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sur le bassin. L'incision curviligne part, en avant, non loin de l’appendice xiphoïde, et longe à une distance d’un à deux travers de doigt le bord inférieur du thorax jus-. qu’à la masse sacro-lombaire.

Elle permet d’aller par voie transpéritonéale à la rale, par voie rétro-péritonéale au rein, sans décoller le côlon, et d'assurer un drainage par la partie externe de la plaie. |

Toutes ces incisions latérales, en principe -excellentes ne sont pas sans inconvénients au point de vue de l’innervation pariétale.

-4C) LORSQU'ON EST INTERVENU PAR LA VOIE CLASSIQUE SUR UN DES ORGANES, et qu’à l'intervention, on se rend compte que l’autre est également atteint, plusieurs techniques sont possibles :

Certains préfèrent terminer la première opération sans s’occuper de l’autre organe ; puis, de changer le blessé de position et d'aborder par une nouvelle ineision le deuxième acte de l'intervention.

Cette technique est rarement utilisée, car il est évident qu’il faut éviter, dans la mesure du possible, de faire plusieurs incisions.

La plupart-des auteurs abordent l’autre orgare en modifiant légèrement, ou même en ne modifiant pas, l'incision initiale.

Lorsque l'intervention initiale est sur la rate, l’abord du rein ne présente pas de difficulté par les incisions antérieures. : |

Mais on pourrait se demander s’il est aisé d'aborder

la rate, après avoir fait, pour intervenir sur Je rein, une

-simplé incision lombaire. Dans nos cas 1 et 2, il a été

fait une incision lombaire gauche. Dans le premier cas,

lorsqu'une boutonnière faite dans la séreuse péritonéale

eut révélé une hémorragie intra-péritonéale, on n’agran-

dit que la brêche péritonéale, sans modifier lPincision #

PA O Ve

cutanée, et on put, sans difficulté, sortir la rate par cette brêche. en ;

Dans le deuxième cas, on agrandit très légèrement l’incision cutanée en avant, et la splénectomie, par cette voie, ne présentera pas de difficultés particulières.

Néanmoins, dans les 2 cas, il s'agissait de sujets jeunes, et dans les 2 cas, la splénectomie fut aisée ; il est possible que chez des sujets plus âgés et plus gras, l’intervention eut été plus difficile à exécuter. |

Nous pouvons donc conclure, pour le choix de l’incision :

Si l’on intervient sans diagnostic précis, on fera une laparotomie longitudinale sus-ombilicale, qu’on débridera éventuellement vers la gauche, une fois fixé sur l’origine de l’hémorragie. g Fe

Si l’on intervient, présumant une rupture associée, on choisira une incision permettant d'intervenir commodément sur iles deux organes, soit l’incision transversale de B4zy, soit une des incisions latérales.

Si, enfin, on est intervenu uniquement sur le rein par voie lombaire, et qu’on constate la nécessité d’une splénectomie, celle-ci peut, dans la plupart des cas, se réaliser par l’incision lombaire sans même modifier considérablement l’incision primitive.

La conduite de l’intervention

Pour la rate : Quelle que soit la voie d’abord, une seule intervention entre en ligne de compte pour la rate, c’est la splénectomie.

Nous avons décrit la seule tentative d’opération conservatrice réalisée avec succès par Bacny, mais il s’agit là d’un cas exceptionnel et isolé, et l’auteur luimême ne se base pas sur ce succès pour faire systémati-

Re QD RS

quement des interventions conservatrices sur la rate.

Pour le rein : Comme nous l’avons vu, la conduite à tenir est beaucoup plus variable que.pour.la rate.

Lorsque le rein est fortement déchiqueté, ou que les déchirures qu’il porte sont très profondes, on a recours à la néphrectomie.

Lorsque la découverte du rein révèle des lésions moins graves, compatibles avec une tentative de conservation, si l’opération n’a pas été trop longue, et si le blessé est en assez bon état, on pourra essayer une suture.

Mais GoiNARD insiste sur le fait qu’il faut être, dans le cas de rupture associée, plus néphrectomiste que si l’on a affaire à une rupture rénale isolée, car il faut aller vite et assurer une hémostase parfaite chez un sujet souvent saigné à blanc. :

Quoiqu'il en soit, on ne peut pas donner de règles précises à ce sujet ; il conviendra de trouver, pour chaque cas, la solution la mieux adaptée, en tenant compte des deux nécessités, d’une part de ne pas enlever un rein qui pourrait être conservé, et d’autre part, de ne pas risquer de prolonger une intervention, toujours shockante, chez un blessé affaibli. S

Enfin, däns quelques cas, malgré un hématome périrénal, on ne trouve ni à la vue, ni à la palpation, de

{ lésion justifiant un traitement quelconque. Dans ce cas, on se contente de vider l’hématome. Quelques auteurs conseillent même de respecter cet hématome lorsqu'il est minime et ne présente aucune tendance à l'accroissement.

. Technique des interventions Nous n’insisterons pas sur les détails de technique, tant de Ja splénectomie que de la néphrectomie ; elles, — sont, en général, typiques et d’une réalisation aisée, On

Li ASS" de

tiendra surtout compte du fait que le blessé a très fortement saigné, le plus souvent, et qu’il faut éviter autant que possible tout ce qui peut contribuer à aggraver le shock. RES

On réalisera la technique la plus atraumatique possible, et surtout, on féra une hémostase très soignée ; il. ne faudrait pas que le désir de faire vite fasse négliger ce point capital chez des blessés très anémiés.

Soins postopératoires

Après l'intervention, on continuera les injections de sérum intra-veineux, les tonicardiaques, et on aura éventuellement recours à une transfusion sanguine, si l’hémorragie a été très considérable.