CHAPITRE II ÉTUDE PHYSIOLOGIQUE DU SANG

Coagulation du sang.

Par Pu. Pagniez.

La question de la coagulation du sang est certainement une de celles qui ont en physiologie suscité le plus de recherches et la littérature qui la concerne est d'une richesse exceptionnelle. Cependant, chaque jour encore, de nouveaux travaux paraissent sur la coagulation. C'est dire que malgré une si formidable accumulation de documents, il n'y a pas de théorie définitive de la coagulation.

Ce n'est pas ici le lieu de passer en revue toute cette littérature, mais les données essentielles sur ce sujet sont maintenant dégagées et il est indispensable, comme préambule à un chapitre sur les troubles de la coagulation, de résumer en un exposé succinct les faits essentiels touchant la physiologie de la coagulation.

Le sang circulant chez l'homme ou l'animal normal reste parfaitement liquide. Sorti des vaisseaux il se coagule, c'est-à-dire qu'il se prend en une gelée solide ; au bout d'un certain temps ce caillot se rétracte et exsude un liquide, le sérum sanguin. Dans quelles conditions le sang se coagule-t-il ? Quels sont les phénomènes qui se passent pendant cette coagulation et quelles en sont les raisons ?

L'étude de la coagulation a été faite avant tout dans des récipients de verre où les diverses phases du phénomène sont faciles à observer. Si l'on recueille du sang dans un tube au moyen d'une canule introduite dans une artère chez l'animal, ou au moyen d'une aiguille à injection introduite dans une veine chez l'homme, on constate que ce sang maintenu à la température du laboratoire reste d'abord liquide, puis la partie

périphérique qui est en contact avec les parois du récipient se solidifie et le sang présente alors deux parties, une partie centrale liquide, un manchon périphérique solide. La prise en gelée va en augmentant et après un temps variable la masse entière est solidifiée et l'on peut retourner le tube sans qu'aucun liquide ne s'écoule plus. La coagulation est alors achevée, et la durée totale du phénomène a été de 5 à 8 minutes environ.

Pendant que s'accomplit cette coagulation, avec certains sangs un autre phénomène s'est déjà produit : la sédimentation d'une partie des globules rouges qui, sous l'influence de la pesanteur gagnent rapidement la partie inférieure du récipient. Il en résulte que quand la coagulation est achevée, le caillot présente deux parties distinctes : une partie inférieure rouge, une partie supérieure plus ou moins blanche, parce que dépourvue de globules. C'est à ce type de coagulation qu'on a donné le nom de coagulation plasmatique.

La rétraction du caillot s'effectue dans les heures qui suivent. La rapidité et l'importance de ce phénomène sont largement influencées par la température. Si l'on maintient le sang à 37°, la rétraction se fait rapidement et elle peut être achevée en une demi-heure ; si le sang est laissé à la température du laboratoire, la rétraction pourra n'être achevée qu'après plusieurs heures. A des températures plus basses le phénomène est encore plus lent et peut même manquer plus ou moins complètement. Quand la coagulation s'est faite suivant le type plasmatique, la rétraction est plus forte à la partie moyenne du caillot et celui-ci prend, après rétraction, l'aspect dit en poulie.

Les phénomènes de la coagulation et surtout de la rétraction sont largement influencés par l'état du verre dans lequel le sang a été recueilli. J'ai montré avecL. Le Sourd que pour se mettre à l'abri de toute cause d'erreur il est nécessaire de n'opérer que dans des tubes qui ont été remis à l'état de neuf par un flambage récent au rouge.

Lorsque le sang au lieu d'être recueilli dans du verre est maintenu dans une autre ambiance le phénomène peut subir d'importantes modifications. Si l'on isole une certaine quantité de sang dans un vaisseau entre deux ligatures, pourvu que la paroi intérieure du vaisseau ne soit pas lésée, le sang reste liquide. Si l'on recueille le sang c ans un récipient paraffiné, le sang se conserve liquide, au moins pendant longtemps. Si le sang issu des vaisseaux passe dans une séreuse, il se coagule plus ou moins; s'il se répand dans les tissus il se coagule également: enfin, s'il coule dans une plaie il se coagule rapidement.

