T. — RACHITISME VULGAIRE

Définition. — Le rachitisme est une maladie générale qui frappe les enfants du premier âge élevés d'une façon défectueuse, et qui se traduit par une altération générale de la nutrition et de la croissance avec localisation spéciale sur le système osseux, d'où gonflement, ramollissement, déformation des os atteints.

Étiologie. — Dans la très grande majorité des cas, le rachitisme apparaît vers l'âge de 6 à 8 mois, chez des enfants dont les conditions de vie antérieure ont été défectueuses. Il s'agit presque constamment d'enfants plus ou moins privés d'air et de lumière et élevés artificiellement, au biberon, sans qu'on ait tenu compte des préceptes nécessaires relatifs à la stérilisation et au coupage du lait, à l'espacement des tétées, à la propreté des récipients ; souvent aussi il s'agit d'enfants ayant reçu prématurément des aliments grossiers non en rapport avec leur âge, pain, bouillies et panades insuffisamment cuites, voire même légumes, viandes, fruits, gâteaux. Tous ces enfants ont eu plus ou moins, du fait de ces défectuosités hygiéniques, des troubles nutritifs et digestifs ; ils ont ou ont eu des alternatives de selles dures, en bou-

lettes, insuffisamment imprégnées de bile, et de selles liquides mélangées de flocons blanchâtres, et parfois de glaires, avec des flux de bile jaune ou verte ; souvent même ils ont eu des troubles digestifs plus accusés, hoquets répétés, régurgitations habituelles, vomissements, poussées de diarrhée fébrile. Ils ont le gros ventre habituel aux enfants dyspeptiques, tantôt le gros ventre tympanique avec tension de la paroi, tantôt le gros ventre flasque avec anses intestinales dont les saillies et dépressions sont visibles sur la paroi abdominale. Ces enfants sont en outre pâles, bouffis ; leurs chairs sont molles ; ils s'affaissent sur les genoux de leurs mères au lieu de se redresser comme les enfants en bonne santé ; ils manquent de vivacité ; leur regard même est terne, sans expression ; ils s'intéressent peu à ce qui se passe autour d'eux. Cette altération de l'état général accompagne ou même précède les débuts des altérations rachitiques du squelette. L'influence sur sa production des conditions de vie défectueuse, en particulier du confinement et de l'alimentation vicieuse, se retrouve dans la très grande majorité des cas et ne peut manquer de frapper quiconque a observé beaucoup de ces enfants rachitiques.

Il importe toutefois d'analyser plus complètement ces éléments étiologiques.

Alimentation. — L'observation journalière montre que le rachitisme est infiniment plus fréquent chez les enfants élevés artificiellement que chez les enfants alimentés uniquement au sein. Toutefois l'usage du lait animal ne peut à lui seul causer le rachitisme quand d'autres éléments n'interviennent pas. Les enfants élevés au biberon, même dès la naissance, ne deviennent pas rachitiques quand cette alimentation est bien supportée par le tube digestif, ce qui est la règle quand l'enfant est sain, né à terme, sans hérédité morbide marquée, et quand le lait est stérilisé, coupé d'eau bouillie en proportion convenable relativement à l'âge, quand les repas sont suffisamment espacés et quand la quantité de lait absorbé est rationnellement réglée. Inversement, le rachitisme peut se voir chez des enfants nourris exclusivement au sein, mais seulement quand il s'agit d'enfants ayant gravement souffert dans leur santé.

La question d'alimentation n'intervient donc que pour une part dans l'étiologie du rachitisme. Pour produire le rachitisme, il faut que d'autres éléments s'y ajoutent, en particulier les troubles dyspeptiques, le confinement, les infections chroniques ou répétées. Mais ces éléments sont beaucoup plus efficaces chez l'enfant au biberon que chez l'enfant au sein. Plus le biberon a été commencé de bonne heure, plus

Je rachitisme est fréquent. Le mode d'alimentation ne semble du reste agir que par l'intermédiaire des troubles digestifs qu'il engendre ; beaucoup plus fréquents chez l'enfant élevé artificiellement que chez l'enfant nourri au sein, beaucoup plus fréquents quand le lait de vache est de mauvaise qualité, ou donné irrégulièrement, ou en trop grande quantité, que quand l'alimentation au biberon est faite avec les précautions nécessaires.

De même, le sevrage prématuré est une cause puissante de rachitisme. Il survient quand les bouillies sont données trop tôt en plus du lait, surtout si ces bouillies sont insuffisamment cuites, quand surtout au lait et aux bouillies on a trop tôt adjoint des aliments grossiers, des soupes, des panades peu cuites, du pain, des gâteaux, des fruits, de la viande, quand en outre ces aliments sont donnés sans règle, à toute heure du jour.

Les troubles digestifs sont parfois facilement relevables dans les antécédents quand l'enfant a eu des poussées graves de gastro-entérite ; mais plus souvent encore l'enfant n'a souffert que de dyspepsie chronique à laquelle des parents peu attentifs ont pu ne pas prêter attention. Mais quand les circonstances permettent une enquête suffisamment éclairée sur les antécédents, on retrouve en général de la constipation habituelle, avec débâcles intermittentes, ou des selles non homogènes, plus ou moins mélangées de glaires, témoignant d'un état habituel de catarrhe intestinal.

Toutefois ni la fréquence ni l'intensité du rachitisme ne sont proportionnels à la gravité des troubles digestifs. C'est que d'autres éléments doivent se joindre à ceux-ci pour que leur action commune ait une haute efficacité.

Confinement. — L'absence d'air et de lumière joue un rôle important. Les enfants qui sont sortis tous les jours, ceux qui sont élevés dans des chambres spacieuses et aérées ne deviennent que bien rarement rachitiques. Au contraire le rachitisme est fréquent chez les enfants élevés dans les quartiers surpeuplés des grandes villes, dans des locaux ne prenant jour et air que dans des cours et des passages sombres et humides.

Le rachitisme n'est pourtant pas inconnu dans les populations rurales, mais il ne se voit guère que dans les contrées où des usages déplorables font que les enfants de la première année sont presque constamment laissés au fond de profonds lits de bois ressemblant plus à des cercueils qu'à des berceaux, ou ficelés dans des corbeilles avec des bandes qui les immobilisent, ou mis en armoire comme cela se voit

encore dans quelques coins de Bretagne, et quand berceaux ou corbeilles sont constamment relégués dans des chambres sombres et humides, surtout dans les pays où les maisons sont elles-mêmes bâties dans des terrains humides ou par trop ombragés.

Au Brésil, M. Clémente Ferreira note que le rachitisme est très rare, sauf chez les hérédo-syphilitiques, malgré la fréquence des troubles digestifs, des fautes alimentaires et du surpeuplement des habitations. Mais celles-ci sont largement éclairées par le soleil. Le grand rachitisme n'existe pas. Le petit rachitisme qu'on observe à Sao-Paulo dans une proportion de 5 p. 100 des enfants est encore plus rare à Rio où la période d'insolation annuelle est beaucoup plus longue.

