CONDUITE A TENIR

La question de traitement est avant tout une question de précocité d'intervention. Michaux disait à juste titre, dans ses mémoires, « que l'intervention doit être aussi précoce que possible dans les cas graves ». Malheureusement, à quoi reconnaitre dans la pratique qu'une contusion abdominale est grave ? Nous l'avons vu, rien ne peut nous permettre de différencier cliniquement dès le début une contusion simple d’une rupture duodénale. Faudra-t-il donc pratiquer dans tous les cas une laparotomie explorairice ? Il ne le semble pas, puisque nous avons un guide excellent : la défense musculaire. Non pas que cette laparotomie puisse présenter grands dangers; faite dans les conditions d’asepsie habituelles, si on a soin de ne pas la pratiquer trop grande pour ne pas causer une déficience de la paroi, elle ne donne pas, en général, de gros choc opératoire et est, la plupart du temps, inoffensive.Mais,si minimes que soient ses inconvénients, elle n’est pas toujours sans dangers, ne serait-ce que ceux de l’anesthésie, et ne peut être érigée en loi.

Savoir attendre le premier signal, soit le pouls,

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soit la contracture abdominale, et intervenir aussitôt en pratiquant une incision médiane sus et sousombilicale, voilà la conduite à tenir.

Quant au traitement proprement dit, il se résume en deux remarques : suture en tissu sain et rétablissement correct de la continuité du tube digestif.

Il est évident que, dans les cas signalés par Guibé, où l’on s’est contenté d'un tamponnement et d’un drainage sans suture, on avait peu de chance d'espérer une guérison. Il est évident aussi que toute la technique est commandée par l’état parti-

culier des lésions.

Petite lésion : suture en bourse.

Lésion plus grande : suture simple perpendiculaire à l’axe du tube digestif.

Grosse lésion : ablation des tissus malades, et

suture bout à bout.

Une déchirure postérieure nécessitera un décollement pancréatico-duodénal ; une incision du péri= toine pariétal postérieur, le long de la portion descendante du duodénum, permet de décoller en suivant un fascia d’accolement,donc sans perte de sang, le duodénum et la tête du pancréas. On peut ainsi découvrir la face postérieure du duodénum, et traiter une plaie siégeant à ce niveau.

Au cas où, une suture-ayant été faite, on s’aperçoit d’une diminution sensible du calibre intestinal, il y aurait intérêt à faire une gastro-entérostomie. Si le malade est fatigué, cette manœuvre pourra être

rendue plus facile par la simple pose d’un bouton.

Dans certains cas, assez rares, on pourra secondairement avoir affaire à un abcès ayant évolué d'une façon sournoise ; ceci rentre alors dans le cadre du traitement des abcès profonds de l’abdomen.

Enfin, on a signalé que des rétrécissements seraient survenus tardivement à la suite de contusions de l’abdomen. La chose est possible. La résection avec suture bout à bout, ou la gastro-entéros-

tomie pourront être employées en pareil cas.

(as PARTICULIERS. — Il existe des cas très rares où une rupture aurait eu lieu au niveau d’un ancien ulcus ; il semblerait logique, si on se trouvait en présence de cette disposition anatomique, de faire systématiquement une gastro-entérostomie.

Si la lésion siège sur D?, au niveau de l’ampoule de Water, il sera parfois bon de procéder à une cholécystostomie temporaire et drainage des voies biliaires, pour laisser le duodénum au repos.

Quels que soient l’état et le siège des lésions, il ne faut pas perdre de vue que le traitement peut être compromis par l'évolution d'une cellulite rétropéritonéale. Aussi sera-t-il bon de toujours laisser une petite mèche de caoutchouc au contact de la paroi ; on a affaire à une zone rétro-péritonéale contuse, souvent œdématiée, et il vaut mieux faire bénéficier le malade d’un surcroît de précautions, quitte à reprendre après guérison la cicatrice pour consolider la paroi. La thérapeutique a tout à gagner

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. à cette précaution, qui, sielle s’est montrée parfois inutile, est trop souvent indispensable pour avoir le droit de la négliger.

Toutes Îles techniques ont leurs indications et leurs contre-indications : suture simple avec enfouissement linéaire, suture bout à bout, suture en bourse, suture avec gastro-entérostomie, résection avec gastro-entérostomie. Les lésions peuvent être variables par leur gravité, par leur siège ; elles seules commandent l’un ou l’autre de ces moyens.

Si on a affaire à une lésion bénigne dans une région assez facilement opérable,une suture simple suffira généralement ; si les bords de la plaie sont déchiquetés, œdématiés, si on craint que la suture ne tienne pas, il y a nécessité à régulariser et à suturer le plus solidement possible, Dans ce cas, il faut mieux y joindre une gastro-entérostomie de décharge.

Les ruptures rétro-péritonéales du duodénum n’en restent pas moins des traumatismes extrèmement graves, portant sur une zone proche d'organes susceptibles : carrefour pancréatico-cholédo-duo-

dénal, vaisseaux mésentériques supérieurs.