Par conséquent, le sang maintenu dans les vaisseaux, même s'il est immobile, ne se coagule pas, pourvu que sang et vaisseaux soient nor

maux. Sorti des vaisseaux il subit le phénomène de la coagulation, mais celle-ci est plus ou moins rapide, plus ou moins complète suivant la nature des parois avec lesquelles le sang est en contact. S'il est maintenu dans un réc'pient dont la paroi ne se « mouille » pas, la coagulation est très retardée. Tout ceci, influence de la température, influence de la nature des parois, nous montre que la coagulation, phénomène d'apparence cadavérique, a les allures d'un phénomène vital. Et en fait la coagulation, quand on en étudie le mécanisme, est un phénomène d'ordre diastasique, dû à l'action d'un ferment. Je ne ferai que résumer rapidement tout ce qui a trait à ce côté de la question.

La coagulation est essentiellement la transformation de la partie liquide du sang, le plasma, en deux produits, l'un solide, la fibrine qui emprisonne les globules dans les mailles de son réseau, l'autre liquide, le sérum.,

On peut schématiser ainsi les phénomènes de la coagulation (Gley, Traité de Physiologie).

Sang dans les vaisseaux Sang hors des vaisseaux (coagulé)

plasma globules sérum caillot

sérum fibrinogène fibrine globules.

La fibrine dérive d'un produit, d'une globuline qui existe à l'état dissous dans le plasma et qu'on appelle fibr nogène, fourni par le foie et se coagulant à la température de 56°. Quand le sang est sorti des vaisseaux ce fibrinogène se transforrne en un produit solide, la fibrine, dont les filaments constituent la trame du caillot, trame emprisonnant les globules, et ce, sous l'influence d'un produit qui agit à la manière d'un ferment et qu'on appelle fibrin-fermenl, ou Ihrombine, ou pi a mase.

La coagulation est donc un phénomène dans lequel on doit considérer deux phases : une première qui consiste dans la production de la substance coagulante, et une seconde dans l'action de cette substance sur le fibrinogène. Ces deux phases doivent être bien connues pour comprendre le mécanisme des troubles sanguins dans certaines maladies de la coagulation que nous aurons à étudier.

Production de la substance coagulante. — Celle-ci, le fibrinferment ou Ihrombine, n'existe pas toute formée dans le sang circulant; elle se constitue après la sortie du sang des vaisseaux. Dans l'état actuel de la question on peut admettre que le fibrin-ferment dérive d'un produit préalable existant dans le plasma, fourni également par

le foie et auquel on a donné le nom de thrombogène. Le thrombogène donne la thrombine ou fibrin-ferment sous l'influence d'un produit, la thrombokinase qui est fournie par les éléments du sang, probablement les leucocytes, et surtout et avant tout les plaquettes du sang ou hématoblastes.

Cette transformation du thrombogène en thrombine par la thrombokinase est intimement liée à la présence dans le sang des sels de chaux. L'action de certains anticoagulants, comme les oxalates et les citrates, le démontre, car elle se ramène à une action de précipitation ou d'immobilisation des sels de chaux du sang, qui suffit pour le maintenir indéfiniment liquide. L'action capitale des sels de chaux de la coagulation paraît être une action de présence, ces sels agissant à la façon d'un catalyseur.

Action de la substance coagulante sur le fibrinogène. — La

thrombine une fois formée, l'acticn des sels de chaux n'est plus nécessaire et le ferment agit directe Tient sur le fibrinogène pour le transformer en fibrine.

Nous n'avons plus qu'à ajouter deux notions pour avoir un résumé suffisamment exact du mécanisme de la coagulation.

Le rôle joué par les éléments du sang, plaquettes et, accessoirement, leucocytes, dans la coagulation, se ramène à la production delà thrombokinase. Celle-ci peut être fournie aussi par les éléments cellulaires de la plaie et par conséquent le sang, quand il sort des vaisseaux à l'occasion d'une plaie quelconque, rencontre dans les parois tissulaires avec lesquelles il se trouve mis en contact une abondante quantité de thrombokinase qui viendra hâter sa coagulation. Deuxième notion : il existe dans le sang en plus de ces diverses substances coagulantes, une ou plusieurs substances anticoagulantes dont le rôle est nul dans la coagulation normale, mais qui éventuellement peuvent intervenir quand, pour des raisons variées, les facteurs coagulants se trouvent en défaut. C'est pour certains auteurs à la présence dans le sang circulant de cette anti thrombine que serait dû le maintien du sang à l'état liquide dans les vaisseaux.

