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nérescence graisseuse des cellules des tuniques interne et moyenne (obs. XIX).

De leur côté Tolot et Sarvonat (obs. XXIX) indiquent la dégénérescence fibro-hyaline de l’endartère.

Mentionnons aussi les cas, très rares à la vérité, dans lesquels il y a eu rupture en un point où l'aorte était altérée par un noyau cancéreux (obs. VIIT), par une aortite ulcéreuse au cours d’une endocardite végétante (Oliver, Dupaigne) ou par un ganglion caséeux, comme l’a observé Kamen.

Au cours des aortites aiguës, la perforation ou la rupture de l'aorte peuvent aussi se produire, c’est du moins ce qui ressort de la thèse d'Hily. A l’examen histologique, on constate alors la présence de tissu conjonctif embryonnaire dans l'épaisseur de la tunique moyenne surtout ; les lames élastiques de cette tunique sont écartées à intervalles réguliers et même coupées perpendiculairement par les dépôts d’origine inflammatoire. La tunique interne présente aussi ces lésions, mais d’une façon moins caractéristique ; du reste elle est suffisamment rendue friable parles amas de cellules plates, piriformes, courbées selon la direction du vaisseau qui la boursouflent. La tunique externe aussi apparaît nettement aux prises avec l’inflammation suivant le même processus,

Si ce n'est pas l’aortite aiguë, engendrée par les diathèses, les maladies infectieuses, les intoxications, etc., qui est la cause prédisposante des ruptures, ce sont au moins ses séquelles, comme dans les

observations II et XXIX, où les malades avaient eu la syphilis ; or, dans cette maladie, il se fait souvent des lésions formatrices qui ne se voient pas à l’œil nu ; la couche moyenne est souvent la seule atteinte: c'est ce que Chiari a appelé la mésartérite productrice. Tolot et Sarvonat sont moins affirmatifs, et donnent comme principal caractère à l’aortite syphilitique d'intéresser non seulement l’endaorte mais encore très rapidement la tunique moyenne de l'artère, et plus rap.dcment que ne le fait l’athérome. A leur avis il est très vraisemblable que dans l'aortite syphilitique les lésions de la tunique moyenne puissent dépasser en certains points celles de la tunique interne.

Ona constaté également l’amincissement des parois de l'aorte. Heinricus mentionne la sclérose avec amincissement et l'existence dans la tunique moyenne de l’artère de zones homogènes et granuleuses.

De même Balzer a trouvé un amincissement très net avec disparilion presque complète de la tunique moyenne. Brouardel et Vibert ont décrit des lésions d'amincissement général de la paroi, avec état papyracé. Geigel a observé deux cas où l'aorte était uniformément rétrécie ; les parois étaient minces à l'excès et tout à fait transparentes.

Au point de vue anatomo-pathologique, les ruptures de l’aorte présentent donc quelques différences, mais le même processus fait le fond de toutes : diminution ou destruction complète de la vitalité de la

couche noble, de la tunique moyenne.

En général la rupture se produit aux parties de l'aorte qui sont le plus rapprochées du cœur, dans ses deux à trois premiers centimètres (obs. XVII, XIX). Assez souvent aussi elle a lieu au niveau des valvules ou près d'elles et en arrière, car, d’après les recherches de Potain, c’est la sigmoïde postérieure qui est le point faible en cet endroit ; de plus c’est là que l'artère, en vertu de ses connexions anatomiques, peut le moins se distendre.

Mais la rupture peut siéger aussi au niveau de la crosse, point d'élection des plaques d’athérome et des différentes altérations qui prédominent toujours dans les courbures des artères où le sang chargé de toxines vient frapper plus violemment et déterminer de brusques alternatives de flexion et d'extension.

Enfin les ruptures peuvent se produire sur le trajet de l’aorte descendante, mais elles sont dans cette partie-là beaucoup moins fréquentes, puisqu'elles n’ont été rencontrées que sept fois dans la portion thoracique (obs. XXII-XX), cinq fois sur l'aorte abdominale (obs. XXI) et deux fois seulement à sa division en iliaques.

La solution de continuité trouvée à l’autopsie est parfois considérable, à forme linéaire et longitudinale plus souvent que transversalement dirigée, à bords lisses ou déchiquetés ; quelquefois elle est étoilée, en biseau, ou disposée en clapet.

Ses dimensions varient beaucoup ; elle peut avoir plusieurs centimètres de longueur, comme elle peut aussi n’être qu’une simple perforation comparable à

celle des ulcères de l'estomac; elle peut même né consister même qu'en de petits pertuis imperceptibles à l’œil nu. eee

Lorsque l'aorte se rompt près de son origine, il y a presque toujours hémorragie dans le péricarde (obs. XVI, XITD) après formation d’un anévrysme disséquant (obs. XVIT), qui parfois(obs. )seprolonge jusqu’à la bifurcation, simulant un double canal aortique ; ou bien c’est encore, mais très rarement, une hémorragie médiastinale interstitielle (obs. XX).

