III. — Globules blancs anobmaux

Une dernière question se pose à propos des globules blancs d'un sujet.

Y a-t-il ou non dans son sang des G. B. anormaux ?

On a trouvé dans le sang, au cours des états pathologiques, et particulièrement des leucémies, de nombreuses variétés de globules blancs, différant plus ou moins profondément des éléments normaux que nous venons de décrire. Leur étude présente un grand intérêt, aussi bien au point de vue de l'histogenèse que de la pathogénie de ces affections. Mais elle est extrêmement complexe, et soulève d'ailleurs de nombreux problèmes qui sont loin d'être élucidés.

Aussi, allons-nous nous contenter d'mdiquer ce qu'il est indispensable de savoir, et d'étudier ensuite celles de ces formes qui doivent être pratiquement connues.

Sous l'influence des perturbations produites par les causes morbides, on conçoit que, l'hématopoïèse étant plus ou moins profondément troublée, il puisse anormalement passer dans le sang :

1) Des formes primordiales, cellules non encore différenciées ;

2) Des cellules- mères des espèces leucocytaires, qui normalement ne doivent quitter à aucun moment les organes hématopoïétiques ;

3) Des formes leucocytaires trop jeunes, mais ayant déjà des caractères permettant de reconnaître l'élément adulte qu'elles auraient constitué ;

4) Enfin des éléments plus ou moins profondément dégénérés. Dans chacun de ces groupes, plusieurs variétés d'éléments anormaux du sang ont été décrits.

Nous envisagerons seulement :

Les nvjéloblastes ;

Les myélocytes granuleux : on les désigne souvent sous le nom simplifié de myélocytes ;

Les globules blancs à granulations iodophiles ;

Les globules blancs à granulations graisseuses soudanophiles ;

Les cellules d'irritation.

Myéloblastes. - La nomenclature, en hématologie, est extrêmement riche et parfois confuse : les mêmes éléments sont désignés sous des noms divers. D'autre part, les auteurs appliquent souvent le même nom à des éléments différents. Ces divergences s'expliquent en particulier par la multiplicité des théories sur l'origine et l'évolution des globules du sang.

On désigne généralement sous le nom de myéloblastes des cellules de la moelle osseuse, desquelles dérivent les myélocytes granuleux que nous décrivons plus loin, ces derniers devenant eux-mêmes les polynucléaires du sang normal.

A l'état normal les myéloblastes restent cantonnés dans la moelle osseuse. A l'état pathologique, ils peuvent passer dans le sang. Ce sont des éléments volumineux, mononucléés, ayant un protoplasma légèrement basophile. Ce protoplasma renferme des granulations azurophiles, abondantes, que l'on met en évidence par les colorants synthétiques (voir p. 25).

Myélocytes. — Qu'est-ce qu'un myélocyte ? Rien de plus facile à saisir, en se basant sur les deux constatations suivantes, qui résument les notions que nous avons données.

A l'état normal, tout polynucléaire a des granulations éosinophiles, neutrophiles ou basophiles.

Au contraire, à Y état normal également, aucun mononucléaire du sang circulant ne renferme ces granulations.

Or, un myélocyte est précisément un mononucléaire granuleux.

Ce que nous avons dit des granulations des polynucléaires (voir p. 25), on peut l'appliquer exactement aux myélocytes. La seule différence est dans le noyau.

Il y a donc aussi trois variétés de myélocytes :

Le myélocyte à granulations éosinophiles, mises en évidence par la coloration à l'éosine.

Le myélocyte à granulations basophiles, colorées en rouge-brun par les bleus basiques.

Le myélocyte à granulations neutrophiles, que le triacide permet de voir.

Quand il y a de la myélocytose, c'est-à-dire quand les myélocytes apparaissent dans le sang, ces éléments s'y montrent en général à peu près dans les mêmes proportions que les variétés correspondantes de polynucléaires, c'est-à-dire que les myélocytes neutrophiles sont les plus nombreux, les éosinophiles rares, les basophiles exceptionnels.

