B. — DÉDOUBLEMENT

1° Dédoublement du premier bruit.

Des deux bruits du cœur, le premier 1 est celui qui se dédouble le moins souvent. C’est peut-être aussi le dédoublement qui demande le plus d’attention pour ne pas passer inaperçu, pour peu qu’il ne soit pas très marqué. La raison en est dans la nature même de ce ton, dans son timbre, dans son caractère de claquement beaucoup moins frappé que le second bruit du cœur.

Étude clinique. — Lorsque les circonstances favorables à sa production existent, le premier bruit, au lieu de s’entendre tout d’une venue, se fait en deux fois, comme s’il subissait une reprise vers son milieu ; entre la première partie du bruit dédoublé et la seconde il ne s’intervalle aucune pause, il y a continuité parfaite entre elles, il y a aussi plus ou moins égalité et similitude de timbre.

Après un petit silence, souvent bien raccourci,

1. Colucci. Sulla partizione del primo tono cardico. (Osservatore, Torino, 1890, XLI, p. 245-67.)

claque le second bruit normal et la même cadence se reproduit.

Du côté de l’aorte le second ton fortement claqué donne la preuve de l’hypertension artérielle ; même démonstration par le pouls, qui est plein, fort, résistant au doigt.

Mécanisme. — Dans l’artério-sclérose et dans les maladies où la tension artérielle est augmentée, le dédoublement du premier temps peut être attribué 1 à un mécanistne analogue à celui du bruit de galop méso-systolique, avec lequel il ne se confond pas cependant, ce dernier s’accompagnant d’hypotension. L’obstacle que doit surmonter le ventricule gauche pour ouvrir les valvulves sigmoïde, aortique, ne peut être vaincu en un seul effort systolique; la contrac- ' tion ventriculaire se fait en deux temps.

Faute de tracé cardiographique pour appuyer le bien fondé de ce mécanisme, les sphygmogrammes apportent leur contingent de preuves à cette explication. Le prolongement de la systole se marque par la longueur et l’obliquité de la ligne d’ascension, terminée par un ressaut qui pourrait faire croire au crochet de l’insuffisance aortique, tandis qu’il ne s’agit que d’un faux dicrotisme ascendant.

Cette résistance exagérée que le ventricule trouve dans l’ouverture des valvules sigmoïdes de l’aorte met en relief les deux périodes dont se compose la systole.

La première phase, dite de fermeture, s’allonge à

ï; H. Huchard. Traité clinique, p. 69.

gauche, puisque l’obstacle à vaincre résiste plus qu’à droite. Le premier bruit gauche subit un allongement semblable et par conséquent n’est plus exactement recouvert par le droit.

On pourrait croire qu’à cette période de fermeture prolongée devrait coïncider un raccourcissement de la phase d’écoulement, de sorte que le second bruit se dédoublerait aussi par claquement hâtif des valvules sigmoïdes gauches soumises à une plus forte pression sur leur face supérieure. Cette éventualité ne se produit guère, par suite d’une espèce de compensation réciproque des deux phases systoliques; au retard de la première ' correspond une avance équivalente de la seconde, de façon que le synchronisme, une fois troublé, réapparaît la seconde fois.

L’éventualité contraire a cependant été signalée : on a publié des observations avec quatre bruits, mais à une époque où l’on pouvait peu tirer parti de tels phénomènes.

Valeur séméiologique. — Les auteurs nous renseignent peu sur les affections qui comportent le dédoublement du premier temps parmi leurs signes.

On le rencontrerait dans l’artério-sclérose et dans l’angine de poitrine (Huchard).

2° Dédoublement du second bruit.

C’est Bouillaud qui le premier a signalé le dédoublement du second bruit cardiaque et en particulier sa coïncidence avec le rétrécissement mitral.il décri-

vit le phénomène sous le nom imaginé de bruit de rappel.

Cette dénomination n’a peut-être pas toute l’exactitude musicale voulue; aussi M. Peter 1 , faisant remarquer que le rythme du rappel du tambour se compose de deux noires et d’une blanche, propose-til le nom de bruit de dactyle. Cette débaptisation correspond mieux au phénomène acoustique formé par une longue et deux brèves.

Étude clinique. — En effet, lorsqu’on ausculte un , cœur dont le second bruit est dédouble, on perçoit le premier bruit, soit normal, soit plus ou moins altéré, occupant une durée soit égale, soit plus longue que la normale. Après un petit silence rapide, se succèdent les deux parties du ton dédoublé, sans intervalle entre elles, comme imbriquées l’une sur l’autre. Chacune des composantes ne dure pas autant qu’un second bruit normal; mais, sauf exception, tous les autres caractères, force, timbre, s’écartent peu du claquement physiologique.