Le sang une fo's coagulé, le caillot nous l'avons vu, subit ultérieurement le phénomène de la rétraction auquel est due l'exsudation de sérum. Cette rétraction, qui traduit l'achèvement de la coagulation, est exclusivement due aux plaquettes sanguines dont la présence dans le caillot est indispensable à la production du phénomène.

Le rôle des plaquettes sanguines dans la coagulation est capital, car cet élément est avant tout facteur de la rapidité de la coagulation.

Or, toute coagulation utile est une coagulation rapide, et qui dit coagulation lente dit coagulation défectueuse,et par là même souvent dangereuse. Mais ce n'est pas tout : la participation des plaquettes à la constitution du caillot est la condition de production d'une fibrine de caractère spécial, la fibrine rétradile qui paraît bien d'une qualité supérieure au point de vue de l'efficacité d'action du thrombus. Aucun élément cellulaire, aucun produit de l'organisme ne paraît susceptible, sauf la rate, et à un faible degré, de suppléer au point de vue de la rétractilité cette action très spéciale des plaquettes.

J'ai intentionnellement laissé de côté, au cours de cet exposé très schématique du phénomène de la coagulation, toute donnée historique. Il serait cependant inadmissible d'ignorer les auteurs auxquels sont dues les notions essentielles touchant cette question. On doit retenir à ce sujet les noms d'Alex. Schmidt, qui, en 1861, établit l'existence du fibrin-ferment, d'Arthus et Pages, qui, en 1890, démontrèrent le rôle des sels de chaux; d'Hammarsten, Pekelharing, Fuld et Spiro, Morawitz dont les longues recherches ont dégagé les notions touchant le thrombogène et la thrombokinase; d'Hayem qui montra le rôle capital des hématoblastes ou plaquettes sanguines dans la coagulation; de Nolf qui a établi toute une intéressante théorie de la coagulation envisagée comme résultante d'une modification d'équilibre entre les constituants colloïdaux du plasma: de Bordetet Delange, qui ont précisé le rôle des plaquettes sanguines dans la production de la thrombokinase (ou cytozysme de ces auteurs). La démonstration du rôle des plaquettes sanguines dans le phénomène de la rétraction est dû aux constatations de Hayem et aux recherches expérimentales de L. Le Sourd et Ph. Pagniez.

Étude clinique de la coagulation du sang.. — Au cours des maladies la coagulation du sang peut subir de profondes modifications. Dès longtemps on a cherché à établir des méthodes permettant d'étudier et de préciser ces modifications.

Le procédé le plus simple, et qui reste en clinique le plus pratique, pour étudier la coagulation, est le procédé de l'éprouvette d'Hayem. Onrecueillele sang dans un tube d'un calibre toujours le même et l'on note le temps de coagulation et sa modalité, le temps de rétraction et sa modalité. Hayem recueillait le sang par piqûre au bout du doigt. On est aujourd'hui d'accord pour préférer la prise de sang dans la veine, qui, éliminant l'action des tissus, donne une idée plus exacte des modifications de coagulabilité du sang lui-même.

Je rappelle que pour éliminer d'importantes causes d'erreur dues

aux qualités de la paroi du vase, il est indispensable de ne recueillir le sang que dans un tube récemment nettoyé, par flambage au rouge dans la flamme d'un bec Bunsen ou d'un chalumeau.

Le procédé de l'éprouvette a été l'objet de critiques variées et l'on a essayé de lui substituer différentes techniques. C'est ainsi qu'on a proposé d'étudier la coagulabilité non plus du sang tel quel, mais du plasma, d'abord rendu incoagulable. D'où l'étude de la coagulabilité du plasma salé (Brissaud) du plasma oxalaté, du sang citrate (Bloch), etc. Ces techniques, très intéressantes pour une étude spécialisée, n'ont pas encore acquis droit de cité dans les laboratoires de recherches cliniques courantes et le procédé de l'éprouvette, avec prélèvement du sang dans la veine, reste la méthode usuelle susceptible de donner des renseignements, évidemment grossiers, mais parfaitement suffisants dans la grande majorité des cas. Elle est à coup sûr supérieure à la méthode des tubes capillaires, ou à celle de la goutte de sang recueillie sur lame et dont on observe la coagulation, procédés qui exposent à d'énormes causes d'erreur.