Infections répétées ou chroniques. — M. Marfan a insisté sur ce point que les causes précédentes ont toute leur efficacité chez les enfants qui ont d'autre part subi l'influence d'infections répétées ou chroniques. Il a particulièrement insisté sur l'action favorisante des pyodermites multiples et répétées, des infections broncho-pulmonaires à répétition, des infections naso-bucco-pharyngées, des otites suppurées chroniques, ainsi que de la tuberculose et de la syphilis.

Cette dernière infection mérite une mention spéciale. Tandis que les autres sont le plus souvent postérieures de plusieurs mois à la naissance, l'infection syphilitique agit de façon précoce, puisque c'est déjà pendant tout le cours de sa vie intra-utérine que l'enfant a pu en ressentir l'influence. Aussi le rachitisme est-il particulièrement précoce chez les hérédo-syphilitiques ; en raison, non de la syphilis, mais du jeune âge des sujets, il frappe plus le squelette du crâne que le squelette des membres, et c'est surtout chez les hérédo-syphilitiques que l'on constate le craniotabes, forme précoce du rachitisme crânien que nous aurons à décrire à la symptomatologie.

Les trois éléments étiologiques que nous venons d'invoquer expliquent de façon très satisfaisante les remarques étiologiques diverses qui ont pu être faites à propos du rachitisme.

Distribution géographique. — Le rachitisme est rare en dehors de la race blanche parce que l'alimentation au sein et la vie de la mère et de l'enfant au grand air sont la règle presque exclusive dans la très grande majorité des races de couleur. Pour la même raison, le rachitisme est moins fréquent dans les races blanches méditerranéennes que dans les races germaniques. La fréquence particulière du rachitisme à Vienne semble due à l'habitude néfaste du sevrage prématuré.

Histoire de la maladie. — Pour la même raison, le rachitisme était rare dans les races préhistoriques et dans l'antiquité ; les ossements retrouvés dans les stations préhistoriques, dans les cimetières mérovingiens, et même dans ceux du moyen âge ne montrent guère de déformations rachitiques. J'ai pu avec M. Félix Regnault explorer les milliers d'ossements des vieux cimetières parisiens accumulés dans les catacombes sans trouver trace de rachitisme.

L'histoire de la maladie concorde bien avec ces faits ; on ne trouve dans les vieux auteurs médicaux aucune mention du rachitisme ; cela ne veut pas dire qu'il n'existait pas ; mais il est certain que ce n'est que dans la première moitié du dix-septième siècle qu'il devint subitement assez fréquent et assez intense pour émouvoir vivement les populations, et pour qu'un sobriquet populaire ait été donné aux sujets atteints, celui de Riquet, diminutif de Henri, sobriquet qui reste connu aujourd'hui par le conte de Riquet à la houppe. C'est l'époque où les mœurs plus naturelles du moyen âge font place aux habitudes artificielles, que précieuses et pédants jugent bien supérieures. La propreté corporelle n'est pas en honneur : plus d'étuves dans les villes, cette survivance des bains romains. En ce qui concerne plus spécialement la première enfance, c'est l'époque où se généralise l'élevage au petit pot, forme primitive du biberon. En Angleterre, la maladie avait pris subitement une telle extension que le collège des médecins de Londres chargea une commission d'une enquête sur le nouveau mal; le rapport fut rédigé par Glisson ; d'abord manuscrit (1650) il fut plus tard imprimé à Leyde sous le titre De rachitide sive morbo paerili, qui vulgato the Rickets dicitur, tractatus. L'enquête démontrait bien que la maladie était nouvelle. A peine l'auteur avait-il pu relever quelques cas isolés remontant à 1612 et 1620 alors que peu d'années plus tard l'affection était devenue fréquente. Cette différence paraît bien être en relation avec des modifications dans la façon d'élever les jeunes enfants. C'est peu de temps auparavant que Van Helmont (1577-1644) avait combattu l'usage du lait dans l'alimentation des enfants.

Hérédité. — L'hérédité similaire du rachitisme est très rarement notée. Fréquemment au contraire on trouve dans une famille plusieurs frères et sœurs atteints de rachitisme, mais il est très difficile de distinguer ce qui peut revenir à l'hérédité au milieu de ce qui est la conséquence des mauvaises conditions ambiantes.

L'influence des mauvaises conditions de santé des parents au moment de la conception, et de la mère pendant la grossesse semble éga-

lement jouer un rôle en diminuant la robustesse de l'enfant et en facilitant l'action des facteurs nocifs.

Le sexe n'a aucune influence, du moins dans le rachitisme de la première enfance ; Y âge joue un rôle très important. Nous avons vu que. le rachitisme vulgaire débute en général vers 6 ou 8 mois ; on observe toutefois un rachitisme précoce, surtout chez les hérédo-syphilitiques, débutant vers 5, 4, même 3 mois ; nous aurons à discuter dans des paragraphes spéciaux les questions controversées du rachitisme congénital et du rachitisme des adolescents.

SYMProMATOLOGiE. Altérations osseuses. — Bien que les altérations du squelette ne soient que l'aboutissement d'un trouble grave de la nutrition générale, ces altérations sont le symptôme qui domine la situation clinique, et c'est pour elles qu'il convient de commencer la description.

Crâne. — Les modifications de la calotte crânienne sont différentes selon qu'il s'agit d'un enfant des trois premiers trimestres (rachitisme précoce), ou d'un enfant plus âgé.

Dans le rachitisme précoce, ce qui domine est l'amincissement et la flexibilité des os de la calotte et particulièrement de l'écaillé de l'occipital. C'est ce qu'on appelle le cranio-labes. Pour le constater il faut empaumer la tête de l'enfant entre les deux mains de façon que la pulpe des doigts se trouve au niveau de l'occiput. La pression modérée des extrémités digitales sur la partie postérieure du crâne tout le long de la suture lambdoïde provoque une dépression de l'os qui reprend sa place avec un ressaut quand on cesse la pression : on a la même sensation que quand on déprime un fort parchemin.

Plus exceptionnellement, le cranio-tabès se rencontre sur la région pariétale ou même sur la région frontale.