La myélocytose sanguine se montre dans les grandes anémies, dans les purpuras, dans les infections graves, dans les affections de la moelle osseuse.

Elle est constante et précoce dans la variole.

Elle est, nous le verrons, un des caractères importants de la leucémie myéloïde.

Globules blancs à granulations iodophiles. — Ces éléments sont mis en évidence par la technique suivante. Une goutte de sang est étalée sur lame et séchée à l'air ; sans fixation préalable, r n expose cette lame aux émanations dégagées, à la température ambiante, par des cristaux d'iode mis dans un flacon à large ouverture, ou dans un godet de porcelaine. Après quinze minutes, la coloration est suffisante. On monte la préparation en la recouvrant d'une goutte de solution saturée de sucre ordinaire (saccharose) dans l'eau, puis d'une lamelle. On l'examine avec un grossissement fort.

Les globules rouges apparaissent jaune-bruns. Les globules blancs sont très pâles. Certains d'entre eux, dont le noyau est à peine visible, renferment des granulations brun-acajou : ce sont les leucocytes iodophiles.

La nature de ces granulations est inconnue.

Le sang normal n'en renferme pas.

On les rencontre dans la plupart des infections, dans les grandes anémies, dans le coma diabétique, et surtout dans les septicémies et

les suppurations. Les leucocytes iodophiles peuvent y être nombreux et atteindre la proportion de 50 p. 100.

Globules à granulations graisseuses soudanophiles. — Les

globules du sang peuvent présenter des granulations graisseuses, que l'on met en évidence par une matière colorante spéciale, le Soudan III.

Différentes techniques ont été proposées. On peut adopter la suivante, facile à appliquer. Fixer la lame de sang par les vapeurs de formol ; colorer avec une solution de Soudan III dans l'alcool à 70' (solution à 0,25 pour 100) ; laver rapidement à l'eau ; colorer le fond au bleu de méthylène ; monter dans la glycérine.

Les granulations soudanophiles sont colorées en rouge-orange.

A l'état normal quelques éléments mononucléés peuvent présenter des granulations soudanophiles. Elles sont très rares dans les polynucléaires.

A l'état pathologique les divers globules blancs peuvent en présenter : les granulations y sont tantôt clairsemées, tantôt très nombreuses.

Il semble que le nombre des leucocytes soudanophiles mesure l'intensité des processus toxi-infectieux, surtout dans les formes suppuratives. Dans la période de résolution de la pneumonie, le taux de ces éléments peut monter à 80 et 90 p. 100.

Cellules d'irritation. — Ces éléments, encore appelés cellules de Tùrck, sont des globules blancs caractérisés par ce fait que leur protoplasma est extrêmement basophile, de telle sorte que, sur les préparations colorées par les bleus basiques, le noyau peut être plus clair que le protoplasma, ou avoir la même teinte que lui : dans ce dernier cas il est parfois difficile à distinguer.

S'agit-il de cellules spéciales, ou de leucocytes quelconques, auxquels des lésions dégénératives impriment un sceau particulier ? La deuxième hypothèse est la plus vraisemblable.

On les trouve surtout dans les affections qui lèsent plus ou moins les organes hématopoïétiques : aussi ces cellules accompagnent généralement les myélocytes, au cours des leucémies, des anémies pernicieuses, des septicémies. Leur proportion moyenne est de 1 à 5p. 100 globules blancs.

On évitera de les confondre avec les cellules plasmatiques ou plasmacelles, qui sont des cellules du tissu conjonctif, ayant aussi un protoplasma fortement basophile. Leur noyau est souvent excentrique, et présente un réseau chromatique rayonné. Ces éléments sont plus

rares que les précédents dans le sang, et ne se trouvent guère que dans les leucémies et les anémies pernicieuses. Mais il semble que l'on a souvent pris pour des cellules plasmatiques des cellules d'irritation, d'o 1 la mention assez fréquente que l'on en fait dans les recherches hématologiques.

Plaquettes sanguines.

Par Pu. Pagniez.

