HISTORIQUE

L'histoire des ruptures sous-péritonéales du duodénum est intimement liée, dans ses grandes lignes, à celle de la pathologie et du traitement des contusions et traumatismes de l'abdomen, dont elle n’est qu’un chapitre, une localisation.

Si l'on songe que la première iaparotomie pour plaie de l’abdomen fut pratiquée en Amérique en 1881 par Marion Sims, l’on comprend la discussion qui existait encore à la veille de la guerre entre interventionnistes et non-interventionnistes.

Pourtant dès 1886 la question de la laparotomie était discutée à la Société de Chirurgie de Paris, et trouvait en Pozzi, Terrier, Lucas-Championnière et Quénu d’ardents défenseurs. La plupart des chirurgiens n'admettaient pourtant encore l'intervention qu'en cas de péritonite déclarée.

En 1895, une nouvelle campagne eut lieu en faveur de l'intervention, et, malgré Reclus, qui soutenait la thèse des abstentionnistes, la laparotomie exploratrice gagne peu à peu du terrain ; Jalaguier et Guisard font un vigoureux plaidoyer en sa faveur, et la nécessité de l'intervention précoce semble dès lors admise à l'unanimité,

Malheureusement la chirurgie de guerre n’était pas encore entrée dans cette voie, et Makins, pourtant interventionniste convaincu, obtenait au moment de la guerre du Transwal de si déplorables résultats qu'il dut renoncer à sa conviction.

On croyait guérir sans intervention un assez grand nombre de blessés, et cette proportion semblait d'autant plus grande que les statistiques portaient probablement uniquement sur des blessés qui avaient déjà supporté l'évacuation loin de la zone de combat. L

La même constatation fut faite au moment de la guerre russo-Japonaise et des Balkans.

De même, au début de la guerre 1914-1918, le Service de Santé érigeait en dogme l’abstention ; car ici les conditions n'étaient plus les mêmes que dans la chirurgie civile. L’afflux et le transport des blessés surmenés, la mobilité des lignes, l'insuffisance de l’outillage des formations sanitaires rendaient toute intervention plus dangereuse qu'efficace.

Mais dès 1915, lorsqu'on eut remédié à cet état de choses, l'intervention précoce fut considérée comme le traitement de choix ; et Quénu, dans ses rapports à la Société de Chirurgie de 1915, pose l'intervention comme un dogme aujourd’hui admis de tous les chirurgiens. .

La rupture sous-péritonéale du duodénum comprise jusqu’à ces dernières années dans la grande question des plaies de l'abdomen a une histoire

beaucoup plus jeune puisque le premier exemple de

14) | cure radicäle appartient en France à Paul Mathieu.

Guibé dans ses mémoires nous rapporte que sur soixante-deux cas, vingt-quatre fois la lésion ne fut pas trouvée et eut une issue fatale.

De nos jours seulement, la symptomatologie spéciale de cette lésion permet de guider la main de l'opérateur vers la troisième portion du duodénum, qui, il y a seulement dix ans, était presque toujours une découverte d’autopsie.

ÉTIOLOGIE

La portion sous-péritonéale du duodénum, appliquée directement contre le plan osseux vertébral sous-jacent, est malheureusement très bien placée pour subir un traumatisme grave dans le cas de contusion abdominale violente.

La division classique des contusions de l'abdomen en quatre groupes : par frottement, par choc direct, par pression et par contre-coup, ne peut s'appliquer dans les traumatismes du duodénum. Ici les premier et quatrième groupes sont pratiquement inexistants ; de plus les contusions par contre-coup ne peuvent se produire que sur des viscères pleins et suffisamment lourds, conditions qui ne sont pas remplies par le duodénum.

Pour le rompre il faut un choc suffisant et direct.

Le duodénum est alors écrasé; traumatisme suffisant, car cette portion duodénale est enfouie dans la profondeur de l’abdomen ; elle présente de plus une certaine élasticité ; c’est un viscère creux susceptible de se déformer avant de se rompre ; il faut de plus, avant de l’atteindre,fléchir suffisamment la

A re

paroi musculaire qui se défend, se contracte sous l’action du choc,

Un point extrêmement important est de savoir si le corps était appuyé au moment de l'accident, car à la contusion directe, se joint alorsla pression plus ou moins intense.