Ceci étant, quelles sont les modifications de la coagulation que la méthode de l'éprouvette peut mettre en évidence ?

La durée de la coagulation normale étant d'environ 5 à 8 minutes, on peut observer une coagulation accélérée qui se fait alors en 3 minutes, 2 minutes, moins encore, mais qui n'est jamais instantanée. On observe surtout, comme anomalie, la coagulation retardée. Le degré maximum est naturellement l'incoagulabilité totale, rarement observée. La coagulabilité retardée peut, dans des conditions que nous verrons plus loin, donner un temps de coagulation qui varie de 10 à 15 minutes jusqu'à plusieurs heures.

Comme anomalies de type, on peut observer la coagulation plasmatique que j'ai déjà signalée, la coagulation partielle, la redissolution du caillot : celui-ci après s'être formé s'effrite après un temps variable et se redissout partiellement ou totalement.

Dans certains cas l'incoagulabilité partielle ou totale s'accompagne de la présence d'un sérum coloré en rouge par l'hémoglobine c'est le phénomène du sang laqué.

La rétraction du caillot peut présenter diverses anomalies. Rétraction très forte avec issue d'une partie des globules qui quittent le caillot. Rétraction partielle. Rétraction incomplète. Irrétractilité. La rétraction doit toujours être étudiée sur le sang maintenu à 37°.

Tout ce qu'on vient de dire a trait au sang recueilli à l'abri du contact des tissus. Les mêmes phénomènes peuvent se voir avec le sang prélevé simplement au bout du doigt. Mais ici, bien entendu, les phéno-

mènes observés sont plus complexes, puisque aux qualités mêmes du sang s'ajoute l'élément indéterminé dû à l'effraction du sang à travers la petite plaie des tissus.

Un auteur américain;Duke, a eu la très ingénieuse idée de déterminer ce qu'il a appelé le temps de saignement, c'est-à-dire le temps pendant lequel saigne une petite coupure faite au lobe de l'oreille avec une pointe ou un vaccinostyle. Pour déterminer ce temps les gouttes de sang sont essuyées de demi-minute en demi-minute au moyen d'un papier filtre. Chez un individu normal le temps de saignement est d'environ 2' 30 à 3 minutes.

Ce procédé de temps de saignement donne mieux qu'un simple renseignement sur la coagulabilité du sang, puisqu'il fournit des indications sur l'aptitude de l'organisme à arrêter une hémorragie et en mesure le degré.

Pour Duke la prolongation du temps de saignement serait due à l'absence des plaquettes sanguines et à la diminution du fibrinogène. P. E. Weil a repris cette question du temps de saignement et y a consacré d'importantes recherches que nous retrouverons à propos des maladies de la coagulation.

Hémoglobine.

Par Pu. Pagniez.

L'hémoglobine est la matière colorante du globule rouge dont elle constitue tant au point de vue fonctionnel que pondéral l'élément le plus important. C'est une substance pigmentaire de nature protéique, un chromo-protéide, constitué par l'union d'une matière proté'que, la globine, avec un pigment ferrugineux, Vhématine.

L'hémoglobine a la propriété spéciale de fixer l'oxygène de l'air, et elle le cède facilement sous diverses influences. Aussi dans le globule l'hémoglobine peut-elle se présenter sous deux formés : Voxyhémoglobine et l'hémoglobine proprement dite ; la première se transforme dans la seconde par perte d'oxygène, et inversement la seconde fournit la première par fixation d'oxygène.

L'oxyhémoglobine peut par un traitement approprié être extraite du sang sous forme cristallisée. Cette extraction est facile. Nous n'en indiquerons que le principe : les globules rouges sont séparés par centrifugation, lavés à l'eau salée, puis laqués par addition d'éther ou d'eau distillée. Le liquide filtré est additionné d'alcool absolu ou d'acé-