Quand l'occasion se présente d'examiner de visu une calotte crânienne ayant donné pendant la vie la sensation caractéristique du cranio-tabes, on voit qu'à la région où cette sensation est perçue répond une zone d'amincissement des os du crâne, et parfois même des lacunes de substance osseuse au niveau desquelles l'os est remplacé par une membrane fibreuse analogue à celle qui comble les fontanelles avant leur fermeture. Les dépressions et les perforations dessinent des figures irrégulières reproduisant en creux les saillies des circonvolutions cérébrales sous-jacentes. Selon la règle générale qui veut que les organes mous, mais animés de mouvements, creusent les organes les plus durs (sillons d'artères et de veines sur les surfaces osseuses, va-

rices, anévrysmes), les circonvolutions creusent la face interne des os du crâne, mais, tandis qu'à l'état normal le processus d'ossification compense, et au delà, cette usure, chez les rachitiques il devient insuffisant ; l'os s'amincit et se perfore. La prédominance de la lésion à l'occiput s'explique parce que la pesanteur accroît dans cette région la pression des circonvolutions sur la région occipitale du crâne, quand l'enfant est couché sur le dos dans son berceau. Quand l'enfant est habituellement couché latéralement, et si on n'a pas soin de varier le côté, le crâne ramolli se déforme asymétriquement ; M. Guéniot a attiré l'attention sur cette origine de ce qu'il a appelé le crâne oblique ovalaire et que les craniologues appellent plagiocéphalie. Dans ce cas les dépressions et perforations du cranio-tabes sont plus accentuées du côté aplati, ce qui confirme bien le rôle de la pesanteur. MM. Marfan et Jules Renault ont insisté sur ces faits.

Un autre point mérite en outre d'être mis en lumière. Il est remarquable que les centres d'ossification des os crâniens échappent au cranio-tabes. Ce sont les points les plus anciennement ossifiés. Au contraire, les points périphériques de chaque pièce squelettique sont particulièrement atteints, ce qui s'explique par ce fait que c'est là que la croissance de l'os est le plus nécessaire pour combler au fur et à mesure les béances des sutures résultant de l'accroissement du crâne.

Béance des sutures et fontanelles. — Ce que nous venons de dire donne en même temps l'explication pathogénique d'un autre symptôme qui s'observe sur les crânes rachitiques : le retard de la soudure des sutures crâniennes et de la fermeture des fontanelles. Dans le rachitisme tout à fait précoce, ce retard porte sur toutes les sutures et toutes les fontanelles. Dans le rachitisme vulgaire, dont les premiers symptômes ne s'observent qu'après le premier semestre, les sutures et les fontanelles autres que la fontanelle antérieure sont déjà engrenées quand le trouble de la croissance osseuse apparaît. Aussi, c'est seulement la béance de la fontanelle antérieure qui s'observe. D'après une statistique de M. Chaumier portant sur 243 enfants examinés cliniquement, la fontanelle antérieure n'est jamais fermée chez les enfants de moins de neuf mois ; à un an, elle est fermée chez 5 p. 100 des enfants, à 18 mois chez 33 p. 100, à 20 mois chez 49 p. 100, à 22 mois chez 66 p. 100, à 2 ans chez 81 p. 100, à 2 ans et demi, chez 96 p. 100. On peut dire d'après cette statistique que chez la majorité des enfants la fontanelle se ferme dans la seconde moitié de la seconde année, et que la béance de la fontanelle après deux ans est anormale ; ce retard doit être considéré comme le plus souvent dû au rachitisme.

Bosses rachitiques du crâne. — A partir du septième ou huitième mois,

on observe sur les os crâniens des rachitiques une altération qui fait défaut dans le rachitisme plus précoce. Sur la partie centrale des pièces osseuses de la calotte crânienne apparaît un épaississement osseux qui s'étend circulairement à partir du point primitif d'ossification comme centre. Plus épais au milieu qu'à la périphérie, il forme comme une lentille convexe surajoutée à la surface extérieure de la pièce osseuse. Il est constitué par de l'os de nouvelle formation, spongieux, à larges aréoles pleines d'une moelle fortement vascularisée. Une telle formation n'existe jamais à la face interne. C'est aux deux bosses frontales que ces saillies sont le plus marquées, puis aux deux bosses pariétales. Elles donnent au crâne rachitique une forme spéciale. Le front est saillant ; quand le sillon qui sépare les deux bosses symétriques est très accusé, Je crâne devient natiforme (en forme de fesses).

Le crâne rachitique est en outre déformé dans son ensemble. La largeur est augmentée aux dépens de la longueur (brachycéphalie). La forme générale est carrée au lieu d'être ovoïde.

Face et Dents. — Les dénis sortent tardivement chez les rachitiques et leur ordre de sortie est souvent bouleversé. Mais les dents elles-mêmes ne sont pas malformées, ce qui se comprend puisque les dents de lait se forment dans la mâchoire dès la vie intra-utérine. En revanche elles sont souvent mal rangées, ce qui tient, comme l'irrégularité de leur sortie, aux altérations des arcades alvéolaires des maxillaires. Le maxillaire supérieur a tendance, au cours de la deuxième année de vie des rachitiques, à se déformer par aplatissement latéral ; la voûte palatine prend la forme en ogive ; la courbe cycloïde de l'arcade dentaire supérieure devient polycyclique, irrégulière. Il en résultera des chevauchements, des déplacements des dents définitives. Ces déformations de la voûte, des parois et de la mâchoire sont parmi les plus persistants des stigmates du rachitisme et c'est parfois le seul qui se retrouve chez l'adulte.

La mandibule se déforme de la même façon et sa courbe cycloïde se transforme et devient trapézoïde.

Colonne vertébrale. — Elle a tendance à s'incurver. Dans le jeune âge, cette incurvation se fait surtout en avant (cyphose). Les courbures latérales sont surtout le fait du rachitisme tardif que nous étudierons plus loin.

Thorax. — La tuméfaction des articulations chondrocostales est

un des symptômes les plus précoces et les plus constants du rachitisme. La série de ces nodosités, de la première à la dixième côte, forme ce qu'on appelle le chapelet rachitique. Les côtes elles-mêmes se ramollissent. Les côtes inférieures, maintenues par la tension abdominale, conservent leur forme normale, mais les supérieures, celles qui sont en rapport avec le poumon, aplatissent leur courbure. Il en résulte une dépression laté raie au niveau de la voûte diaphragma tique, dépression formant angle dièdre entre le plan aplati des vraies côtes et la surface des fausses côtes déjetées en dehors (Coup de hache rachitique). Le thorax regagne dans le sens antéropostérieur ce qu'il perd en largeur ; il est étiré d'avant en arrière (thorax de poulet).

Membres. — Le premier symptôme est la tuméfaction des extrémités des os longs. Elle est surtout sensible au niveau du poignet qui tend à devenir globuleux.

Dans les cas accentués on retrouve la même déformation aux malléoles ; l'exploration de la malléole interne permet de sentir au niveau du cartilage interdiaphysoépiphysaire un bourrelet caractéristique (Marfan). Au-dessus et au-dessous du genou, les tuméfactions donnent à cette articulation une forme globuleuse.

