Loc. cit., p

2. A. Stettin. Klinik der Kinderkrankeiten , III Bd. p. 226 et 258.

Berlin, A. Hirschwald, 1889. — J. Pawinski. 0 rytmie wahadlowym

tonôw serca i jego stosunko do rytmie galopowego (cwalowego)

Gazetta lek. (Varsovie, 1890. t. X, p. 967-72) et Ueber gleimâssigem

(pendelartigen) Rhythmus der Herztône und dessen Beziehung zum

Galopprhythmus. ( Deutsche medicinische Wochenschrift. Leipzig,

1891, XVII, p. 143-145.)

avec une signification plus sérieuse, puisqu’à trouble permanent correspond une lésion permanente.

Traitement du bruit de galop gauche.

Pas plus que les autres rythmes pathologiques des bruits de cœur, on ne traite le bruit de galop pour lui-même, mais l’état particulier des organes circulatoires qu’il traduit fait naître une indication thérapeutique ou plutôt des indications, variables avec la place qu’occupe le bruit surajouté dans la révolution cardiaque, et surtout avec l’élévation ou l’abaissement de la pression artérielle.

Avec le bruit systolique, l’hypertension artérielle avec hypertrophie cardiaque simple et au début domine tous les phénomènes ; l’hypertension seule sera donc le but de la thérapeutique. Voici les conseils que M. H. Huchard 1 donne sur ce point, qui a été de sa part le sujet de toute son attention.

On peut attaquer l’hypertension par un premier groupe de moyens tout mécaniques : la diminution des boissons ou régime sec plus ou moins mitigé restreint la quantité d’eau du sang et abaisse ainsi la tension de ce dernier ; le massage, les bains, les frictions, font dilater les vaisseaux de la périphérie, enfin, au besoin, la saignée enlève momentanément une certaine quantité du trop-plein vasculaire. L’aboutissant de toutes ces pratiques est l’abaissement de la pression artérielle.

1. II. Huchard. Traité clinique des maladies du cœur et des vaisseaux. (Leçons sur les cardiopathies artérielles, 2” édition, 1893, p. 75 et suiv. et 377.)

A côté de ce qu’il faut recommander, il est aussi utile de connaître ce qu’il faut défendre. Dans cet ostracisme, on doit comprendre toutes les substances qui peuvent avoir une action favorable à l’hypertension, en particulier les vaso-constricteurs.

Parmi les substances alimentaires on interdira les poissons, les viandes rouges ou faisandées, les fromages faits, la charcuterie, le bouillon gras, parce que tous ces mets contiennent en abondance des substances toxiques à divers titres, qui vont irriter les vaso-constricteurs.

Même défense pour les boissons excitantes, vins purs, thé, café, liqueurs, ainsi que le tabac.

Le mieux sera le régime lacté 1 -, mais le lait ne devra être pris que par petite portion à la fois, pour éviter la réplétion vasculaire et avec toutes les précautions nécessaires pour qu’il soit bien toléré et accepté par les malades, car on ne peut le remplacer sérieusement par rien 2 .

Parmi les médicaments, on évitera tous ceux qui provoquent la vaso-constriction et élèvent la tension artérielle, seigle ergoté, strychnine, belladone, cocaïne, hydrastis canadensis et même la digitale, le strophantus, la caféine, etc.

11 n’en est pas de même dés médicaments artériels vaso-dilatateurs.

La médication par excellence de l’hypertension

1. Charrin et Roger. De la toxicité urinaire chez les divers animaux, influence du jeûne et'du régime lacté. (Société de biologie, mars 1887.)

2. Debove. Du régime lacté dans les maladies [Th. d'agrég., 1878.)

réside dans l’emploi prolongé des iodures, et en parliculier de l’iodure de sodium à la dose de 50 centigrammes à 3 grammes par jour. On a proposé pour le remplacer l’iodure de calcium (G. Sée). Par ce moyen, on obtient un abaissement notable de la tension artérielle. Il en est de même avec le nitrite de sodium, dont la toxicité restreint malheureusement l’usage. La trinitrine, solution alcoolique au centième de nitro-glycérine, à la dose progressive de 4 à 20 gouttes par jour en 2 à 6 fois, rend de réels services, comme M. Huchard l’a démontré.

Mais lorsque le bruit de galop devance la systole et devient franchement post-systolique, puis franchement diastolique, enfin présystolique, il nous avertit que le cœur faiblit petit à petit, et de plus en plus de la première à la dernière de ces trois modalités.

L’indication se double; le danger vient à la fois des artères et du cœur. A ce moment on doit, tout en continuant à modérer l’hypertension, renforcer le pouvoir contractile du cœur ; par conséquent joindre aux iodures et à la trinitrine les médicaments toniques cardiaques. A cet effet, M. Huchard recommande le sulfate de spartéine à la dose de 15 à 25 centigrammes par vingt-quatre heures.

