ARRONDISSEMENT

Rue Ko

Quartier

SI

Quantité Somme annuelle

au étage de la maison sise à Paris, rue locataire

d'aZnement ' ' ''"r'^'"'"- ^ ^''^^

déflarP , • - 'ies eaux q«-

ÏS-rement oc'crp^par "^"^^'"^^^^ ^"^ers^nt": ^^"'"^""^^^ enfants, '

employés, et dans lequel il existe :

robinet dans la cuisine, d'office,

de salle de bains, de douches, de cabinet de toilette, de cabinet d'aisances.

robinet robinet robinet robinet robinet

No do la police Date de la police

Cette eau sera livrée suivant le mode indiqué au paragraphe deux de 1 article 2 du règlement sur les abonnements, imyennant la somme annuelle de • s'engage à verser par avance et par à la

Compagnie générale des Eaux, à partir du jour de l'entrée en jouissance lixee au

Date

do l'entrée en jouissance

Prédécesseur j M

Bureau do réclamations Riio

Si, sur la demande de M i-g^u est

livrée avant la date ci-dessus indiquée, il sera établi un décompte de cette fourniture anticipée, qui sera payé en même temps que la quittance de t- i -

La Compagnie générale des Eaux, agissant au nom et comme régisseur de la Ville de Paris, fera faire cette fourniture aux clauses" et conditions du règlement dont M reconnai avoir pris connaissance et refu copie.

fait à Paris, le

mil huit cent quatre-vingt

L'Abonné

Le Directeur de la Compagnie

AllT. 37 DC RÈGLEMENT

Les frais de timbre ot d'enregistrement sont supportes p;ir les abonnés.

Vu : l'Administrateur de service

ANNEXE X