I. — Étiologie
De l'étude anatomique " ruptures spontanées de
l’aorte, de l’ensemble des documents réunis dans ce cha-.
pitre résultent quelques données étiologiques importantes.
Deux facteurs principaux dominent l'étiologie des ruptures spontanées de l'aorte : la lésion (généralement athéromaleuse) de l'aorte, l'hypertension artérielle.
A ces deux facteurs sont subordonnés d’autres de moindre importance: conditions d'âge, de sexe, infections, intoxications déterminant l’athérome; traumatisme ‘ou effort augmentant la tension artérielle. Les uns jouent le rôle de causes prédisposantes, les autres de causes: occasionnelles.
A. FACTEURS ESSENTIELS : 1° Athérome. — La cause
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« première et essentielle presque indispensable » (Bergé), c'est l’altération de la paroi artérielle. Broca, qui écrivait le premier sur la question en 1850, après avoir rappelé que Morgagni admettait la lésion des tuniques artérielles, conelut: « Jusqu'ici rien ne permet de croire que les ruptures de l'aorte puissent se produire sans altérations préalables des parois. »
Quelques années plus tard, Chauvel lui-même, tout en faisant quelques restrictions à la doctrine de Broca et en réunissant quelques observations où l'aorte paraissait saine, ne peut s'empêcher de reconnaître que «l'altération des parois du vaisseau avant la rupture de l'aorte est probable si elle ne paraît pas toujours démontrée. »
Nous avons, au chapitre de l'anatomie pathologique, suffisamment insisté sur la constance presque absolue et la diversité des lésions .aortiques -(athérome, dilatation, lésions syphilitiques, dégénérescence graisseuse de l’endartère et de la mésentère, état papyracé) ; nous nous sommes suffisamment expliqué sur les ruptures de l'aorte dite « saine », pour n'avoir pas à démontrer à nouveau que l'altération préalable dela paroi artérielle, sa fragihté anormale est la condition sine quâ non de la rupture spontanée, sa cause essentielle.
2 L'hypertension artérielle est aussi un facteur important : elle accompagne presque toujours les lésions seléreuses de Paorte. La néphrite chronique et l'hypertrophie du cœur que l’on trouve dans la plupart des autopsies n’en sont-elles pas une preuve ? C’est justement ce cœur volumineux qui est éminemment apte à donner à l’occasion le coup de ‘pression artérielle et la ou les contractions désordonnées susceptibles de brusquer l’inflexion de l'aorte, au risque de la redresser avec violence » (Letulle). C'est cette hypertension artérielle et sa brusque
«1 augmentation qui sont parmi les causes les plus importantes de la rupture spontanée de l'aorte.
B. FACTEURS SECONDAIRES. — 1° Facteurs d’athérome. causes prédisposantes : Il nous faudrait citer ici toutes les infections, toutes les intoxications, toutes les dyscrasies qui peuvent aboutir à l'artérioselérose. Après l'arthritisme, l'hérédité, les maladies par ralentissement de la nutrition et quelques intoxications comme l'alcoolisme, le saturnisme, le tabagisme, nous nous contenterons de signaler la syphilis, agent d'artérite spécifique ou de lésions banales de sclérose : {Nitot (Obs. XVI), Turner (Obs. XVIII), Tolot et Sarvonat (Obs. XVIII), Letulle (Obs. VIT), Bousquet et Roger (Obs. 1); le fabes signalé dans les observations de Féré, Lévi, Camus et Labonnette ; le paludisme, indiqué par Beaugrand et Kelsch ; la fièvre typhoïde, qu’on retrouve comme seule maladie dans le passé pathologique du malade de Brouardel et Vibert (Obs. XIX), mort à 20 ans de rupture spontanée de l'aorte, et plus souvent encore les autointoxications. Signalons enfin, au nombre des conditions étiologiques accessoires de la rupture de Paorte, lexistence de l’insuffisance aortique signalée dans trois observations où l’aortite chronique ne pouvait faire le moindre doute (Nitot, Lévi, Papillon).
Nous signalerons parmi les facteurs de rupture l’âge et le sexe qui ont une certaine influence sur le développement de l’artériosclérose.
Age: La rupture de l'aorte survient à un âge assez avancé, dans la vieillesse : pour Gardette, après 50 ans ; pour Chauvel surtout aux environs d: 60. D'après Martin- Sisteron, le maximum de fréquence est entre 35 et 70 ans. Mais ilestun certain nombre de cas concernant des sujets de plus de 70 ans: 71 ans, Bourneville, Chauvel, Main-
AFF UE dron, Tunguel, Vibert. — 72 ans, Hanot, Gibert. — 74 ans, Nissim. — 77 ans, Broca, Kelly (Obs. XXII), Jacquet (Obs. XV), Thoinot et Bernard. — 80 ans, Brodeur, Drouin. — 84 ans, Nau. — 85 ans, Gougerot, Mosny (Obs. VIII). — 87 ans, Martin-Dürr (Obs. XXXI).