Parmi les substances qui agissaient sur le coeur sans entraîner l’hypertension artérielle, M. Liégeois (Blainville-aux-Saulnes, Vosges), d’accord avec les expériences de M. Tschistowitsch et celles de M. Rummo, de Naples, a proposé 1 le veratrum viride

1. Revue générale de clinique et de thérapeutique, 1889, p. 354-370.

ou ellébore vert, à la dose de 6 à 20, et même 30 gouttes de teinture alcoolique au quart.

On comprend qu’à la période de transition, il y ait des oscillations entre la prépondérance de l’hypertension artérielle et celle de la faiblesse cardiaque et que la médication doive suivre pas à pas ces changements et louvoyer, pour ainsi dire, sans que pour cela les indications perdent rien de leur netteté.

Lorsque le cœur s’affaiblit, la digitale et surtout la digitaline cristallisée, à la dose massive d’un milligramme donnée en une seule fois, la caféine, le strophantus, sont d’une utilité incontestable. On conçoit que M. Ose. Fræntzel, qui n’admet que le bruit de galop diastolique, et qui le considère, à juste titre, comme un signe de débilité cardiaque, recommande l’alcool, la valériane, le castoreum, le musc.

Enfin, quand le bruit surajouté abandonne même la diastole pour se porter avant le second temps, lorsqu’il y a bruit de galop méso-systolique, les conditions changent du tout au tout. Ici, plus d’hypertension, mais de l’hypotension, mais toujours la faiblesse, parfois le collapsus cardiaque ; rien d’étonnant que le bruit de galop méso-systolique alterne parfois avec l’embryocardie. Ces deux rythmes correspondent tous deux à l’affaiblissement extrême du cœur.

Il ne peut plus être question ici d’hypotenseurs, mais seulement de toniqy.es cardiaques ; aussi les moyens thérapeutiques mis en œuvre, répondant aux mêmes indications, seront-ils les mêmes que ceux qui ont été indiqués pour le rythme fœtal.

Bruit de galop droit.

Sauf le transport de gauche à droite, la petitesse du pouls, le retentissement diastolique perceptible à gauche dans l’aire d’auscultation de l’artère pulmonaire au lieu de l’être à droite au siège des bruits aortiques, le rythme de galop droit donne à qelui qui l’ausculte la même sensation, les mômes modalités que le gauche et l’on peut à son sujet répéter mot pour mot tout ce qui a été dit sur le même phénomène quand il naît à gauche.

Cependant ce simple changement de côté transforme complètement la signification de ce signe. Il n’apparaît plus que comme un trouble fonctionnel sous la dépendance d’affections légères avec lésions superficielles du tube digestif, de scs annexes ou même des autres viscères abdominaux.

Sa connaissance ne remonte pas très loin et c est M. Potain qui l’a signalé, le premier, parmi les phénomènes cardiaques réflexes d’origine gastrointestinale.

Pathogénie et mécanisme. — Deux théories sont en présence. Voici par quel mécanisme réflexe se produirait le bruit de galop droit d’après M. Potain 1 . L’arc diastaltique parti de l’estomac ou d’un autre viscère abdominal va aboutir au cœur.

1° Théorie de l’irritation. — l’irritation partie des nerfs de sensibilité gastrique, hépatique ou autre

1. Potain. Phénomènes réflexes d’origine gastrique. (Bulletin médical, 1887,n“ 1 et 3.)

se transmet, soit par le sympathique, soit par le vague, aux centres bulbaires, d’où elle se réfléchit, selon la prédisposition, sur le locus minoris resislentiæ, ici le cœur. Mais le chemin n’est pas directement parcouru.

L’excitation réfléchie par le sympathique aboutit à Và vaso-constriction des vaisseaux pulmonaires ; cette vaso-constriction entraîne l’augmentation de la tension sanguine dans l’artère pulmonaire, comme l’a montré M. Maurel, et de cette hypertension résulte la dilatation du cœur droit.

Exagération de la tension sanguine, dilatation du ventricule, il n’en faut pas plus pour constituer les conditions favorables à la production du bruit de galop. Car, sauf la pathogénie, le bruit de galop droit se calque sur son congénère de gauche; même mécanisme, mêmes modalités. Ici c’est la pression de l’artère pulmonaire qui doit s’élever, là c’était celle de l’aorte.

