ARRONDISSEMENT

RUO No

Quarlier

POLICE D'ABONNEMENT Pour les usages domestiques.

demeurant

à rue , n»

demande à la Compagnie (jéiiérale des Eaux, à titre d'abonnement

annuel, dans la propriété dont

rue , n"

la quantité de

litres d'eau de qu' déclare devoir être exclusivement

employée aux besoins i-arliculiers de

JQnanlité Somme annuelle

No de la police Date de la police

Cette eau sera livrée suivant le mode indiqué au paragraphe trois de l'article 2 du règlement sur les abonnements, moyennant la somme annuelle de

qu' s'engage à verser par avance et par

à la Compagnie générale des Eaux, à partir du jour de l'entrée en jouissance fixée au

Date

de l'entrée en jouissance

Prédécesseur < M

liureau do réclamations

Riio

Si, sur la demande de M. , l'eau est livrée

avant la date ci-dessus indiquée, il sera établi un décompte de cette fourniture anticipée, qui sera payé en même temps que la quittance d

La Compagnie générale des Eaux, agissant au nom et comme régisseur de la Ville de Paris, fera faire celte fourniture, aux clauses et conditions du règlement dont M

reconnai avoir pris connaissance et reçu copie, et encore aux

conditions imprimées au verso de la présente police.

Fait à Paris, le

mil huit cent quatre-vingt

L'Abonné

Le Directeur de la Compagnie

Art. 37 du règlement Les frais do timbre et d'eiiregislroment sont supportés par les abonnés.

Vu : l'Administrateur de service

ANNEXE X