I. — RYTHMES AVEC CHANGEMENT DANS LA DURÉE

Si l’on voulait tenir compte de toutes les possibilités, comme chacun des quatre temps du rythme du cœur peut s’allonger ou se raccourcir dans des proportions diverses et variables, on pourrait décrire un grand nombre de rythmes par suite de la combinaison de toutes ces modifications. Il en résulterait des divisions extrêmement multipliées qui nuiraient plus qu’elles n’aideraient à la clarté du sujet.

En général, il est rare que le trouble de la cadence des bruits cardiaques porte sur plus d’un des éléments; du moins l’observateur, pour des-phénomènes aussi rapides, n’est guère capable de faire une analyse plus fine, malgré une oreille très exercée.

De ce fait, se trouve limité le nombre des variétés

de rythmes pathologiques et l’on pourrait admettre huit modifications, quatre par raccourcissements, quatre par allongement. Cette classification n’aurait rien que de logique, ce n’est cependant pas celle que nous adoptons. Nous croyons qu’on peut ne pas y faire entrer les changements que les bruits peuvent subir dans la durée et 1 nous en tenir à ceux que souffrent les silences.

Cette opinion s’appuie sur plusieurs raisons, les suivantes :

Le raccourcissement d’un des bruits du cœur par rapport aux deux autres temps n’a pas jusqu’ici attiré l’attention des observateurs ; le chapitre qu’on voudrait lui consacrer serait donc bien difficile à remplir autrement que par des considérations théoriques dont l’utilité semblerait fort discutable. Si l’allongement ou le prolongement de tel ou tel bruit appartient plus à la pratique, les circonstances mômes de sa production montrent que ce prolongement s’accompagne souvent d’une transformation complète du bruit en souffle : tel est le cas dans les faits d’insuffisance soit mitrale, soit aortique. Une telle perturbation donne au souffle un rôle si prépondérant que ce n’est pas le rythme qui fixe l’attention, mais ce souffle. Même lorsque le timbre du bruit n’a pas subi une altération aussi profonde, la durée plus longue du bruit, soit simplement roulé, soit tout à fait soufflé, ne correspond en somme qu’à un raccourcissement du silence qui le suit. Le temps sonore empiète sur le temps aphone, et l’oreille saisit peut-* être mieux les modifications de durée de l’interval'lé

silencieux qui contraste avec la phase sonore : le soupir se détache mieux que la note.

Cette observation, vraie pour les deux silences, vaut encore plus pour le grand, dont la durée, beaucoup plus longue que celle des trois autres temps respectivement, et presque égale à leur durée totale, met entre le second et le premier bruit une pause que l’oreille mesure plus nettement. Malgré ce que cette proposition semble avoir de paradoxal, c’est donc en tenant seulement compte des changements survenus dans la durée de l’un ou l’autre silence qu’on peut distinguer les divers rythmes des bruits du cœur.

Changement dans la durée du grand silence.

Allongement (Bradydiastolie).

Étude clinique. — La modification peut porter sur la durée du grand silence qui s’allonge non seulement d’une façon absolue, cela va de soi, si le cœur bat plus lentement, mais d’une façon relative par rapport aux autres éléments de la révolution cardiaque. C’est de cette relativité que naît la modification du rythme.

Au lieu de représenter plus du tiers de la révotion cardiaque, le grand silence peut s’étendre beaucoup plus, de sorte que chaque couple des deux bruits est séparé du couple suivant par un intervalle parfois considérable, la durée respective de chacune des parties.de chaque couple entre elles restant dans les mêmes, proportions qu’à l’état normal.

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Cette modification du rythme des bruits du cœur n’aboutit pas à un type unique et à la constatation d’une forme propre.

L’allongement du grand silence se voit surtout avec le ralentissement des pulsations cardiaques. Ce ralentissement des pulsations cardiaques ne crée pas par elle seule une altération dans la cadence du cœur, si les contractions de l’organe se font d’autant plus lentement qu’elles sont plus rares, c’est-à-dire durent d’autant plus que le nombre des contractions diminue.