Quand la déchirure occupe le sommet de la crosse, elle peut donner également lieu à une infiltration sanguine du médiastin (Hanot), à un hématome sous-pleural (obs. XXIV) ou pleural (obs. XXX et X XXIIT) uni ou bilatéral.

La rupture de l’aorte descendante amène le plus souvent l’hématome pleural ou sous-pleural ; le feuillet pariétal de la plèvre est respecté ou déchiré, la déchirure se faisant surtout alors à la partie supérieure de l’aorte descendante ; parfois cependant elle se produit près du diaphragme ou bien elle est double, au sommet de la crosse et à la partie inférieure de l'aorte thoracique (obs. ). Dansun certain nombre de faits, il y a eu hémorragie médiastinale (obs. V et XIT), œsophagienne (obs. XVIII) ou bronchique (obs. XIV).

. Enfin dans les cas très rares où la rupture occupe l'aorte abdominale, l’irruption sanguine a lieu dans le péritoine (obs. XXVI) ou dans l’estomac (obs. XXVII et XVIII).

Martin a

Dela statistique d'Achardet Paisseau, il résulte que, dans 66 cas, ce; sont des hémorragies péricardiques qui se sont produites et dans 19 cas des hémorragies pleurales. Quant aux hémorragies médiastinales, dans les cavités muqueuses ou séreuses, ce ne seraient que des exceptions. D’après ces auteurs, les déchirures de l’aorte ascendante se feraient toutes dans le péricarde ; celles de l’aorte descendante, située à gauche de la colonne vertébrale, se produiraient volontiers dans la plèvre gauche. Nos recherches, dont nous donnons le résumé à la fin de ce travail, ont donné des proportions à peu près égales.

Cette hémorragie peut être considérable dans les plèvres : 1.420 grammes dans le cas d'Achard et Paisseau (obs. XXX), 1.700 grammes dans celui de Thoinot et Bernard, 1.800 dans celui de Brouardel et Vibert (obs. XXII), 2.000 dans celuide Gougerot, 3.500 dans celui de De Angelis.

Dans le péricarde elle dépasse rarement 500 grammes. Cependant Lévêque a trouvé 6oo grammes, Lévi 900 grammes, et Décori 1.500 grammes.

PATHOGÉÈNIE ET MÉCANISME

Les ruptures de l’aorte se font assez souvent en deux temps (obs. X, XIT, XIV, XXVII). Dans ce cas, la rupture interne comprend les tuniques interne et moyenne et donne lieu à l’irruption du sang dans la gaine conjonctive du vaisseau ; d’où formation d’un anévrysme disséquant dont la paroi interne est constituée par la tunique élastique. Cet anévrysme est généralement partiel et s'étend sur une surface de quelques centimètres carrés seulement. Le sang alors remplit de plus en plus cette poche anévrysmale à parois peu solides et une seconde rupture devient imminente ; elle s'effectue brutalement, sous l'influence d’un traumatisme léger ou plus simplement au moment précis où la membrane cellulaire surdistendue devient incapable de résister à la pression qui atteint son maximum. On comprend dès lors que l'intervalle de temps qui s'écoule entre les deux ruptures puisse varier de quelques minutes à quelques jours : cela dépend de l'étendue, de la forme, de la direction de la déchirure primitive et de la plus ou moins grande résis-

tance de la tunique externe.

or

Dans un certain nombre de faits (obs. XIX, XXV, XXII), ainsi que Bobo l’a montré, la déchirure interne peut comprendre toute la tunique interne, mais une partie seulement de la tunique moyenne ; il se forme alors une variété particulière d’anévrysme disséquant : le sang fuse entre les lamelles de la tunique moyenne et la paroi externe, constituée par la tunique externe doublée d’une certaine épaisseur de la tunique moyenne. Cette paroi externe plus solide résistera donc plus longtemps.

Dans d’autres cas, le second temps de la rupture semble également dédoublé après une déchirure des tuniques interne et moyenne, le sang décolle lat unique externe ; puis une seconde déchirure se produit intéressant cette dernière tunique, mais laissantintact le feuillet séreux qui la revêt ; il se forme alors un hématome sous-séreux, sous-péricardique ou souspleural (obs. XIV), qui peut rester un certain temps sans rompre la séreuse sus-jacente. Il serait peutêtre juste de dénommer cette rupture, rupture en trois temps.

Dans les ruptures en un temps, la déchirure est brusque, dramatique, et comprend à la fois les trois tuniques de l'aorte et le feuillet séreux qui la recouvre (obs. VIIT, XXI, XX VII). Il s’agit presque toujours dans ces cas-là d’artères athéromateuses. On sait en effet que le processus athéromateux tend à fusionner, à souder ensemble les tuniques artérielles (1). Les délimitations anatomiques de ces tuniques