La plaquette sanguine, ou hématoblaste, est le troisième élément du sang. En raison de son altérabilité on a longtemps discuté sur son existence même. Elle n'est plus en question aujourd'hui.

Un des meilleurs moyens de se rendre compte de l'existence des plaquettes et de leur importance numérique est de les observer dans un sang incoagulable, comme le sang oxalaté ou le sang citrate. Dans une solution d'oxalate de potasse à 2 p. 100 dans l'eau distillée, recueillons du sang par ponction de la veine, de façon à mélanger 9 parties de sang à une partie de solution. Ce sang oxalaté à 2 p. 100 ) est incoagulable. Abandonné sur la table dans un tube il se sépare assez rapidement, en quelques heures, en deux couches, une inférieure de globules rouges, une supérieure de plasma qui est jaune-blanchâtre et absolument trouble. Le trouble est du à la présence de quelques globules rouges qui n'ont pas encore sédimenté, de leucocytes, et d'innombrables petits éléments qui sont les plaquettes. L'importance du trouble, la quantité formidable de plaquettes que révèle dans ce plasma l'examen microscopique donnent une bonne idée de l'importance des plaquettes.

Cette technique est parfaitement suffisante pour une étude numérique et fonctionnelle des plaquettes. Pour en préciser la morphologie il a fallu des procédés plus délicats, tel celui qu'ont décrit Achard et Aynaud, qui consiste à recueillir le sang au moyen d'une canule paraffinée dans un tube paraffiné et à faire l'examen au microscope en goutte pendante sur platine chauffante. Dans ces conditions qui évitent la coagulation sans addition d'aucune substance au sang, les plaquettes ont un aspect tout à fait spécial, en bâtonnets un peu ovalaires, fortement réfringents, réfractant la lumière et d'une longueur de 2 à 3 pi, mais pouvant atteindre celle d'une hématie. Cette forme, qui correspond, suivant toute vraisemblance, à celle des plaquettes du sang circulant, fait facilement place à des formes plus habituelles, celles de petits corps réfringents, plus ou moins arrondis

dont les dimensions sont dans les 2 à 3 [x. C'est sous ce dernier aspect qu'on observe les plaquettes des sangs incoagulables oxalaté, citrate, etc. C'est sous un aspect analogue que se présentent les plaquettes du sang qu'on examine simplement entre lame et lamelle, suivant la technique qui a servi à Hayem dans ses beaux travaux sur ce sujet. Mais dans ces conditions les plaquettes s'altèrent bientôt en s'incorporant au réseau de fibrine.

En ajoutant à la goutte de sang un peu d'un colorant dit vital, comme le bleu brillant de crésyl, on obtient de très belles préparations, les plaquettes étant colorées en bleu-violet et apparaissant ainsi facilement dans les mers et lacs plasmatiques.

Sur les lames de sang étalé et desséché les plaquettes peuvent facilement être mises en évidence par nombre de colorants, en particulier par ceux qui sont dérivés de la méthode de Romanowsky, comme le Leishman, le Giemsa et le Tribrndeau. Ici, les plaquettes apparaissent comme de petits éléments arrondis, beaucoup plus petits que les globules rouges, souvent groupés en amas. Une partie centrale est constituée parla réunion de petits grains d'un violet rougeâtre, quelquefois disposés en cercle ou en demi-cercle; la partie périphérique est teintée de gris-bleu très pâle et limitée par un contour plus ou moins net.

Le nombre des plaquettes du sang est d'environ 250.000 par millimètre cube. Pour faire la numération des plaquettes il faut recourir à des techniques délicates, en dehors desquelles tout n'est qu'approximation très hasardée. L'appréciation du chiffre des plaquettes par l'examen d'une simple goutte, ou d'une lame de sang, ne peut jamais permettre de conclusions fermes, sauf dans le cas d'énorme diminution ou de disparition des plaquettes.

Uns des meilleures techniques actuelles de numération est celle d'Aynaud. On en trouvera la formule d-ins les traités spéciaux. Son principe est de numérer dans une dilution étendu: citratée et formolée, plaquettes et globules rouges et d'établir la proportion des premières par rapport aux; seconds. Une n imératku usuelle de sang donne le chiffre absolu des globules rouges et dès lors celui des plaquettes par simple calcul.