Les diaphyses se ramollissent et ont tendance à s'incurver. Cette incurvation se fait par exagération des courbures naturelles de l'os. Il en est du moins ainsi au membre supérieur, et, tant que l'enfant ne marche pas, au membre inférieur. Mais, du fait de la position debout, la pesanteur du corps provoque dans les os des membres inférieurs des déformations plus accentuées et de types divers (fig. 60 à 64); le plus

Fig. 60. — Incurvation rachitique du membre inférieur.

fréquent est l'incurvation du fémur avec convexité antéro-externe com-

Fig. 61 et 62. — Jambes rachitiques, radiographies.

binée avec l'incurvation des os de la jambe à convexité antéro-interne.

Les os courts et les os plais n'échappent pas au rachitisme, mais leurs atteintes sont moins reconnaissants cliniquement.

Les jractures sont considérées comme fréquentes chez les rachitiques ; il importe toutefois d'en défalquer les fractures multiples et répétées en rapport avec la fragilité constitutionnelle des os, maladie congénitale et familiale du périoste coïncidant avec l'amincissement des sclérotiques (sclérotiques bleues) et des parties fibreuses de l'oreille (tendance à la surdité). Cette affection peut du reste se combiner avec le rachitisme. Beaucoup de fractures multiples dites rachitiques sont en réalité de la fragilité constitutionnelle comme le prouve la familialité de ces faits. Mais en dehors de ces cas, il reste incontestable que les os rachitiques se fracturent plus facilement que les os sains ; ce sont souvent des fractures incomplètes, irrégulières, avec engrènement des fragments, et par suite elles n'entraînent pas un écartement sensible des fragments. Mais il faut se méfier de la facilité des déviations angulaires et de la lenteur de la consolidation, ainsi que de l'exubérance du cal.

De même dans les décollements épiphysaires.

Altérations des organes hémopoïétiques. — Les altérations des os dans Le rachitisme ne sont que la conséquence des modifications de la moelle osseuse, lesquelles font elles-mêmes partie d'un ensemble frappant 1rs organes hémopoïétiques en général, et entraînant un plus ou moins grand degré d'altérations sanguines.

Anémie. - Les altérations sanguines les plus constantes sont un degré souvent bien marqué d'anémie. Les téguments sont pâles, les veines tracent sous la peau un lacis bleuâtre plus apparent que chez les enfants sains.

L'examen microscopique du sang permet de noter une diminution de nombre des globules rouges, coïncidant presque constamment avec une diminution de la valeur globulaire en hémoglobine. On note souvent de l'inégalité de dimension des globules, de la déformation des globules, des inégalités de colorabilité, parfois des hématies granuleuses, témoignage de fragilité globulaire. Enfin on rencontre des hématies à noyau en nombre d'autant plus grand que l'enfant est plus jeune et que l'anémie est plus intense. On sait que la présence des globules nucléés est la règle dans l'anémie du premier âge.

Il y a en général une augmentation parfois notable du nombre des globules blancs (20.000 à 30.000 au lieu de 8 à 10.000), portant surtout sur les mononucléaires ; les éosinophiles sont parfois augmentés de

nombre ; dans les anémies marquées on voit apparaître des myélocytes. Du reste, ces altérations sont de règle dans les anémies de la première enfance quelle qu'en soit l'origine ; il n'y a pas d'altération sanguine spéciale au rachitisme.

Rate. — Elle est souvent décelable à la palpation, d'une part parce que les déformations thoraciques peuvent la refouler en bas, d'autre part parce qu'un degré plus ou moins marqué d'hypertrophie splénique est de règle dans le rachitisme.

Aux autopsies on trouve la rate volumineuse, dure, scléreuse. La capsule et les travées fibreuses sont épaissies.

La coïncidence d'une rate notablement hypertrophiée avec une anémie intense, de la myélocytose. des globules nucléés abondants constitue le syndrome de Y anémie pseudo-leucémique de Luzet. Ce syndrome ne se voit guère que chez des enfants atteints d'un degré plus ou moins marqué de rachitisme, non que les deux affections aient un rapport direct entre elles, mais parce que toutes deux sont des réactions possibles de l'organisme infantile aux causes morbides diverses.

Organes lymphoïdes. — On peut en dire autant de la fréquence très grande des végétations adénoïdes naso pharyngées et de l'hypertrophie amygdalienne en coïncidence avec le rachitisme. M. Marfan a insisté sur ce fait que le faciès dit adénoïdien ne se réalise que parce que le rachitisme concomitant favorise la déformation du massif osseux facial.

Les ganglions lymphatiques du cou, des aines, des aisselles sont fréquemment perceptibles, comme du reste dans tous les états de nutrition défectueuse chez le jeune enfant. Mais on n'observe de graves adénopathies que s'il y a coïncidence d'un élément morbide surajouté et le plus souvent de tuberculose.

Le thymus est souvent plus gros que l'âge ne le comporte.

Fonctions neuro-musculaires.. — La marche est plus ou moins retardée ; de même chez les enfants plus jeunes la faculté de se redresser pour passer de la position couchée à la position debout ou même simplement à la position assise. On attribue ce retard aux déformations osseuses, mais celles-ci ne deviennent marquées aux membres inférieurs que justement du fait de la marche et de la station debout ; on l'a expliqué par des douleurs épiphysaires, mais il ne paraît pas que l'affection soit réellement douloureuse ; on a invoqué le relâchement des muscles, mais il n'est à son maximum que quand, l'enfant marchant,

les déformations s'accusent ; en réalité le muscle paraît directement atteint par le rachitisme au même titre que l'os, et on peut mettre en relief une débilité musculaire (Marfan) qui se traduit par la diminution de la tonicité du muscle et une Iaxité particulière des articulations permettant de donner aux enfants des attitudes paradoxales. Le syndrome neuro-musculaire de la première enfance, caractérisé par la vivacité des réflexes tendineux, l'existence du signe de Babinski et la conservation des attitudes (Lesage et Collin) persiste chez les rachitiques beaucoup plus longtemps que leur âge ne le comporte.

L'intelligence n'est pas atteinte dans le rachitisme. Si le développement intellectuel est parfois retardé, ce n'est que quand le développement physique l'est considérablement, et ce retard intellectuel est transitoire.

Quant à la tétanie, aux spasmes de la glotte, à ïétat tétanoïde qui, dans les pays germaniques, sont très fréquents, comme le rachitisme luimême, et considérés comme étant sous sa dépendance, ils semblent qu'ils soient, comme le rachitisme, en rapport avec des conditions de vie défectueuse et que la coïncidence trouve ainsi son explication. On a pu du reste en observer des cas en l'absence de toute atteinte de rachitisme.

Évolution. — Quand les déformations rachitiques sont peu accentuées, elles s'atténuent quand l'enfant grandit. En particulier les nodosités costales et les nouures des articulations rétrocèdent à partir de l'âge de 5 à 6 ans, et il n'en subsiste souvent à l'âge adulte aucun reliquat.

