SYMPTOMES. — ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

Comme nous l'avons vu dans le chapitre précédent, les altérations vasculaires qui préparent la rupture spontanée des artères, qu'elles relèvent de l’athérome ou de la syphilis,sont à peu près les mêmes sur les gros troncs artériels, en particulier sur l’aorte,que sur les artères périphériques. Malgré cette analogie des lésions, on le comprendra sans peine, les symptômes diffèreront essentiellement dans les deux cas. Aussi, ferons-nous séparément :

1° La symptomatologie des ruplures spontanées aortiques:

2 La symptomatologie des ruplures spontanées des artères périphériques. |

I. — Dans la rupture spontanée de l'aorte. il existe le plus souvent deux symptômes cardinaux : une douleur précordiale, violente, soudaine, puis bientôt la syncope ou le collapsus cardiaque.

C'est en effet d'ordinaire en pleine santé apparente, mais toujours brusquement, d’une façon inattendue, qu'une violente douleur éclate dans la région précordiale, arrachant souvent un cri au malade, C’est par exemple une sensation de déchirure à la région rétro-sternale ou épigastrique, exceptionnellement dans la région thora-

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cique ou lombaire. La douleur irradie vers le cou, les épaules, les bras, et s'accompagne fréquemment de suffocation, d'angoisse : elle ressemble à la douleur d'une angine de poitrine survenue sans aucun prodrome, mais d'une façon plus brusque. A cette douleur succède bientôt une syncope, avec pâleur du visage et sueurs froides. Le malade reprend cependant connaissance, mais reste brisé, dans un état de malaise indéfinissable et continuant à se plaindre plus ou moins de douleur et de suffocation. Cet état de malaise se prolonge un certain temps, de quelques minutes à quelques heures, puis le malade succombe tantôt aux progrès du collapsus, tantôt dans une syncope mortelle. C’est ainsi que se terminent le plus habituellement les ruptures spontanées de l'aorte, envisagées à un point de vue général.

Passons maintenant en revue les diverses formes cliniques :

1° Dans une première forme, il s’agit d’un malade déjà âgé, presque toujours rénal (néphrite chronique atrophique avec gros cœur), quisuccombe brusquement, soit sans cause connue, soil à l’occasion d’un léger effort, dans une syncope, qui à la fois commence et termine la scène. Le malade pâlit, s’affaisse, il a cessé de vivre. C'est la mort foudroyante, la mort sans phrase (Obs. I, VI, IX, XI, XIV, XV, XX, XXIV, XXVIII, XXXI, XXXII).

Tel encore le cas suivant rapporté par M. Letulle :

Obs. I. — Il s'agissait d’une femme âgée qui, croyant avoir à se plaindre de la nourriture de l'hôpital, voulut s’en aller. Comme M. Letulle tâchait de l’en dissuader, elle se mit dans

une’ violente colère, se leva d’un bond hors deson lit et tomba sur le champ inanimée.

A l’autopsie, l'aorte était déchirée en travers, juste au-dessus des valvules sigmoïdes et sectionnée presqu'en entier. Une deuxième rupture, plus restreinte, siégeait sur la concavité de la crosse. L’artère était exempte de foÿers calcaires.

Une seconde forme clinique, plus commune, celle que nous avons prise comme {ype de notre descripüion,est caractérisée par une crise inopinée de douleurs déchirantes, qui terrorisent tout à coup le malade et l’immobilisent dans une anxiété affreuse. La douleur irradie à travers le: thorax, tantôt en avant, à la façon de l’angor pectoris, tantôt en arrière, le long du dos ou vers l'épaule. La faiblesse devient extrême, la hipothymie se prolonge, une pâleur mortelle couvre le visage du malade, le pouls est petit et fuyant. Puis peu à peu tout se calme etle malade renaît à la vie pour quelques heures, parfois même pour une journée, quelquefois plus. Enfin, d'ordinaire, mais non toujours, la mort survient soudain, au cours d’un nouvel accès d'angoisse terminé par la syncope.

Dans ce cas, la mort s'explique par la brusque irruption du sang dans la cavité péricardique, après rupture de la tunique externe (Obs. IV, V, XII, XVI, XVII, XVIII, NIX: eu XXIIL, XXVIE XXXNE XX XIV EXC EVE XLI, XLII, XLV).