Cette technique a l'inconvénient de nécessiter une prise de sang dans la veine, ce qui rend difficile les numérations en série.

J'ai montré avec Mouzon qu'on pouvait faire d'excellentes numérations de plaquettes en se servant du sang recueilli au doigt par simple piqûre. Aussitôt après piqûre le doigt est immergé dans quelques centimètres cubes de liquide de Marcano. Quelques gouttes de sang ainsi recueillies suffisent à donner une émulsion dans laquelle les plaquettes

sont admirablement conservées et sans agglutination. Une numération dans la chambre de l'hématimètre donne la proportion des plaquettes par rapport aux globules rouges, comme dans la technique indiquée ci-dessus. Une numération de globules rouges faite suivant la technique usuelle permet alors très facilement de calculer le chiffre absolu des plaquettes.

Variations numériques. — Les plaquettes sanguines peuvent présenter d'importantes modifications de nombre, relevant des causes les plus variées. Hayem a depuis longtemps indiqué les conditions dans lesquelles se produisent ces variations. Les recherches contemporaines ont dans l'ensemble confirmé ses beaux travaux, mais l'adoption de techniques plus précises, en particulier celles que je viens de mentionner ont permis d'apporter à ces déterminations une précision beaucoup plus grande.

Je ne retiendrai ici que les faits dûment établis par les techniques que je viens d'indiquer, laissant de côté les nombreux résultats enregistrés par des observateurs qui ont opéré avec des techniques sans rigueur et qui n'ont pu dès lors arriver qu'à des approximations très sujettes à caution. L'appréciation par examen sur lames ne saurait en particulier donner de renseignements qu'en cas de variations énormes du chiffre des plaquettes.

Il est probable qu'il existe des variations physiologiques et que la digestion, en particulier, s'accompagne d'une augmentation de nombre, mais j'aurai exclusivement en vue ici les variations pathologiques. Celles-ci peuvent se faire dans le sens d'une augmentation ou d'une diminution.

L' augmentation se voit dans les états les plus variés. Elle est de règle dans la plupart des maladies infectieuses, au voisinage ou au moment de la crise ; il en est ainsi dans la pneumonie, la rougeoie, la scarlatine, l'érysipèle. On trouve aussi des chiffres élevés chez les porteurs de tœnias, les anémiques à type chlorotique, les suppurants, les tuberculeux, les cancéreux, etc. Dans ces divers cas les plaquettes peuvent passer de 250.000 à 400.000, à 500.000, plus encore.

Après les pertes de sang, les saignées, le chiffre des plaquettes s'élève ainsi que Ta établi depuis longtemps Hayem qui a longuement étudié cette crise hématoblastique.

La diminution s'observe au cours du jeûne prolongé, chez les cirrhotiques. Elle est constante au cours de la fièvre typhoïde qui se différencie tout à fait à ce point de vue des autres maladies infectieuses. Le chiffre moyen des plaquettes y tombe à 150.000, 100.000, moins encore.

Une autre maladie infectieuse donne lieu à une diminution beaucoup plus considérable. C'est la spiroche ose blérigène. J'ai montré que dès le début de cette infection, avant même l'apparition de l'ictère, les plaquettes subissaient une énorme diminution qui peut amener leur chiffre aux environs de 10.000 et moins encore.

Il n'y a que deux autres types morbides actuellement connus comme susceptibles de donner d'aussi énormes abaissements ; certains purpuras et l'anémie pernicieuse à forme aplastique. Mais alors que dans le purpura la diminution, comme dans le spiroc étose ictérigène n'est habituellement que transitoire, dans l'anémie aplastique elle est durable et constitue un signe à ajouter à tous ceux qui traduisent la mort du sang et indiquent la gravité de la maladie.

Je signalerai enfin que dans le choc anaphylactique, les plaquettes disparaissent du sang, en même temps que les leucocytes subissent une énorme diminution de nombre.

