OBSERVATION III

Rupture de la rate et contusion du rein gauche Traumatisme crânien surajouté - Splénectomie Mort le 12° jour après l'intervention

Le soldat B..., du N°° Régiment du Génie, est amené

‘par sanitaire à notre formation le 25 mai 1940, vers 2 h. 30 du matin, ayant été victime d’un accident de camion.

Circonstances de l’accident : B... se trouvait à l’intérieur d’un camion chargé de caisses, qui se rendait au ravitaillement de nuit ; conformément aux consignes en vigueur, le véhicule roulait tous feux éteints. I1 se trouvait à l'arrière du véhicule et s'était peu à peu assoupi pendant le trajet, lorsque le chauffeur, ne voyant pas s'approcher une voiture venant en sens inverse, également tous feux éteints, ne put éviter une violente collision ; notre homme, sous la violence du choc, fut projeté vigoureusement contre les caisses, dont quelques-unes s éboulèrent sut lui. Il fut étourdi, mais n’au. rait pas perdu connaissance ; il se releva par ses propres: moyens, et s’assit sur le bord de la route en attendant d’être transporté. Il saignait assez, abondainment du cuir Chevelu, et souffrait d’une violente douleur à la tête. 3 heures après l’accident, une sanitaire l’amène à notre formation.

Examen à l’admission : Le blessé a le crâne et la face

inondés de sang, provenant de 2 plaies linéaires du cuir chevelu au niveau de la région. pariétale droite : il n’est nulleinent choqué, parfaitement conscient, se souvient très bien de tout ce qui est arrivé ; il est un peu agité et parle avec volubilité. Il se plaint surtout de douleurs au niveau du crâne, et d’un endolorissement diffus de l'abdomen.

Sans attendre, on s’occupe de ses plaies crâniennes qui, à ce moment-là, paraissent le seul résultat important du traumatisme dont il avait été victime. Après un nettoyage sommaire, on se rend compte qu’il s’agit de plaies superficielles, et que l’os sous-jacent n est pas lésé ; on suture rapidement ces 2 plaies après excision, sous anesthésie locale.

Au moment où on termine son pansement, le blessé pâlit, son pouls faïblit-; cette légère lipothymie ne dure que quelques secondes ; rapidement, le pouls redevient normal, et le blessé attribue lui-même ce léger collapsus à son émotivité. L'examen généralest complété à ce moment, mais ne décèle pas d’autres lésions traumatiques.

La face, une fois nettoyée, ne présente aucune blessure ;

la coloration des téguments, lèvres et conjonctives est normale. L/inspection du thorax et de l’abdomen ne révèle rien

He D re de particulier. À la palpation de l’abdomen, le blessé accuse une douleur diffuse, mais il n’y a aucune défense, ni douleur localisée. On note quelques égratignures superficielles aux mains et aux poignets, rien aux membres inférieurs.

Le pouls est normal, bien frappé ; le blessé se plaint toujours de sa tête et se dit très fatigué ; il est conduit à son lit par un infirmier et s'endort rapidement.

Le matin, vers o heures, l'attention est attirée par le fait que le blessé n’a émis que quelques centimètres-cubes d’urine sanglante ; de plus, l’état général a b issE ; l'agitation s’est dissipée ; 11 ne se plaint plus du crâne, maïs accuse une dou- . leur sourde dans tout l'abdomen, surtout dans la région lombaire gauche. Le pouls est moins bien frappé, sans être notablement accéléré. Les téguments et muqueuses sont un peu plus pâles.

À l'examen, on trouve une forte sensibilité de ja : région lombaire gauche, s'étendant en avant à l’hypochondre gauche, mais sans qu’on puisse trouver une tuméfaction lombaire. L’abdomen présente une très légère défense diffuse sans zone élective ; il n’y a pas de matité dans les flancs.

La contusion rénale est donc évidente. Mais l'absence de signes d’un hématome périrénal ne pose aucune indication d'intervention sur le rein. Les signes abdominaux, quoiqu’imprécis, font émettre l’hypothèse d’une hémorragie intrapéritonéale, mais la symptomatologie n’est pas assez nette pour imposer une intervention immédiate. |

On décide de surveiller très étroitement le blessé, en particulier par la prise régulière de la tension artérielle

‘A";"0 h: 530: MATE IN0/ 70:

À 11 he 80: ARE rRERE

L'état général ne s’est pas modifié considérablement, et on décide d’attendre encore.

Vers 14 heures, la tension artérielle n’a pas bougé 115/75, mais les douleurs lombo-abdominales deviennent plus vives et apparaissent par crises courtes, mais extrêment violentes. L’abdomen s’est ballonné. La percussion ne peut mettre en évidence de matité dans les flancs, à cause du mé-

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téorisme de la partie moyenne de l’abdomen. La contracture se précise. |

Dans la région lombaire, aucun signe d’un hématome en voie de développement. Le blessé, qui n’a pas uriné depuis les quelques gouttes du matin, a une nouvelle miction sanglante. L'état général baisse, et des signes d’anémie commencent à apparaître.