Quand les déformations sont très accentuées, la rétrocession qui survient n'est qu'incomplète, et il subsiste des déformations parfois considérables. Toutefois la plus grande irrégularité est observée à ce point de vue. Tantôt un ensemble de déformations subsiste, presque aussi complet qu'à la période d'état, tantôt c'est seulement une région limitée du squelette qui reste atteinte : parfois le thorax seul reste déformé, avec persistance du coup de hache thoracique ou persistance d'entonnoirs médians ou latéraux ; parfois les os des membres restent seuls atteints, fait qui est plus rare aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. Ceux-ci conservent assez souvent les incurvations des diaphyses dues à la pesanteur corporelle ; c'est surtout à la diaphyse tibiale qu'on constate la persistance des déformations.

Les déformations des membres inférieurs entraînent des troubles de la statique du bassin qui font que son accroissement s'achève de façon vicieuse. Les modifications du bassin des femmes rachitiques entravent gravement le processus de l'accouchement. Elles ont été pour cette

Fig. 63. — Déformation rachitique des membres inférieurs.

Fig. 64. — Déformation rachitique des membres inférieurs.

raison minutieusement étudiées par les accoucheurs et on en trouvera dans les traités d'obstétrique des descriptions détaillées.

Le point de vue obstétrical mis à part, les déformations rachitiques persistantes n'ont guère d'importance qu'au point de vue esthétique. Toutefois les déformations des membres inférieurs peuvent, quand elles restent très accentuées, gêner gravement la marche et constituer une véritable infirmité. Les déformations graves de la colonne vertébrale et du thorax peuvent entraver les fonctions respiratoires, entraîner l'emphysème et des bronchites répétées et chroniques, dilater le cœur droit et diminuer ainsigravement la résistance de l'individu aux maladies.

Diagnostic. — Le diagnostic du rachitisme, dans la forme vulgaire du jeune âge cjui nous occupe actuellement, n'offre pas de difficultés, tant à sa période d'état, qu'ultérieurement pour le diagnostic des séquelles persistantes.

Chez le jeune enfant, peu d'états peuvent prêter à la confusion avec le rachitisme. Toutefois, le rachitisme est si fréquent, surtout chez les enfants malades, qu'il coexiste souvent avec d'autres états morbides ; il importe alors de rendre à chaque état morbide ce qui lui appartient et de ne pas attribuer uniquement au rachitisme, à cause de déformations rachitiques coexistantes, des états tels que l'hydrocéphalie, la syphilis osseuse, la tuberculose osseuse, les exostoses ostéogéniques, la fragilité constitutionnelle des os, le scorbut.

Le crâne hydrocéphalique ne peut être confondu avec le crâne rachitique que quand l'hydrocéphalie est peu prononcée. La forme générale du crâne hydrocéphalique est globuleuse, celle du crâne rachitique cubique. La béance des sutures et des fontanelles, ainsi que la tension de ces parties membraneuses est beaucoup plus marquée dans l'hydrocéphalie. L'examen ophtalmoscopique montre chez les hydrocéphales une stase papillaire qui n'existe pas dans le rachitisme simple.

Uhérédosyphilis peut atteindre les os de deux façons : 1° par syphilome de l'os ou du périoste, localisation directe de tréponèmes sur ces organes ; 2° par dystrophie hérédo-syphilitique non virulente.

Dans le premier cas, on peut noter des tuméfactions multiples sur différents os, y compris les os du crâne. Mais elles sont irrégulièrement réparties ; sur le crâne, elles n'ont pas de rapport avec le centre d'ossification tandis que les bosses rachitiques siègent à peu près symétriquement sur les quatre noyaux osseux des deux frontaux et des deux pariétaux. Aux membres les localisations osseuses de l'hérédo-syphilis siègent sur les diaphyses et, lorsqu'elles s'accentuent, leur donnent la forme en fuseau ou en fourreau de sabre ; elles n'atteignent qu'une ou

quelques diaphyses ; le rachitisme tuméfie au contraire les zones de jonction de la diaphyse avec l'épiphyse, et, si certaines zones sont plus particulièrement atteintes, néanmoins la plupart de ces zones accessibles à l'exploration sont touchées et leur symétrie est à peu près complète. Le chapelet rachitique, bien caractérisé par sa localisation aux extrémités costales et par sa symétrie, ne se voit pas dans l'hérédosyphilis, sauf naturellement quand il y a coïncidence de rachitisme, ce qui est fréquent. D'après ce que nous venons de dire, on peut alors faire la part des deux éléments nosologiques. La dystrophie hérédosyphilitique non virulente entraîne des altérations graves de l'état général de l'enfant, des troubles de la croissance et des anomalies du développement. Elle facilite, d'autre part, puissamment le processus rachitique. Toutefois un certain nombre de déformations osseuses sont plus spéciales à l'hérédo-syphilis : le front olympien, l'ensellure nasale, le tibia en fourreau de sabre, les syphilomes juxta-épiphysaires, les périostites hypertrophiques ; ces deux dernières lésions se distinguent des déformations rachitiques, non seulement parla localisation et l'absence de symétrie, mais aussi parce qu'elles sont habituellement beaucoup plus douloureuses, soit spontanément, soit à la pression.

La confusion est rare avec la tuberculose osseuse, dont les foyers, quand ils sont multiples, n'ont ni l'électivité, ni la symétrie des lésions rachitiques. Les foyers tuberculeux sont en outre sensibles à la pression bien plus que les localisations syphilitiques ou rachitiques.

La fragilité constitutionnelle des os se manifeste par des fractures multiples qui peuvent être considérées à tort comme dues au rachitisme, et par des cals exubérants qui peuvent simuler les tuméfactions rachitiques. On comprend que l'erreur soit possible quand les lésions sont multiples. Les déformations qui en résultent peuvent être identiques à certains reliquats du rachitisme. Mais cette ressemblance ne doit pas faire confondre les deux affections. Considérer la fragilité constitutionnelle comme due au rachitisme est une erreur absolue ; nosologiquement ces deux affections sont très distinctes. La première est une maladie congénitale, familiale, portant sur la constitution des membranes fibreuses en général, périoste compris, de là l'état particulier d'amincissement de la sclérotique (sclérotiques bleues) et la tendance à la surdité. Le pronostic est différent puisqu'il n'y a pas tendance à l'amélioration spontanée comme dans le rachitisme.

Le scorbut donne des lésions osseuses qui ont fait décrire primitivement le scorbut de la première enfance sous le nom de rachitisme hémorragique ; mais l'élément douleur a dans le scorbut une prépondérance qui manque dans le rachitisme ; les hématomes sous-périostés du scor-

but donnent une tuméfaction en fuseau bien plus étendue le long de l'os que les tuméfactions localisées à l'extrémité osseuse dues au rachitisme. Enfin on trouve dans le scorbut, quand l'enfant a déjà percé quelques dents, des tuméfactions saignantes du bord gingival au pourtour du collet dentaire qui manquent dans le rachitisme.