A côté du dédoublement nettement dessiné doivent prendre place des états intermédiaires dont l’oreille saisit les nuances et que l’on note d ordinaire sous le nom de tendance, au dédoublement du second temps. Par l’observation du malade à des intervalles suffisamment rapprochés ou même pendant une suite de jours non interrompue, on assiste à toutes ces gradations du phénomène; d’abord tendance au dédoublement, simple ébauche, puis dédoublement

I M Peter. Traité clinique et pratique des maladies du coeur et de la crosse de l’aorte J- B. Baillière et fils, 1883, p. 34.

parfaitement accentué; enfin, si le trouble cardiovasculaire n’a que le caractère transitoire, dédoublement simplement esquissé et disparition.

Tous ces détails d’auscultation nous les avons déjà vus lorsqu’il s’est agi des dédoublements physiologiques; les phénomènes normaux qt les pathologiques sembleraient donc avoir une très grande analogie.

Un point très important les distingue manifestement : les bruits à l’état physiologique sont dédoublés sous l’influence de la respiration ; ils ne le sont donc pas à chaque révolution cardiaque, puisque pour seize respirations, il a environ soixante-seize révolutions cardiaques ; les dédoublements physiologiques ne sont donc que passagers, intermittents ; les pathologiques sont constants, accompagnent chaque pulsation cardiaque.

Le claquement plus accentué, parcheminé, au niveau des sigmoïdes pulmonaires, la petitesse du pouls, démontrent cliniquement l’exagération de la pression dans l’artère pulmonaire.

Reproduction des différences de pression à l’aide du schéma de Basch.

Ces différences de pression dans les divers départements du système circulatoire sont déjà bien mises en évidence par l’observation clinique. Il est plus difficile de réaliser expérimentalement les mêmes conditions ; on peut cependant les rendre visibles à l’aide d’un appareil représentant la circulation et

principalement celui qu’a imaginé M. S. von Basch 1 (fig. 22), qui mesure la tension sanguine dans l’aorte, dans l’oreillette gauche, dans l’artère pulmonaire, dans l’oreillette droite. On ne peut, il est vrai, attribuer à une telle machine que la valeur d’un appareil de démonstration ; mais le schéma de la circulation de M. Marey, dont il s’inspire, a rendu de tels services à l’élude de la circulation, qu’on peut, par comparaison, juger le modèle construit sous la direction du professeur viennois.

Les deux'oreillettes sont figurées par deux cylindres en verre, reliés chacun à un manomètre par un conduit.

Le jeu des valvules auriculo-ventriculaires s’obtient à l’aide d’un dispositif comprenant, 1“ un robinet qui permet de créer un rétrécissement, 2“ d’une soupape, pour le fonctionnement normal; 3° entre ces deux pièces part un conduit muni d’un robinet. Ce diverticule va de la partie de l’appareil, faisant office d’oreillette, à celle qui représente le ventricule et aide à simuler une insuffisance de la valvule auriculo-ventriculaire.

La partie contractile des ventricules est formée par une poche de caoutchouc (partie noire de la figure) placée dans un récipient en verre, qui permet' la communication avec l’oreillette et les réservoirs situés au bas. Lorsque la machinerie comprime ce dernier, la compression se fait sentir sur les poches ventriculaires en caoutchouc et met le li-

1. S. ton Basch. Allgemeine Physiologie und Pathologie des Kreislaufes, YVien, 1892, p. 7.

quide en mouvement, à l’instar du fonctionnement physiologique.

De chacun des ventricules, droit et gauche, part un tuhe, tenant lieu réciproquement d’artère pulmonaire et d’aorte, muni d’un diverticule pour faire l’insuffisance, et relié à un manomètre enregistreur.

Le tube figuratif de l’artère pulmonaire débouche dans un appareil spiral qui fait office de poumon (P) et aboutit à l’oreillette gauche (veines pulmonaires), celui qui remplace l’aorte pénètre dans un système de deux spirales, pour imiter la circulation périphérique, le grand appareil lorsqu’il y a pression modérée, le petit lorsqu’il y a pression forte.

De ces appareils, part une voie de communication qui simule à droite les veines caves, à gauche les veines pulmonaires.

Leschéma, mis enmouvement grâceà une machine à vapeur, permet de reproduire presque toutes les conditions normales ou pathologiques de la circulation et les manomètres transcrivent les variations de la pression dans les différents départements du système circulatoire.

Lorsqu’on crée un rétrécissement mitral *, le tracé fourni par les manomètres démontre que la pression aortique baisse, tandis qu’elle augmente dans l’oreillette gauche et que le volume du poumon s’accroît. Pendant ce temps, la pression descend dans l’oreillette droite.

La pression artérielle baisse parce que le ventri-