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d'un cas léger, presque sans symptomatologie ; et c'est alors le plus dangereux, rien n’appelant cliniquement l'attention, tout au moins au début, d’où la nécessité de suivre ces malades d'heure en heure pour

intervenir au premier signal.

Signes fonctionnels.

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Ce sont l’entérorragie, la douleur, les vomissements.

L'entérorragie est très exceptionnelle ; un meilleur signe serait peut-être l’absence de matières et de gaz ; l’un comme l’autre demanderaient pour être frappants une durée qui excéderait celle d’opérabilité.

La douleur, quoique de règle, est parfois inconstante. C’est de plus un symptôme extrêmement complexe, variable avec le psychisme du blessé. Elle peut être provoquée ou spontanée, locale ou généralisée, immédiate ou tardive. Provoquée elle existe presque toujours ; spontanée elle peut faire complètement défaut ou n'apparaître que tardivement; dans ce cas elle a une plus grande valeur, car la douleur tardive semble suivre assez fidèlement les phénomènes imflammatoires. Sicette douleur initiale persiste, bien localisée, profonde, augmentée par l'inspiration, elle est presque toujours le signe d’une lésion. Mais qu'attendre d’un tel symptôme, demandant un certain laps de temps

BU |; pese pour prendre de la valeur, dans une affection dont la guérison dépend de la rapidité de l'acte opératoire ? Enfin cette douleur peut ne pas correspondre à la région blessée, et Duboucher nous cite des cas de ruptures duodénales avec douleur dorsale, sciatique gauche, hypogastrique.

Le vomissement peut lui aussi faire défaut, même en cas de déchirure complète du duodénum. Tel individu, éthylique, vomira par contre pour une simple contusion de l’abdomen. Ce vomissement peut être alimentaire, bilieux, unique ou répété. Immédiat, il n’a comme on l’a vu aucune valeur réelle ; tardif il indique plus sûrement une infection péritonéale, mais là encore il ne présente plus guère d'intérêt pratique, le symptôme devant toujours précéder la possibilité de traitement.

Signes physiques.

Plus importants pour quelques uns, ce sont les ecchymoses, le météorisme, le tympanisme et surtout la contracture abdominale.

Signe rare ét de peu de valeur, l’ecchymose peut apparaitre rapidement, ou au contraire être tardive. Par suite de la mobilité des parois, ces dernières fuient devant l’agent vulnérant et la peau, tendant à glisser sur le plan aponévrotique, ce qui explique la rareté de ce signe. Pour peu que la contusion se fasse obliquement, il en résulte un épanchement

J. Courtois 2

On eee séro-sanguin sous-cutané, plutôt qu’une ecchymosé vraie.

Le météorisme, également rare, était considéré autrefois comme un signe de grande valeur, comme le symptôme pathognomonique de toute lésion intestinale ; en réalité, on s’est aperçu aujourd’hui du peu de valeur de ce signe, bien tardif quand il existe, parfois précoce, wais alors sans relations avec une perforation intestinale mais bien avec des hématomes rétro-péritonéaux. Tout au contraire, le ventre des perforations est très souvent, au début, plat, rétracté, quelquefois en bateau. Le ballonnement, c'est « la péritonite à son dernier stade » et non l'indication opératoire.

Quant au tympanisme et à la sonorité préhépatique, qui ont eu eux aussi leur heure de vogue, on ne peut y compter sérieusement. Si, en effet, les gaz épanchés dans le péritoine après une perforation de l'intestin et une éraillure de la séreuse, peuvent venir se loger entre le diaphragme, les côtes et le foie, et y causer un tympanisme révélateur, bien souvent la quantité de gaz ainsi mise en liberté est totalement insuffisante pour masquer la matité hépatique. De plus, un côlon suffisamment distendu, peut, lui aussi, donner du tympanisme, sans qu'il y ait pour cela perforation intestinale.

Au contraire, la contracture abdominale est en pratique le seul signe ayant une valeur réelle et constante. De tous les symptômes cliniques tour à tour adoptés puis rejetés, il émerge seul, ayant une

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indication opératoire formelle. Seul il est suffisamment précoce pour permettre une intervention utile.

Peut-être plus facile à sentir qu’à définir, Demons au Congrès de Chirurgie de 1897 le définissait

ainsi : « Je veux parler de la rigidité du ventre res-

semblant assez à la rigidité cadavérique, de cette « tension marquée de la paroi s’accompagnant par- « fois d’un gonflement médiocre, parfois au con- € traire d’un aplatissement et même d’une excava- « tion du ventre qui fait que la main exploratrice du « chirurgien ne saurait réussir à la vaincre. Sous «la palpation cette tension s’exagère encore et « devient plus douloureuse. Le ventre est comme en « bois. Ce symptôme, doué de caractères si tranchés, « dénote, si je suis bien informé, une lésion viscé- « rale certaine. J’oserais même avancer, si je ne « craignais pas d’être trop affirmatif, qu’il appar- « tient en propre aux ruptures des organes creux. À «un degré moindre, on voit en d'autres cas, cette « raideur, cette contracture de la paroi ne se mani- « fester que sous l'influence de la pression. Le « ventre « se défend », comme l’on dit, Ainsi atté- « nué, ce phénomène n’en a pas moins une portée « réelle.»

Mais cette contracture, pour avoir toute sa valeur, doit être généralisée. Ce n’est pas seulement une réaction de défense de la paroi au niveau du point contus, c’est une rigidité totale des muscles abdominaux qu'il faut rechercher avec douceur, pour

être sûr qu'elle a une existence bien réelle, et qu'elie