Les exostoses osléogéniques multiples ne peuvent donner lieu à erreur que chez l'enfant déjà grand ou l'adulte, nous y reviendrons à propos du rachitisme tardif.

Pathogénie. — La pathogénie du rachitisme n'est pas encore complètement élucidée. Néanmoins ce que nous en savons mérite d'être exposé, car cela permet d'expliquer le mode d'action de plusieurs médications reconnues efficaces.

Lorsqu'on examine microscopiquement un os rachitique au niveau de la zone d'accroissement de l'os, on constate des altérations particulières. Les cavités osseuses sont pleines d'une moelle congestionnée et en prolifération ; les cellules de la moelle osseuse, myélocijtes neutrophilcs, sont irrégulières comme volume, comme richesse en granulations ncutrophiles, comme colorabilité du noyau et du protoplasma ; certaines paraissent en hypertrophie et en hyperactivité ; d'autres en dégénérescence ; les myélocyles éosinophiles sont très nombreux ; les hématies qui infiltrent normalement la moelle osseuse sont augmentées de nombre et les hématies nucléées sont surabondantes, parfois géantes et à noyau multilobé. En somme la moelle présente des signes manifestes de suractivité.

Dans les zones d'ossification enchondrale, la prolifération sériée des cellules cartilagineuses est exubérante et irrégulière ; la bande de cartilage calcifiée est déchiquetée ; la bande de tissu ostéoïde, très mince à l'état normal, est exubérante ; le tissu osseux lui-même est aréolaire, irrégulier.

L'ossification sous-périostée présente des altérations analogues.

Le ramollissement du tissu osseux s'explique par une décalcification qui peut être assez marquée pour que l'os se laisse parfois couper de part en part au couteau. L'analyse chimique d'un os rachitique à la période d'évolution montre une diminution de la substance minérale pouvant aller jusqu'à la moitié des chiffres normaux. La proportion relative de la chaux et de la magnésie peut être modifiée au profit de cette dernière.

Les os rachitiques sont donc des os décalcifiés ; mais la décalcification n'est pas le phénomène primitif ; les troubles du processus d'ossification paraissent sous la dépendance d'altérations de la moelle osseuse, qui est le véritable tissu ossificateur ; ces altérations médul-

laires sont elles-mêmes, semble-t-il, une réaction contre l'intoxication et les modifications de la nutrition générale, résultat du genre de vie défectueux et des intoxications d'origine dyspeptique ou d'origine infectieuse qui jouent dans l'étiologie un rôle si prépondérant.

Traitement. — Le premier acte du médecin, et le plus efficace, sera naturellement de supprimer l'action néfaste des mauvaises conditions hygiéniques. Il importe de régler l'alimentation de l'enfant de façon à éviter les troubles dyspeptiques et l'intoxication d'origine intestinale qui en résulte. Il faut faire aérer et éclairer dans la mesure du possible la chambre où vit l'enfant, et le faire sortir au grand air toutes les fois que le temps le permet. L'insolation est excellente quand la saison est douce. Même en plein été, l'enfant pourra avec avantage être mis au soleil : s'il ne marche pas, on l'installera dans un berceau ou une voiture d'enfant munis d'une capote abritant la tête des rayons trop ardents du soleil ; s'il marche, on le laissera circuler au soleil pourvu qu'il ait la tête garantie par un chapeau de paille suffisamment épais ; s'il commence seulement à marcher, on n'encouragera pas la marche, ni la station debout, de façon à éviter les déformations dues au poids du corps. Pour la même raison, on ne laissera pas trop longtemps l'enfant au berceau dans la même position. On recommandera à la mère de le prendre de temps en temps sur les bras.

Afin d'assurer aux petits rachitiques des milieux indigents la bonne alimentation, l'aération, l'insolation nécessaire, la Ville de Paris consacre aux rachitiques une partie des lits de son hôpital marin de Bercksur-Mer. Toutefois la rudesse du climat fait qu'on n'y admet l'hiver que les enfants au-dessus de quatre ans, et que, même l'été, on n'y traite que les petits rachitiques au-dessus de deux ans, en sorte que les enfants n'y sont admis qu'à un âge où les lésions sont déjà avancées. L'asile de Médan, destiné aux nourrissons, est trop exigu pour pouvoir compter dans la lutte contre le rachitisme. A l'âge du début du rachitisme, il y a du reste tout intérêt à ne pas séparer l'enfant de sa mère. C'est à l'éducation des mères qu'il faut s'attacher, et à l'assainissement des foyers familiaux. Le rôle des infirmières visiteuses, éduquées, dirigées et surveillées par les médecins spécialisés, est à ce point de vue particulièrement efficace.

Au point de vue alimentaire, il importe tout d'abord d'imposer strictement la réglementation et la régularité des repas nécessaires pour faciliter la digestion et l'assimilation. En outre, le rachitisme comporte quelques indications particulières pour le choix des aliments. Il est impossible d'édicter à ce point de vue des règles générales, car

chaque cas doit être étudié à part, et il importe en première ligne de tenir compte de la tolérance du tube digestif de l'enfant, la première indication étant de faire disparaître les troubles digestifs et les fermentations intestinales. Compte tenu de cet élément, certains aliments paraissent particulièrement efficaces pour remédier à la déminéralisation. Au début du sevrage, quand l'enfant commence à prendre des bouillies, on adjoindra rapidement à la bouillie de gruau de blé les bouillies à base de farines de légumineuses, en particulier les bouillies de farines de haricots, de lentilles, de pois, de fèves. Les farines du commerce sont souvent faites avec des graines décortiquées, dont le travail est plus facile et dont la farine se conserve mieux; or, c'est dans la cuticule que se trouvent les éléments les plus intéressants : les phosphates et les silicates de chaux et de magnésie, les albuminoïdes phosphores, les vitamines, les ferments de la croissance. Il vaut donc mieux employer les graines fraîches. Dès que le développement de l'enfant et la tolérance de son tube digestif le permettront, on introduira donc dans son alimentation les purées légères de haricots, lentilles, pois, fèves, les bouillies d'avoine (poridge) ; on les préférera aux purées de pommes de terre qu'on donnera plus rarement qu'aux enfants normaux ; ultérieurement on y joindra les laitances et les cervelles. Il faudra au contraire se garder des panades dont l'influence néfaste a été cliniquement signalée par M. Variot ; les analyses de M. Armand Gautier permettent de comprendre cette nocivité. Le pain comporte un excès d'acide qui nécessite pour s'éliminer d'être saturé par les bases minérales de l'organisme, d'où déminéralisation. Il en est de même de la viande, qui doit être proscrite chez le jeune enfant et plus longtemps encore chez le rachitique. Le phosphore et le soufre qu'elle contient, loin de s'assimiler, se transforment en acide phosphorique et en acide sulfurique qui ne s'éliminent qu'en soustrayant à l'organisme des quantités correspondantes de bases minérales.