Peut-on ajouter à ces deux premières formes une forme clinique relativement lente ? Cette forme ne peut être niée, mais elle n’est pas fréquente. Dans un cas antérieur à ceux que nous avons relatés, celui de Peacock, il y aurait eu un intervalle de 17 jours entre le début des accidents et la terminaison fatale,

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Enfin des ruptures incomplètes ont permis parfois une longue survie avec anévryme disséquant, pouvant s’étendre très loin, Jusqu'au niveau de l'aorte abdominale (Obs. XXXVI).

Signalons encore la rupture spontanée de l'aorte, s'accompagnant de troubles gastro-intestinaux et de douleurs à l'épigastre, parfois d'ictère. Tout, en pareil cas, fait penser à une colique hépatique (Obs. XXII-XXII).

: Dans un cas analogue, on trouve une rupture de l'aorte au-dessus du tronc eœliaque (Obs. XX VI).

L'évolution a été faite avec les symptômes.

Quant au pronostie, il est des plus sévère, la mort

n'étant le plus souvent qu’une question d'heures.

II.— Sans avoir le début dramatique des ruptures spontanées aortiques, les ruptures spontanées des artères périphériques s'annoncentégalementparune douleursoudaine, violente, assez vive pour empêcher le patient de dormir ; il est pâle, sidéré. Lorsque l'accident se produil au membre inférieur, comme dans le cas de M. Morestin, il peut arriver que le sujet soit dans l'impossibilité de faire un pas, de se tenir debout. Cette douleur, tantôt localisée au siège de la lésion, tantôt plus ou moins irradiée à toute la partie du membre située au-dessous, consiste en une sensation de brûlure, de déchirement et s'accompagne habituellement de pesanteur, d’engourdissement ; c'est un endolorissement analogue à celui que produirait la compression d’un nerf. La sensibilité devient obtuse et bien

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souvent les mouvements, s'ils sont possibles, perdent de leur force et de leur précision.

A l'inspection, on note une pâleur générale du sujet, et un certain temps après l'accident, on constate au niveau de la rupture artérielle une tuméfaction plus ou moins appréciable à la vue,selon le siège de l'hématome.Lemembre est tuméfié,globuleux, il peut même atteindre des proportions énormes. La peau est d'abord pâle ; plus tard, au fur et à mesure que le sang de la profondeur gagnera les parties superficielles, la peau prendra une teinte Jaune clair, jaune sombre et se marbrera çà et là de plaques violacées,bleuâtres et de taches ecchymotiques, que l'on peut même retrouver à une certaine distance de l’hématome, dans les parties présentant une certaine laxité (périnée, scrotum, fourreau de la verge, etc.}.

A la palpation, voici les constatations que l'on peut faire : :

1° Du côté de la peau, la tache blanche que l’on produit lorsqu'on la déprime du bout du doigt ne disparaît que très lentement, tandis que chez un sujet sain les téguments reprennent très vite leur teinte primitive. Ce phénomène nos semble devoir être attribué à l'interruption ou aux troubles profonds de la circulation.

De plus la peau est tendue, œdématiée ; c'est un œdème dur.

2° Du côté de la tumeur, par la palpation on constate d'abord qu'elle est en général de consistance ferme, presque dure à la périphérie, où le sang est coagulé, puis qu'elle est animée de battements et de mouvements d'expansion, signes pathognomoniques des hématomes arté-

riels. Ainsi, lorsqu'on applique la main sur la tumeur, on s'aperçoit qu'à chaque battement elle augmente légèrement de volume, qu’à chaque pulsation elle subit des mouvements manifestes d'expansion et les battements dont elle est animée sont isochrones aux pulsations.

À l’auscultation, on entend soit un double souffle, soit un souffle rude, râpeux, intermittent, synchrone à la'systole ventriculaire. Parfois, le bruit de souffle est très faible, n'exisle qu'en un point limité ou n'existe pas. Battements et souffles sont arrêtés par la compression de l'artère principale du membre en amont. à

Le pouls est petit, fuyant, filiforme.

Il est uu certain nombre de ruptures artérielles que nous ne pouvons relater en détail ; c'est ainsi que nous ne ferons que mentionner la rupture des artères cérébrales, qui donne lieu aux accidents de l’hémorragie cérébrale.

Nous ne nous arrêterons pas davantage sur le cas de rupture de l’épigastrique de M. Michaux, dans lequel on ne pouvait vraisemblablement penser à une rupture artérielle.