Indépendamment des variations numériques, on peut voir dans certains états des modifications morphologiques. On a constaté l'existence de plaquettes géantes dans des cas d'anémie ancienne, certaines cachexies (Hayem), la leucémie, en particulier la leucémie myéloïde (Hayem, Dominici, Ménétrier et Aubertin).

Rôle physiologique. — - Les plaquettes sanguines des mammifères jouent un rôle considérable dans la coagulation (voir ce chapitre). M. Hayem l'avait déjà établi en montrant que les filaments du réseau de fibrine,dont on observe la formation entre lame et la lamelle, partent des plaquettes. Les recherches contemporaines, en particulier celles que j'ai poursuivies avec Le Sourd, celles de Bordet et Delange ont confirmé et précisé ce rôle essentiel des plaquettes. Bordet a montré spécialement qu'elles fournissaient un des constituants du fibrin-ferment. Je rappelle que la rétraction du caillot sanguin est fonction de la présence des plaquettes dans les mailles de la fibrine. Aussi, l'irrétractilité du caillot se produit-elle quand les plaquettes sont absentes ou altérées, et l'existence de ce phénomène doit avant tout faire penser à quelques modifications des plaquettes. En effet, les irrétractilités qui seraient dues à une altération du fibrinogène paraissent devoir être infiniment plus rares.

Indépendamment de leur rôle si important dans la coagulation, les plaquettes en exercent très probablement d'autres.

On a fait remarquer qu'au cours des maladies infectieuses le plaquettes augmentent, surtout pendant la période où s'établit l'immunité ; il est possible que ces éléments soient les agents vecteurs de

quelque substance défensive, agglutinine, antitoxine, ou autre. Ces hypothèses ne sont pas purement gratuites, car l'expérimentation (Gruber et Futaki, Otolenghi, etc.), a établi que les plaquettes peuvent être la source de certaines substances bactéricides. D'autre part, Govaerts a insisté sur le rôle des plaquettes dans les septicémies comme agents de guérison par le mécanisme de l'agglutination. Il s'agit là d'une manifestation d'une propriété plus générale que Govaerts a désignée sous le nom de fonction antixénique.

Dans un autre ordre d'idées, nous avons établi, L. Le Sourd et moi, que les plaquettes fournissent un produit hypotenseur d'une activité remarquable et qu'il existe un certain rapport entre le taux de la tension artérielle et la quantité des plaquettes du sang.

On voit que l'action des plaquettes à l'état de santé et au cours des maladies paraît s'exercer dans des sens très différents et que toute cette physiologie fort intéressante mérite de retenir l'attention.

L'origine des plaquettes n'est pas encore parfaitement déterminée. Il est certain qu'elles constituent un élément autonome du sang et qu'elles ne dérivent ni des globules blancs, ni des globules rouges. Leur origine dans la moelle osseuse et en particulier aux dépens des mégacaryocytes du tissu médullaire, soutenue par Wright et par Ogata, me paraît très vraisemblable.

La rate joue peut-être un rôle dans la formation des plaquettes, par une action à distance sur la moelle osseuse. Elle exerce en tout cas un rôle indiscutable de destruction sur les plaquettes. Dans certaines maladies, la fièvre typhoïde en particulier, on peut voir dans la pulpe splénique des macrophages bourrés de plaquettes.

On vient de voir que les plaquettes ne sauraient être considérées comme dérivant des globules rouges. Inversement, elles ne peuvent être retenues comme des « hématoblastes » à proprement parler ; elles ne constituent certainement pas un élément formateur de globules rouges. De nombreux arguments que je ne puis détailler ici parlent contre cette manière de voir. Hématies, leucocytes, plaquettes sont trois éléments du sang, ayant chacun son entière indépendance et sa physiologie propre.

Telle est du moins notre opinion et celle de la plupart des auteurs. Nous devons rappeler cependant qu'Hayem soutient une théorie opposée pour laquelle il trouve surtout des arguments dans l'étude du sang des ovipares.