2° Théorie toxique. — Aujourd’hui il faut à cette interprétation de la production du bruit de galop droit en joindre une autre. Le caractère de trouble dynamique lui reste acquis, mais celui de phénomène purement réflexe paraît ne devoir appartenir qu’à une certaine catégorie de faits; les autres demandent une autre interprétation. Dans ceux-ci il ne s’agit plus de la simple irritation des filets nerveux de la muqueuse gastro-intestinale, chez un sujet plus ou moins prédisposé par l’état de son système nerveux, mais d’une intoxication par les produits des fermentations anormales développées

dans le tube digestif ou parles toxines issues des microbes dans tout autre organe.

Ce n’est donc plus un réflexe, c’est bel et bien une auto-intoxication. M. Potain ne voudrait pas* donner un si large rôle aux auto-intoxications et il craint qu’on n’en abuse pour tout expliquer; pour lui « l’absorption des produits digestifs mal élaborés par un estomac dilaté a surtout pour effet d’augmenter l’irritabilité du système nerveux et de le prédisposer à subir l’action réflexe.... » L’empoisonnement agirait ici, comme dans l’hystérie toxique, à titre d’agent provocateur.

La raison qui engage M. Potain à donner au réflexe le premier rang, c’est l’apparition des phénomènes par la seule ingestion d’une minime quantité d’aliments et leur cessation dès que l’estomac est vide; c’est-à-dire dans des conditions où la perversion des phénomènes digestifs n’a pas eu le temps de fabriquer une quantilé môme minime de toxines.

Mais les deux opinions antagonistes ne s’excluent pas. S’il est des faits où la soudaineté de l’apparilion plaide en faveur d’une cause transitoire, du réflexe pur, il en est d’autres, où la permanence milite pour une cause plus durable, pour l’auto-intoxication en un mot.

Il est vrai que l’explication ne peut avancer au delà de ce terme vague d’auto-inloxication, qu’il est impossible de préciser et d’indiquer telle ou telle toxine, je ne dis pas d’en donner la formule chi-

1. Potain. Pathogénie et traitement des troubles réflexes d’origine gastrique. (Bulletin médical, 1887, n° 3, p. 55.)

170 rythmes: hes bruits du cœur.

mique, ce serait trop beau, mais de donner même

quelques renseignements sur l’agent en question.

Dans la théorie par spasme artériel généralisé admis pour un certain nombre de bruits de galop gauche, on a invoqué aussi des toxines. Quelle peut être la distinction entre ces toxines vaso-constrictrices du système aortique et celles-ci, vaso-constrictrices du système pulmonaire? Cette question est aujourd’hui absolument insoluble.

Valeur séméiologique. — Parmi les affections capables de donner lieu à un bruit de galop droit, il n’en est pas qui le fasse plus souvent que les affections gastro-intestinales et parmi celles-ci surtout les plus superficielles, tandis que les lésions profondes restent muettes.

Cette particularité s’explique parce que dans les altérations foncières la destruction des filets nerveux ou leur dégénérescence entrave les phénomènes réflexes.

Pour l’estomac, ce n’est ni dans le cancer, ni dans la gastrite chronique qu’on l’observe, mais dans les dyspepsies, dans la dilatation stomacale ou dans l 'ulcère rond.

On trouve relatées dans le mémoire de M. Barié des observations dans lesquelles on voit des malades porteurs de telles affections présenter des troubles cardiaques dès qu’uôe quantité minime d’aliments pénètre dans l’estomac, qui cessaient avec le retour de l’organe à l’état de vacuité.

Parmi les affections intestinales, les entérites à lésions ulcéreuses, dothiénentérie, dysenterie, enté-

rite tuberculeuse, cancer, ne comptent pas autant qu’une vulgaire entérite.

De même pour le foie, l’ictère grave, le cancer, les cirrhoses ne donnent pas de réaction, tandis que Y ictère catarrhal, la colique hépatique, sont des agents provocateurs.

Les troubles cardiaques peuvent résulter d’une lésion des organes génitaux chez la femme, d’une ovarite, même d’un moignon douloureux.

Le bruit de galop droit peut aussi être compris dans le complexus symptomatique des accidents dits urémiques. Il s’agit ici de bruit de galop droit et non du bruit de galop gauche habituel à la néphrite interstitielle.

Par suite de son passage de gauche à droite le rythme de galop change de cause. D’après M. Potain 1 , il n’y aurait là qu’une conséquence des troubles gastriques de l'urémie et non une action directe de l’intoxication, sur le cœur.

Dans l’estomac, il y aurait irritation des filets du vague qui se réfléchirait sur le sympathique, d’où vaso-constriction des vaisseaux pulmonaires, d où dilatation du cœur droit par suite de l’hypertension dans l’artère pulmonaire.

Je ne me permettrai pas de discuter ce mécanisme, n’ayant aucune pièce à fournir à 1 appui dans le cas présent; mais il me semble que s’il est une occasion où l’intoxication peut jouer un rôle prépondérant, c’est bien dans la toxémie urémique.