Au contraire, les substances grasses favorisent l'assimilation et entravent l'élimination des substances minérales, mais il faut faire parmi elles de grandes distinctions au point de vue de l'efficacité et de la tolérance qu'a pour leur digestion le tube digestif du jeune enfant. Uhuile de foie de morue se montre très supérieure aux autres corps gras, sans doute parce qu'elle contient des ferments d'origine hépatique facilitant sa digestion et son assimilation. C'est ce qui explique les résultats heureux de l'administration de cette substance aux rachitiques, résultats reconnus par tous les auteurs. Mais là encore il importe de tenir grand compte de l'état du tube digestif et de sa tolérance. Ce n'est que quand on sera venu à bout des troubles dyspeptiques et quand les

symptômes de fermentation intestinale auront disparu qu'on pourra commencer à administrer l'huile de foie de morue. La tendance à la constipation ne sera pas une contre-indication, au contraire. Les enfants rachitiques au-dessus de dix-huit mois supportent en général étonnamment bien l'huile de foie de morue blonde si on a soin d'en commencer l'administration à la petite dose d'une demi-cuillerée à café par jour, immédiatement avant le repas du matin. On augmentera ultérieurement la dose quand on se sera assuré de la tolérance. Chez les enfants de un an à dix-huit mois, on ne donnera l'huile qu'avec prudence et par petites quantités. Il sera utile de s'assurer par l'analyse des selles de son assimilation. On re peut qu'exceptionnellement donner l'huile aux enfants de moins d'un an.

Ces mesures hygiéniques et alimentaires sont la condition nécessaire et souvent suffisante d'une régression progressive du rachitisme. Il est toutefois parfois utile d'y ajouter un traitement médicamenteux.

Comme le symptôme le plus manifeste du rachitisme est le ramollissement osseux par décalcification, il est naturel que l'administration des sels de chaux ait été envisagée dans le traitement du rachitisme, et en première ligne celle du triphosphate de chaux qui forme la majeure partie de la substance calcaire de l'os et dont le déficit dans les os rachitiques a été prouvé par l'analyse chimique II est facilement accepté par les enfants. C'est une poudre blanche, dépourvue de saveur, dont on mélange facilement pour l'ingestion une pincée à un peu de bouillie ou de purée, ou qu'on fait prendre en suspension dans une cuillerée à soupe de lait à la dose de 0 gr. 20 à 0 gr. 40 selon l'âge. Ce sel est insoluble et se retrouve en grande partie dans les déjections. Il suffirait toutefois qu'une minime partie soit absorbée et assimilée, et il semble qu'en effet une portion variable selon les sujets est décomposée par l'acidité gastrique et absorbée sous forme de chlorhydrophosphate et de lactophosphate de chaux.

De là l'idée, pour éviter à l'estomac le travail de cette transformation, d'administrer directement le chlorhydrophosphate de chaux, ou le lactophosphate de chaux, sels solubles qui s'incorporent facilement à du sirop de sucre. Les sirops de chlorhydrophosphate de chaux et de lactophosphate de chaux sont inscrits au codex et contiennent 0 gr. 05 de sel de chaux par cuillerée à café ; on en donne 1 à 3 par jour, selon l'âge, en même temps qu'un repas.

On emploie encore le glycérophosphate de chaux en poudre ou en solution, à la dose de 0 gr. 05 à 0 gr. 20 selon l'âge ; il faut l'éviter chez les enfants nerveux, excitables, sujets aux convulsions ou présentant les symptômes de la tendance spasmodique.

Uhypophosphite de chaux n'a qu'à un moindre degré cet inconvénient, mais il a celui d'être peu stable en préparations magistrales.

Le formiale de calcium est bien toléré, tonique et peut s'incorporer à une émulsion d'huile de foie de morue (formule de Marfan).

Enfin, dans l'idée d'alcaliniser l'organisme pour éviter la décalcification, la chaux et la magnésie peuvent être administrées sous forme de carbonates qui saturent l'acidité gastrique. On donnera à chaque repas, dans une cuillerée de lait ou mélangé ta un peu de bouillie, un des paquets suivants en graduant la dose selon l'âge :

Carbonate de chaux précipité 0 gr. 02 à 0 gr. 10 centigrammes.

Carbonate de magnésie 0 gr. 01 à 0 gr. 05 centigrammes.

Fluorure de calcium 0 gr. 001 à 0 gr. 005 milligrammes.

Sucre en poudre Q. S.

pour un paquet.

Le fluorure de calcium se retrouve, on le sait, dans les os. Le fluor est un élément normal de l'organisme. L'adjonction du fluorure de calcium est rationnelle et nous a paru efficace, et en tout cas sans inconvénient.

Il n'en est pas de même de l'administration du phosphore, substance éminemment toxique et qu'il ne faut manier qu'avec une grande précaution. Elle a cependant joui d'une grande vogue grâce à l'autorité de Trousseau. On emploie V huile d'amandes douces phosphorée ou Yhuile de foie de morue phosphorée au dix-millième, qu'on prescrit en diluant, dans 99 grammes de l'huile choisie, 1 gramme de l'huile phosphorée des pharmaciens, qui est au centième.

Huile phosphorée au centième 1 gramme.

Huile d'amandes douces ou huile de foie de morue . . 99

Une cuillerée à café en même temps que le repas du matin.

Quand le rachitisme a entraîné une anémie accentuée, il est bon d'adjoindre à la médication phosphocalcique l'administration intermittente d'arsenic organique et de fer.

L' arsenic s'administre sous forme de méthylarsinate de soude dans un sirop.

Méthylarsinate de soude 0 gr. 06

Sirop de sucre 30 gr.

Une cuillerée à café une fois par jour pendant cinq jours, puis s'arrêter au moins dix jours.

Le fer fait chez l'enfant sevré partie de l'alimentation ; il existe en effet dans la cuticule des lentilles, des haricots rouges et noirs, dans le jaune d'œuf. Avant le sevrage, l'alimentation est au contraire très pauvre en fer puisque le lait n'en contient que d'infimes traces ; il est donc nécessaire, en cas d'anémie, d'administrer du fer, sous forme par exemple de sirop de protoiodure de fer, une cuillerée à café par jour.

Enfin Yopothérapie trouve dans quelques cas ses indications.

L'administration de moelle osseuse de veau est surtout efficace quand le rachitisme s'accompagne du syndrome de l'anémie splénique pseudoleucémique de Luzet. Il est facile de se procurer chez les bouchers de la moelle de veau fraîche ; on la pulpe par trituration et on en fait prendre à l'enfant une cuillerée à café chaque jour délayée dans un peu de lait.

La médication thyroïdienne n'a d'indication que si des symptômes d'hypothyroïdie s'ajoutent au rachitisme. Alors elle fait merveille.