Vers 17 heures, contrairement à toute attente, la T. A. est à 120/80 ; il n’y a donc, non seulement pas chute, mais même légère élévation, tant de la maxima que de la minima, par rapport aux chiffres enregistrés le matin ; ce résultat est en contradiction flagrante avec une baisse constante de l’état général, et des signes cliniques de plus en plus nets d’hémorragie intra-abdominale. Le pouls reste assez bien frappé et bat aux environs de 100.

Localement, la région lombaire est douloureuse, mais ne présente toujours rien d’obectif ; l'abdomen est nettement ballonné et tendu ; on ne perçoit pas de matité dans les flancs, mais un signe du flot net confirme la présence d’un épanchement intra-péritonéal d’une certaine importance. Depuis son admission, le blessé n’a émis, en tout, qu'environ 100 cc d’une urine légèrement sanglante.

Devant ces symptômes, et malgré la tension artérielle favorable, on décide de pratiquer une boutonnière abdominale, pour s'assurer de l'existence d’une hémorragie intrapéritonéale. e

- Intervention : Opérateur : Médecin Capitaine STUrZz, Assistants : Médecin Capitaine GERLING et Médecin Lieutenant MULLER.

Sous anesthésie générale à l’éther, à la 18° heure environ après l’accident, on fait une petite boutonnière médiane sus- -ombilicale ; dès l’ouverture du péritoine, on constate que la cavité péritonéalé est pleine de sang venant de la gauche ; on prolonge aussitôt l’incision vers le haut d’abord, transversalement vers la gauche ensuite, réalisant ainsi une incision en I,. On recherche aussitôt la rate, qui est entourée de nombreux et volumineux caillots -couvrant de multiples déchirures ; le pôle inférieur, complètement détaché, flotte

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librement dans le sang environnant ; le hile est également intéressé par les déchirures où le sang suinte encore ; la queue du pancréas, bien visible, est entourée d’un gros caillot. On lie séparément les vaisseaux du pédicule, puis les vaisseaux courts, et on enlève facilement la rate rompue. On procède, ensuite, à l’assèchement de la cavité péritonéale, et. à la vérification des organes voisins ; tout le sang s’était accumulé sous l’hémidiaphragme gauche ; on voit de nombreuses petites suffusions sanguines sous-péritonéales sur cette partie de la coupole diaphragmatique.

Le côlon gauche, à proximité de l’angle splénique, présente également une assez importante suffusion sanguine.

En écartant fortement le côlon gauche vers la droite, on découvre un petit hématome prérénal ; celui-ci effondré, on se rend compte que le rein, légèrement augmenté de volume, a une consistance normale, et ne présente pas, sur toute sa périphérie, de déchirure importante.

Aucune intervention sur le rein n’étant donc indiquée, on parachève l’assèchement de la loge rénale, et on referme la paroi abdominale, en laissant un drainage par mêche dans la loge splénique.

Suites opératoires : Immédiatement après l’opération, le pouls est satisfaisant. On ne fait pas, à ce moment, de transfusion sanguine, l’état général étant relativement bon. Dans

la nuit, apparaît une certaine agitation.

Le lendemain matin, l’état est alarmant, le pouls est faible et rapide. On donne 250 ce de sérum intra-veineux. l’état ne s’améliorant guère, on procède à une transfusion sanguine de 250 ce ; celle-ci est assez mal supportée, et le blessé fait un shock important. On lui administre de l’oxygène pendant une heure. Le pouls est, par moment, à peine perceptible, incomptable. On donne de fréquentes injections de tonicardiaques, et peu à peu, très lentement, l’état s’améliore un peu ; le pouls redevient mieux frappé, en restant très rapide. Surtout la sensation d'angoisse qui oppressait le blessé depuis la transfusion, se dissipe un peu.

Le lendemain, l’amélioration est très nette ; il ne per-

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siste qu’une violente agitation, qui semble devoir être attribuée plutôt au traumatisme crânien ; néanmoins, il n’est pas possible de déceler de symptômes neurologiques de locabsation ; le blessé émet des gaz.

Le 3° jour, l’amélioration persiste ; la température est à peine subfébrile. Le blessé se sent à son aise ; il a, dans la journée, une selle normale.

Le 5° jour, l’état n’inspire plus d'inquiétude. Le pouls est calme et bien frappé. Il n’y a aucun symptôme péritonéal. Le blessé s’alimente un peu. Seule persiste l’agitation, que l’on met sur le compte du traumatisme crânien. :

Le 6° jour, on commence à retirer la mêche ; l’abdomen est un peu ballonné et la plaie atone. Le blessé commence à émettre quelques selles diarrhéiques ; mais il n’y a aucune élévation thermique, ni symptôme péritonéal.

À partir du 7° jour, l’état s'aggrave rapidement. Il apparaît des vomissements, et au cours de l’un d’eux, se produit une désunion de la plaie, avec éviscération d’une partie d’épiploon.

11 se déclare alors une péritonite lente, avec absence complète de réaction fébrile. Le blessé, toujours très agité, entre en délire, les vomissements deviennent de plus en plus fréquents, toute alimentation est impossible ; on le soutient avec du sérum salé hypertonique. Mais le blessé décline à vue d’œil, et meurt le 12° jour après l'intervention.

L'autopsie n’a pu être pratiquée.