Nous avons relevé dans la Transaction of the medico chirurgical Society of Edinburgh, 1829, la première observation en date de rupture spontanée d’artère et nous croyons devoir Ja citer ici in extenso, tant elle est sug-

gestive.

Obs. II. — TurNER, Transaction of the medico-chirurgical Society of Edinburgh, 1829. — De la thrombose spontanée des canaux des grosses artères du corps avec quelques observations du processus qu’emploie la nature pour prévenir ou arrêter l’hémorragie en cas de déchirure artérielle.

LOÉRES

Cas Il. — Le cas suivant dont j'ai à parler est relatif à un homme de 52 ans, qui a été confié aux soins de mon ami M. Wood et visité pendant sa maladie par les D'S Thomson et Abercrombie. Le début de la maladie remonte à l’année 1821. Cette maladie n'avait pas de caractères bien définis ét les symptômes ne faisaient pas pressentir un grand danger, sauf en raison de leur continuité. Le malade s’affaiblit, s'émacia ; il avait le pouls accéléré et éprouvait de temps en temps des mouvements de fièvre; parfois il se plaignait d’une gêne légère et transitoire à la région épigastrique. Bien qu'il pût prendre une certaine quantité de nourriture, les symptômes persistèrent et enfin il fut pris de diarrhée : 3 jours plus tard, il succomba (le 5 juillet de la même année).

Quelques semaines avant sa mort, en portant la main derrière son dos pour la mettre à la poche de son habit, il éprouva une douleur soudaine, aiguë, au pli du coude et une sensation d’engourdissement dans la main et l’avant-bras. A l'examen on avait la sensation d’une légère induration à la partie antérieure de l'articulation du coude, qui était douloureuse à la pression. On ne pouvait sentir de pulsations dans aucune des artères de l’avant-bras, tandis que les pulsations étaient nettement perçues dans l'artère humérale jusqu’à l'articulation du coude. Quelques jours plus tard on put sentir de nouveau le pouls à l’avant-bras.

A quelque temps de là, un accident semblable survint de la même manière ; mais le pouls ne revint plus jamais à l’avantbras. La douleur du coude diminua graduellement.

À l’autopsie on trouve un gros abcès de la rate et en examinant attentivement le bras, on constate que l’artère humérale, à un demi-pouce environ au-dessus de sa division en radiale et cubitale, adhère intimement au tissu cellulaire ambiant, qui est induré. En fendant le vaisseau à ciel ouvert, on trouve l'artère recroquevillée et complètement obliitérée en ce point, ses parois internes accolées ensemble. La tunique externe de l'artère semble faire corps avec les parties environnantes.

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Immédiatement au-dessous de l’oblitération, les tuniques internes paraissent se terminer brusquement par une arête et on peut ainsi les voir finir par un rebord distinct à la partie supérieure. Au-dessus de l’oblitération, le vaisseau contient un coagulum solide de lymphe. . |

Obs. III. — M. DEcBET (LE DENTU et DELBET, Traité de chirurgie, t. IV, p. 164) rapporte un cas analogue. Il s’agit d’un malade, auquel on faisait une résection du maxillaire inférieur et dont le bras fut écarté du tronc au cours de l’opération. L'opéré présentait une déchirure incomplète de l’humé.: rale (1897).

Evolution et pronostic. L'épanchement consécutif aux ruptures artérielles tend sans cesse à s’accroître.

Au début l'augmentation de volume de la tumeur cruorique est très rapide ; le sang chassé par chaque contraction du cœur vient sans cesse l’accroître : peu à peu 1l s'infiltre dans les tissus voisins où 1l est comme injecté. La circulation est de plus en plus gênée. Le membre gon- Île à son tour, en même temps que l’anémie progresse. Cependant 1l peut arriver qu’à un moment donné l’orifice artériel s’oblitère: dans ce cas la tumeur reste quelque temps stationnaire et le souffle peut disparaître. Mais que le caillot ovbturateur cède, le sang sortira de nouveau du vaisseau et la tumeur se remettra à grossir, à battre et le souffle reparaîtra. On conçoit donc que c'est en quelque sorle par à-coups, par saccades, plus ou moins rapidement que se fait l'augmentation de l’hématome ; le gonflement du membre se rattache intimement à l'évolution de celuici,c'est-à-dire aux troubles circulatoires qu'il entraîne.

La gravité des ruptures spontanées des artères périphé-