Si le corps est libre en arrière, il est projeté au loin par le choc; une bonne partie de la force d’impulsion traumatique est perdue. Le corps fuyant sous l’effort se soustrait en partie au traumatisme ; d'où la nécessité d'un traumatisme très violent pour pouvoir produire une lésion chez un individu ne présentant ainsi aucune résistance au choc. C’est la rupture duodénale par coup de pied de cheval, dont on rencontre de nombreux exemples.

Supposons maintenant que le corps, appuyé à un plan résistant,ne puisse fuir en arrière sous la violence du choc; le duodénum, principalement dans sa portion sous-péritonéaie, se trouvera pris entre la colonne osseuse sur laquelle il repose, et qui, immobile en arrière, ne peut fuir, et l'objet traumatisant. On conçoit dès lors que dans ce cas la force traumatisante pent être moins forte que dans le cas précédent, puisqu'elle agit tout entière et n’est pas compensée par le mouvement de recul. C’est le cas de l'employé de chemin de fer pris entre deux tampons de wagons, du charretier pris entre deux timons, du blessé écrasé par une voiture.

Un autre mécanisme, qui pour être moins fré-

quent, n'en est pas moins important, est la chute

nt /e—

sur un objet contondant : un individu tombant d’un arbre sur une branche. [ci c’est l’objet traumatisant qui est alors immobile, et la force vive développée par le poids du blessé est alors la cause déterminante de la lésion. Il est bien évident que celle-ci est en rapport avec la forme de l’objet sur lequel tombe le blessé, avec la hauteur de la chute et le poids de l'individu.

Voyons maintenant comment ce viscère creux, objet d’un traumatisme violent, peut se déchirer ou se perforer. |

Un premier mécanisme est le pincement : pris entre le corps vertébral et l'agent vulnérant, les tuniques duodénales sont écrasées directement au point contus. Damblin a établi par ses expériences que la muqueuse se déchire la première, puis la musculeuse, et enfin la séreuse. Cette dernière, beaucoup plus résistante, se déchire tardivement, et sous l’action d’un traumatisme beaucoup plus fort. Ce mécanisme de pincement, s’il n’est pas toujours le seul en cause, est du moins celui qui répond au plus grand nombre de faits.

Sous l’action d’un traumatisme oblique, l'intestin, entrainé obliquement, peut être arraché de son point d’attache et se déchirer. C’est ce qui explique la fréquence des ruptures de‘l’angle duodénojéjunal, c’est-à-dire non loin de l'insertion supérieure du mésentéle.

Il est enfin un troisième mécanisme, c’est l’écla-

tement. Sous l’action d’un choc brusque, les parois

es Aus,

de la cavité close se déchirent de dedans en dehors par l'effet de la surpression développée dans cette cavité. Mais, si l’on comprend facilement que cet effet d'éclatement puisse se produire sur une cavité close ou orifice étroit, on conçoit difficilement comment le duodénum, partie de l'intestin grêle avec lequel il communique librement peut se rompre ainsi ; les gaz comprimés à ce niveau, peuvent en effet fuir dans le reste de l'intestin. En réalité, ce mécanisme ne se trouve guère que dans les blessures par coup de pied de cheval ; les deux extrémités du fer compriment l'anse, qui, ainsi fermée à ses deux bouts, se distend et éclate en son milieu Encore est-il assez hypothétique, les conditions se trouvant rarement réalisées.

Mais quel que soit le mécanisme de la lésion, la cause déterminante reste le choc; les ruptures sous péritonéales du duodénum sont toutes les consé-

quences d’un traumatisme violent.

SYMPTOMATOLOGIE

La symptomatologie des ruptures du segment sous-péritonéal du duodénum est intimement rattachée à celle des contusions de l’abdomen. Les symptômes apparaissent cependant ici plus tardivement, et le blessé, après une amélioration trompeuse, meurt brusquement de péritonite généralisée. Si l'on songe enfin que cette lésion n'existe que rarement seule et est souvent accompagnée d’autres accidents qui, quoique plus bruyants, ne sont pas toujours les plus importants, l’on comprendra la difficulté où l’on se heurte souvent devant cette lésion si grave, à la symptomatologie si souvent muette, du moins à son début.

Il est d'usage de distinguer des symptômes fonctionnels, physiques et généraux. Mais chacun de ces signes est appelé à varier soit qu'on se trouve en résence :

d'un cas moyen, avec douleur, vomissements, entérorragie et signes généraux peu marqués allant en s’accentuant ; c’est la règle ;

d'un cas grave avec gros traumatisme de la paroi, état de shock considérable ;