La relation entre les bruits et les. silences ne change pas. Il n’en est pas de même lorsque les systoles se font simplement rares, c’est-à-dire s’éloignent les unes des autres sans que leur durée absolue së prolonge, c’est alors le grand silence qui s’allonge.

Lorsque cette prolongation du grand silence acquiert une certaine importance, comme dans la bradycardie de certaines cardiopathies. La sensation perçue par l’oreille appliquée sur la région précordiale est tout à fait caractéristique : un premier bruit, bruit normal ; une courte pause, petit silence habituel ; un second bruit, second claquement physiologique. Ces trois parties successives, sonorité, silence, sonorité, se développent avec une durée respective correspondant à des pulsations cardiaques d’une rapidité moyenne. Mais, avant d’assister à leur retour, l’observateur est obligé d’attendre beaucoup plus longtemps que ne l’indiquait le début de la révolution cardiaque, et il ressent dans certains cas une espèce d’anxiété, pendant cette diastole interminable,

M RYTHMES BES BRUITS Bü CŒUR.

tant l’attente lui semble démesurée. Il se demande si le cœur ne va plus reprendre sa marche.

Le cœur, comme le pouls, bat non pas lentement, c’est-à-dire en prolongeant chacun des chocs. Ils sont rares, c’est-à-dire que la systole ventriculaire ne se répète qu’à long intervalle en ne durant que peu de temps.

On peut rapprocher de ce rythme à grand silence traînant le rythme de déclenchement, dans lequel le petit silence se trouve très raccourci; mais qui s’en distingue par le rapprochement anormal des deux bruits et la rapidité des pulsations cardiaques.

Mécanisme. — L’allongement pathologique du grand silence peut reconnaître deux mécanismes complètement différents, à chacun desquels s’attache une pathogénie particulière.

Dans une première catégorie, l’allongement appartient bien à un seul grand silence, qui dure d’une façon démesurée ; Y allongement est réel.

Dans une seconde, Y allongement n’est qu 'apparent. Le temps, occupé par ce qui semble un seul long silence, comprend en fait deux grands silences ou plus mis bout à bout; à leur point de soudure devrait exister une contraction cardiaque qui a avorté.

La réalité de cette interprétation s’appuie sur des preuves cliniques ou thérapeutiques.

. Lorsqu’on examine un malade qui présènte ce rythme des bruits du cœur, on perçoit de temps en temps au milieu de ce long silence des tentatives de contraction, comme Stokes l’avait noté.

, Le tracé- cardiographique: ou même sphygmogra-

phique porte sur la longue ligne horizontale qui marque la diastole un ou plusieurs ressauts parfois très nets.

S’il arrive qu’on donne de la digitale, il peut en résulter un effet paradoxal 1 ; le médicament, dont l’effet ordinaire est de ralentir les pulsations cardiaques, les augmente. Cette accélération s’interprète par la mise en évidence des systoles avortées, auxquelles le médicament, a redonné de la force.

Du reste, ces systoles avortées peuvent se multiplier et l’on a le rythme que nous signalerons, d’après M. Huchard, sous le nom de bruits systoliques en écho (page 188 ).

Pathogénie. — Comme dans la plupart des rythmes des bruits du cœur, c’est à la fibre cardiaque qu’il faut remonter. La contraction défectueuse du myocarde traduit l’état de débilité de l’élément musculaire. La bradydiastolie est le signe de la dilatation cardiaque (Huchard).

Le cœur surmené après chaque contraction se repose.

L’explication de la bradycardie, compagne fréquente de l’allongement diastolique, dépend des altérations bulbaires diverses.

Dans les bradycardies, il faut donc tenir compte de celles qui se produisent sans changement dans lé rapport des différentes phases de la révolution cardiaque entre elles et celles qui n’ont lieu qu’avec changement de ses rapports par suite de la durée excessive du grand silence.