Par contre, il est des cas où la rupture a été constatée dansle Jeune âge ou au début de l’âge adulte. Certains se distinguaient par des lésions tout à fait particulières, rétrécissement aortique avec amincissement de la paroi: tels les cas de Brouardel et Vibert (Obs. XIX), 20 ans; Geigel (Obs. XX), enfant de 14 ans ; Wasastjerna, enfant de 13 ans; Boursier (Obs. XXI), enfant de 16 ans; Bruberger (Obs. XX[IV), homme de 22 ans ; Strumpell, 25 ans. Chez ces individus jeunes, ce n’est pas l’athérome qu'il faut incriminer, mais une éliologie spéciale, un certain état d’aplasie de l'aorte sans doute congénital, qui la rend plus étroite, plus mince, moins résistante aux augmentations de pression artérielle.
Exceptionnellement on trouve chez des sujets jeunes des ruptures spontanées dues à des lésions avancées de sclérose. Boucher a trouvé de l’aortite avec dilatation et induralion chez un sujet de 19 ans. Il y avait des lésions d’artériosclérose dans le cas de Sparks, 16 ans, et dans celui encore plus curieux d'Oppenheimer, 9 ans, que nous allons résumer maintenant.
LRO ES
OBSERVATION XXXII (Sparks, Lancet, 1871.) Rupture intrapéricardique de l'aorte chez un enfant de 16 ans.
Enfant de 16 ans meurt subitement pendant son repas. Caillot de la grosseur des deux poings dans le péricarde.
Ventricule gauche très hypertrophié.
La rupture siège immédiatement au-dessus de la naissance de l'aorte, au niveau d'une plaque athéromateuse dont la dégénérescence est très avancée.
Anévrisme disséquant partageant en deux feuillets la couche moyenne.
OBSERVATION XXXIII (Oppenheimer. — Virchow’s Archiv, t, 181, 1905, p. 383.) Rupture spontanée de laorte chez une enfant de 9 ans.
Catherine R..., 9 ans, née de parents sains, n’a jamais présenté de maladie antérieure et n’a eu à subir aucun traumatisme. Le 15 janvier 1905, l'enfant se plaint de céphalée et de lassitude générale, auxquelles s'ajoutèrent le lendemain matin une violente douleur précordiale et une dyspnée intense. Cet état dure quelques heures, puis l'enfant se sent remise ; le lendemain, bon appétit. Au matin
du 18 janvier, tout malaise avait disparu. L'après-midi, elle meurt, subitement.
AUTOPSIE. — Le péricarde est fortement lendu et très augmenté de volume, s'étendant à gauche presque sur une ligne passant par le bord antérieur du creux axillaire et à droite jusqu’au bord droit du sternum. Il est complètement rempli par des caillots sanguins de la dimension de la paume de la main, qui entourent comme une sorte de manchon le cœur el les gros vaisseaux. Après avoir enlevé les caillots qui n'étaient nullement adhérents on aperçoit le feuillet viscéral du péricarde lisse et luisant. Le cœur violemment contracté ne paraîl pas présenter de foyers inflammatoires, les gros troncs vasculaires sont imbibés de sang, en particulier la paroi de l'aorte en est fortement infiltrée. La perforation n'étant pas visible exlérieurement on incise le cœur et les vaisseaux.
L’aorte, qui n'est pas diminuée de calibre, présente une déchirure longitudinale commençant à un demi-centimètre environ au-dessus de la ligne d'insertion des valvules et s'étendant verticalement en haut. La fente, qui a une longueur d'environ 3 centimètres, présente à son origine une largeur d’un demi-centimèlre et, en haut, va jusqu'à 2 centimètres. La ruplure a surlout atteint la tunique interne el la tunique moyenne. Les bords de la fissure formés par ces deux tuniques sont légerement dentelés et enroulés en dedans. L'adventice n’est perforée qu'en un endroit, cette perforation admettant à peine une sonde boutonnée.
La paroi vasculaire jusqu'au niveau de l'aorte abdominale est infiltrée de sang. Il n'y a pas d'anévrisme de la paroi aortique. L'endartère est lisse et ne montre au voisinage immédiat de la rupture aucune altération artérioscléreuse visible. Par contre, immédiatement au-dessus de la valvule sigmoïde antérieure, se trouvent deux nodules durs, épaissis et calleux.
