couleur.

Dans le Uussu cellulaire prévertébral, on trouve, à la hauteur de la sixième ou seplième vertèbre, une ecchymose qui se continue vers la racine du poumon droit, et jusque dans le médiastin antérieur, non loin de la déchirure de la poche sanguine.

L'artère pulmonaire et ses valvules sont dans un état parfaitement sain quant à leur souplesse et à leur épaisseur. Le cœur, de volume ordinaire, n'offre pas d'hypertrophie sensible de ses parois. Les orifices et valvules auriculo-ventriculares sont à l'état normal.

Poumon gauche un peu congestionné, sain du reste. Poumon droit fortement comprimé, présentant, à sa parte moyenne antérieure une dépression produte par la tumeur artérielle, laquelle dépression persiste après que les parties ont été déplacées. De plus, ce poumon se trouve maintenu en partie dans sa position par des adhérences assez solides qui unissent son sommet avec la plèvre pariétale correspondante; un peu d'œdème au sommet ; quelques granulations grises clarsemées.

Foie de volume et d'aspect normaux, tant à l'extérieur que dans ses parties profondes, peu de congestion, tissu un peu sec. Rate volumineuse très friable, avec de nombreuses adhérences. Estomac de dimensions normales, ne présentant rien de spécial ; sa membrane muqueuse est partout de bonne consistance. Le tube digestif est du reste complètement sain.

Cerveau un peu injecté, un peu de sérosité répandue sous l’arachnoïde ; point de distension sensible des ventricules,