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plus important et l’hémorragie intra-péritonéale la moins forte.

: De toutes façons, ces causes d’erreur ne sont pas graves à condition de faire de la contracture/une indication formelle d'intervention d'urgence.

Mais des erreurs bien. plus graves peuvent provenir de l'absence de centracture, malgré une rapture splénique.

Il peut y avoir rupture splénique sans contracture.

Dans certains cas, la contr acture peut manquer. complètement. Nous avons trouvé 3 cas dans la littérature où, en l'absence de tout météorisme, l'abdomen restait parfaitement souple, malgré une hémor ragie intra-abdominale d’origine splénique importante.

Rappelons à nouveau qu’un épanchement intraabdominal seul ne donne pas nécessairement de contracture. ee EU |

.- Dans d’autres cas, elle peut être masquée par le ballonnement abdominal. LATHURAZ-VIOLET cite 5 cas de ce genre sur 48 observations, et notre cas 3 en est un nouvel exemple ; à aucun moment, nous n'avons pu déceler de contracture, mais nous avons assisté au OASpRE ment rapide du ballonnement abdominal.

Nous ne pouvons mieux conclure qu’en citant les conclusions proposées par CADENAT à propos de la discussion à la Société de Chirurgie de cette question de la contracture au cours des épanchements intra-péritonéaux : LP

«< Chez un contusionné de l’abdomen, la contracture : < est un signe de lésion viscérale et une indication for- « melle de laparotomie, mais la réciproque n’est pas « vraie ; l’absence de contracture n’est pas une raison « de s’abstenir. Un épanchement sanguin intra-abdomi- « nal, en règle générale, ne détermine pas de contracture, « et l'indication est aussi formelle, »

Nous ajouterons simplement, en ce qui concerne les ruptures associées, que, conformément aux idées de TON- DEUR, dans de nombreux cas, la contracture est beaucoup plus un symptôme de l’hématome périrénal qui augmente, que d’hémorragie intra-péritonéale.

2 cs

La Percussion | SN

La percussion est une investigation beaucoup moins fidèle. On peut trouver une matité du flanc gauche (obs. 1), mais bien souvent. cette recherche est gênée du fait du météorismé. C’est le cas de notre observation 3, où le tympanisme croissant nous a toujours empêché de tirer un renseignement quelconque de la percussion.

Jean Quénu signale l'intérêt qu’il peut y avoir à rechercher le signe de PITr et BALLANCE. Ce signe consiste en « matité de l’hypochondre gauche, persistant même si le malade se couche du côté droit ; ce signe traduirait la présence de sang coagulé autour de la rate, de sang liquide dans le resté du ventre ».

Nous conclurons avec LATHÜRAZ-VIOLLET que « la matité est un signe inconstant, souvent difficile à rechercher du fai du météorisme : c’est cependant un signe important »

La paipation combinée à la percussion permet, dans quelques cas, de trouver un signe du flot ; c’est ce qui est arrivé pour notre obsrvation 3, où à la 16° heure, il a été possible de constater très nettement ce symptôme. Il est évident qu’il indique un épanchement intra-péritonéal, et même un épanchement important. Aussi est-ce un signe assez tardif qui, dans certains cas douteux, peut éclairer le diagnostic, maïs il] ne faudrait en aucun cas l’attendre pour poser le diagnostic d'hémorragie intrapéritonéale, ,si l’ensemble du tableau clinique oriente dans ce sens,

sobres EL ee

Tous les symptômes que nous venons de passer en revue permettent d’affirmer, avec une quasi-certitude, l’existance d’une hémorragie intra-péritonéale, mais autorisent seulement de suspecter une lésion splénique. .

Et à ce propos, signalons deux causes d’erreurs :

Il peut y avoir hémorragie intra-péritonéale sans rupture de la rate, même dans le cas d’un traumatisme important du flanc gauche avec douleur vive à ce niveau.

Rappelons, à ce propos, les remarques de LARDEN= NOIS auxquelles nous avons déjà fait allusion au chapitre de l’Anatomie Pathologique. Cet auteur montre que, chez l’enfant surtout, un hématome péritonéal peut être à l’origine d’une hémorragie intra-péritonéale par up ture du feuillet du péritoine postérieur.

Il peut y avoir lésion splénique sans hémorragie intra-péritonéale. Comme nous l’avons vu, dans certains cas, l’hématome périsplénique qui se forme n ’augmente pas, et ne diffuse pas dans la grande cavité ; il peut évoluer ultérieurement, cofnme une hématocèle rétroutérine,, vers la résorption, la suppuration, l’enkystemens, dans quelques cas même vers la rupture dans l'intestin.

Signalons, à titre documentaire, que GoINARD a pu suivre radiologiquement la résorption d’un tel hématome (Observation de Goinarp, Société de Chirurgie d’Alger, 1929). Il y a peut-être là une méthode intéressante, permettant d'approcher et peut-être de résoudre un problème clinique des plus difficiles. Ces cas ont beaucoup moins d'importance, car ils ne posent pas d'indication opératoire. |

Ce sont done, avant tout, les symptômes d’hémorragie intra-péritonéale qu’il faudra rechercher, car c’est sur eux que se base la décision de l'intervention d’urgence, et, em particulier, dans les’cas où les signes d’hé-