Les autres vaisseaux ne présentent pas de signes d’artériosclérose el les autres organes aucune modification pathologique. Pas de signes de syphilis.
L'examen microscopique lrès délaillé a porté sur le siège de la rupture, sur les plaques artérioscléreuses et sur l’aorte saine.
1° Au niveau de la rupture, on constate dans la tunique moyenne des pertes de substance et des travées élastiques déchirées. Les sortes de fissures ainsi formées sont remplies soil de sang, soit de
issu conjonctif jeune ou ancien né de l’adventice. Vraisemblablement c'est une perte de substance de la tunique moyenne qui a occasionné la rupture et c'est pour combler ce vide qu'a proliféré Je {issu conjonctif.
2° Au niveau des portions d’artérioselérose, les lésions de l'endartère sont prédominantes : prolifération intense de ses couches. La couche élastique montre les mêmes fissures signalées plus haut. Dégénérescence graisseuse.
3° Au niveau des portions d'aorte saine,on constate dans la tunique moyenne les fentes déjà signalées, tantôt à sa partie interne, tantôt près de l’adveñtice. Les fibres élastiques sont en partie amincies.…. les fissures de la tunique moyenne sont en partie comblées de tissu conJonclif.
« La rupture survint à la suite d’une de ces fissures signalées dans la couche moyenne ; l'épaississement de la tunique interne et l'accroissement du tissu conjonclif dans la tunique moyenne ne sont que secondaires. »
Signalons encore d’autres cas de rupture observés dans le jeune âge: Baumgarten, Schütt (16 ans), Coode Adams (23 ans).
Sexe. — La rupture de l'aorte est presque deux fois plus fréquente dans le sexe masculin que dans le sexe féminin, sans doute à cause de la plus grande fréquence de l’athérome chez l'homme. Martin-Sisteron a noté dans sa statistique une proportion moindre: 54 fois chez la femme et 70 fois chez l'homme.
2° Facteurs augmentant la lension arlérielle, causes occasionnelles. — Les ruptures spontanées peuvent survenir sans cause occasionnelle: pendant le sommeil (Drouin), au cours d'une conversation. Dans le cas de Boursier (0bs. XXI), un collégien palit subitement pendant la classe ; il sort et quelques heures après on le trouve mort au sommet d’un escalier.
Le plus souvent, quoique dites spontanées, elles né-
DEEE cessitent pour se produire une cause adjuvante, telle que l'effort ou le traumatisme qui augmentent brusquement la tension artérielle.
On à vu la rupture se produire à la suite d’une émotion, d'un chagrin, d'une discussion animée (Thoinot et Bernard), d’une attaque d’épilepsie. Un repas plantureux peut aussi déterminer une crise d'éréthisme cardiaque avec hypertension ; le froid, par la vaso-constriction périphérique qu'il provoque, ajoute un obstacle à la circulation et peut occasionner ce changement brusque de tension.
L’effort doit être incriminé dans les cas où la rupture survient à l'occasion d’un mouvement brusque (coup de fouet, Michell, Obs. XI), d'un coït, d’un accouchement (Heinricus), d’une rixe, d’un surmenage physique quelconque, après une séance de patinage (Wassastjerna), d'un raidissement contre la douleur, d’un mouvement de colère (Broca).
Chez le malade de MM. Bousquet et Roger, il semble que ce soit l'effort qu'il faille incriminer: le sujet athéromateux, âgé de 60 ans, occupé à faire son déménagement, a sans doute été obligé de faire effort pour porter des poids plus lourds que ceux auxquels il était habitué.
Traumatisme. — La rupture spontanée de l'aorte peut être liée à un traumatisme, quoique les deux épithètes « spontanée » et ctraumatique » semblent contradictoires. Il est tout à fait exceptionnel qu’une aorte saine se déchire sous le choc d’un traumatisme : il faut pour cela un traumatisme des plus violents. Au contraire il est très facile à un traumatisme, même sans grande violence, de rupturer une aorte athéromateuse. Il faut donc ranger parmi les ruptures spontanées toutes les ruptures de
l'aorte athéromateuse, qu'elles soient sous l'action du traumatisme ou non. Ce qui importe dans ces ruptures, c'est la cause première, l’athérome, et non la cause occasionnelle et secondaire, le traumatisme ; ce trauma" tisme aurait pu faire défaut et l'aorte se rupturer pour une autre cause occasionnelle.
La rupture est parfois survenue à la suite d’une chute sur les pieds d’un lieu plus ou moins élevé (De Angelis, Rollet), d’un coup vigoureux reçu à la région lombaire, ou plus souvent à la région thoracique, à la suite d’une constriction thoracique.