La médication surrénale s'est montrée efficace. On peut employer l' adrénaline, soit en donnant chaque jour par la bouche une goutte de solution de chlorhydrate d'adrénaline au millième, soit par voie souscutanée. Mais elle n'est l'élément actif que de la portion médullaire chromaffine des capsules surrénales. Le véritable tissu surrénal est le tissu cortical, qui seul contient les lécithines et lipoïdes spécifiques. On l'administre en extrait, dont les doses varient selon la préparation, ou sous forme de poudre de capsules surrénales, à la dose de 1 ou 2 centigrammes par jour, mélangée à une cuillerée d'aliment. Cette médication réussit surtout quand le rachitisme s'accompagne d'une altération de l'état général avec débilité musculaire et perte d'appétit.

Il est toujours utile de compléter la cure par les bains salés et les frictions cutanées.

Les bains salés se donnent tièdes, à 37°, d'une durée de 5 à 20 minutes ; on ajoute à l'eau du bain du sel marin, gros sel gris de cuisine, de telle façon que la salure soit d'environ 20 grammes de sel par litre d'eau. Le sel dans lequel ont été expédiées les morues salées, et qu'on trouve à bon marché chez les épiciers, peut être substitué au sel ordinaire ; on joindra ainsi au bénéfice du bain salé celui du bain gélatineux ; pour éviter l'odeur répugnante de la morue, on peut obtenir le même résultat en additionnant l'eau du bain de quelques feuilles de gélatine préalablement dissoute dans de l'eau à 80°-90°. Au sortir du bain, on pratiquera pendant 4 ou 5 minutes une friction de la peau avec de l'eau-de-vie, ou de l'alcoolat de Fioravanti, et un massage des masses musculaires.

Au bord de la mer, on donnera des bains quotidiens d'eau de mer chaude à 37°.

Les bains d'eaux minérales chloro-bromo-iodurées donnent d'excellents résultats. A Biarritz, l'eau de Briscous, amenée comme on le sait à l'établissement thermal de Biarritz, permet de combiner la cure thermale et la cure marine. La situation méridionale de cette station permet d'y mener les enfants dès le début du printemps. Salies-de-Béarn, dont les eaux sont très comparables à l'eau de Briscous, jouit du même avantage et sera à recommander quand la cure marine sera contre-indiquée, comme pour les enfants ayant tendance à l'eczéma, ou à la blépharite ciliaire, ou atteints d'otite suppurée chronique. Salins-Moutiers, Saliesdu-Salat, Salins du Jura joignent à l'avantage de leurs eaux chlorobromo-iodurées celui de l'altitude qui a son indication chez les enfants débilités ou eczémateux. Mentionnons encore La Mouillère, près Besançon ; Niedcrbronn en Alsace ; Hammam-Mélouane, en Algérie.

Il vaut toujours mieux faire ces cures à la station, afin de faire profiter l'enfant du changement d'air et de milieu, des conditions climatériques, et des adjuvances physiothérapiques; mais il faut savoir que les eaux chlorobromoiodurées ne perdent pas par le transport la totalité de leurs propriétés comme beaucoup d'autres eaux thermales ; ce transport se fait sous forme d! eaux-mères, résidu de l'évaporation de l'eau des sources, et de l'enlèvement du chlorure de sodium qui cristallise tout d'abord. Il reste dans l'eau-mère, avec une certaine quantité de chlorures, la presque totalité des bromures, iodures et autres sels. Pour l'usage à domicile, on prépare un bain salé comme d'habitude, avec 20 grammes par litre de sel marin, et on y ajoute une bouteille ou une demi-bouteille ou un quart de bouteille d'eau-mère selon la capacité de la baignoire. Non seulement on pourra ainsi suppléer à domicile une cure à la station quand le déplacement de l'enfant est impossible, mais on prolongera heureusement cette cure après retour à la maison.

Dans la très grande majorité des cas, on obtiendra, sinon la disparition complète des modifications osseuses, du moins une atténuation telle que la statique corporelle et les mouvements ne seront aucunement gênés. Dans les cas graves, il peut persister des déviations gênantes des os des membres, particulièrement aux membres inférieurs. On ne pourra alors y remédier ultérieurement que par les procédés d'orthopédie chirurgicale

RACHITISME CONGENITAL

Pendant longtemps, on cataloguait rachitisme congénital tous les nouveau-nés et fœtus à terme nés avec des lésions du squelette en-

Fig.G5. — Faux rachitisme congénital par compression intra-utérine.

traînant des courbures ou du raccourcissement des membres. Nous savons aujourd'hui que, dans la presque totalité des cas, ces vices de

conformation relèvent de processus tout à fait différents de ceux du rachitisme. Depaul a montré que dans un certain nombre de ces prétendus cas de rachitisme congénital, il s'agit d'un vice de dévcloppe-

Fig. 66. — Faux rachitisme congénital par compression intra-utérine.

ment spécial des os longs ; Parrot a complété la description de cette maladie et lui a donné le nom d'achondroplasie. D'autres cas de prétendu rachitisme congénital ont trait à des fractures multiples intra-utérines, consolidées plus ou moins vicieusement et relevant elles-

mêmes d'un trouble de l'ossification périostée connu sous le nom d'osteogenesis imperfecta, ou mieux de dysplasie périostale (Porak et Durante). Le myxœdème congénital, la syphilis osseuse fœtale peuvent aussi causer des déformations osseuses qui ont été attribuées au rachitisme congénital. Les malformations plastiques par compression intrautérine donnent aussi des incurvations osseuses qui peuvent ressembler aux déformations rachitiques, mais on remarquera qu'elles sont telles que les différentes parties fœtales s'emboîtent les unes dans les autres de façon à occuper le plus petit volume possible, résultat forcé de la compression concentrique du muscle utérin.

Toutes ces affections enlevées au rachitisme fœtal, que reste-t-il ? En répondant « rien », on sera bien près de la vérité. Pour ma part, j'ai vu beaucoup de malformations osseuses d'origine intra-utérine, je n'ai vu aucun cas de rachitisme congénital. Toutefois quelques cas ont été publiés dans lesquels des nouveau-nés présentaient les nodosités costales typiques, le cranio-tabes, la tuméfaction des épiphyses. Il s'agit toujours d'enfants dont la mère a souffert dans les derniers mois de la grossesse et souvent a accouché avant terme. Il semble donc que le rachitisme puisse exister dès la vie fœtale, mais il s'agit de faits rarissimes.

Si on se place au point de vue anatomo-pathologique et non plus au point de vue clinique, on note assez souvent des ébauches d'altérations rachitiques dans les extrémités osseuses de nouveau-nés malingres, ou nés avant terme, quand la mère a souffert gravement dans les derniers mois de la grossesse. Il n'est donc pas douteux que le processus rachitique puisse parfois débuter dès la vie fœtale, mais en général ce n'est que des mois après la naissance qu'il en résulte des conséquences cliniquement appréciables.