HÉMOGLOBINE

cueille une goutte de sang sur un papier buvard. La tache ainsi obtenue est présentée dans l'ouverture d'une série de papiers colorés dont la teinte forme une échelle progressive. Quand l'égalité de teintes est obtenue on n'a qu'à lire sur le papier l'indication de la teneur en hémoglobine (exprimée en nombre de globules normaux) à laquelle ce papier correspond.

Le procédé de Tallqvist n'est qu'une simplification du chromomètre d'Hayem : deux petites cuves parallèles contiennent l'une de l'eau, l'autre une solution de sang d'un titre connu. On fait passer sous la cuve contenant de l'eau une série de papiers colorés jusqu'à égalisation des teintes.

L'hémoglobinimètre de Govers-Sahli se compose de deux éprouvettes : l'une contient le liquide étalon, l'autre, qui est graduée, reçoit 10 centimètres cubes d'eau distillée et 200 millimètres cubes du sang à examiner. On égalise les teintes par addition d'eau. La teneur en oxyhémoglobine est donc d'autant plus grande qu'il faut ajouter plus d'eau pour obtenir l'égalité de teinte.

Dans plusieurs procédés (procédé de Jolyet et Lafîont, modifié par Lepicque ; hémochromomètre de Malassez), on utilise le colorimètre. C'est un instrument ayant un cculaire et un tube comme un microscope. Un jeu de prismes amène la juxtaposition dans le champ de l'oculaire des images fournies par deux godets placés au-dessous du dispositif optique. L'un de ces godets contient un étalon constitué par un verre coloré dont on a une fois pour toutes déterminé la richesse en oxyhémoglobine. L'autre godet contient la solution à examiner. Un plongeur en cristal permet de modifier l'épaisseur de cette solution et d'obtenir l'égalisation de la teinte avec celle de l'étalon. Le plongeur est mû au moyen d'une vis à crémaillère et l'importance de son déplacement est facilement notée. On apprécie commodément ainsi la richesse en hémoglobine de la solution.

Des méthodes spedroscopiques nous retiendrons seulement celle de Hénocque qui a eu jadis une certaine vogue.

Elle est basée sur l'emploi du spectroscope. On fait passer devant le viseur de l'instrument une petite cuve à parois convergentes (hématoscope) contenant du sang sous une très faible épaisseur progressivement croissante. A un moment donné les deux bandes de l'oxy hémoglobine apparaissent dans le spectre ; on arrête le glissement de l'hématoscope quand ces deux bandes sont devenues égales en largeur et séparées par une bande claire de même largeur que chacune d'elles. Pour un sang à 14 p. 100 d'hémoglobine, le résultat est obtenu par une épaisseur de 70 [x

Tous les procédés que nous venons de passer en revue permettent de connaître, avec une approximation suffisante, la teneur du sang en hémoglobine. Celle du sang normal est de 13, 6 p. 100 de sang, soit environ 5^0 grammes pour les 5 litres de sang d'un adulte de poids moyen ; ce qui correspond à 3 grammes de fer.

Valeur globulaire. — La richesse du sang en hémoglobine est fonction de sa teneur en globules rouges, mais elle ne dépend pas de ce seul facteur, car la charge du globule en hémoglobine n'est pas fixe. On donne le nom de valeur globulaire à cette teneur, variable, du globule en hémoglobine. La valeur globulaire est fournie par le rapport des chiffres indiquant la quantité d'hémoglobine, 0, et le nombre des

globules rouges, N, du sang. G = -.

Les variations de la valeur globulaire dans les états pathologiques peuvent se faire dans divers sens. Si la quantité d'hémoglobine diminue de façon plus marq ée que le chiffre des globules rouges, la valeur globulaire s'abaisse. C'est le cas dans la plupart des anémies simples, dans la chlorose. Au contraire, le chiffre des globules peut s'abaisser comparativement plus que celui de l'hémoglobine et, dans ces conditions, la valeur globulaire est plus grande qu'à l'état normal. Le type de cette augmentation de la valeur globulaire est fourni par les anémies à forme pernicieuse progressive dans lesquelles on note l'augmentation du diamètre moyen des hématies.

La richesse du sang en hémoglobine varie un peu suivant l'âge. Chez le nouveau-né elle est très nettement supérieure à la moyenne de l'adulte ; chez le vieillard le taux reste voisin de la normale.

Hémoglobine musculaire. — Les muscles striés des mammifères contiennent de l'hémoglobine, à laquelle ils doivent leur couleur rouge. Il existe, toutefois, chez certains animaux, des muscles dépourvus d'hémoglobine : le lapin, par exemple, a des muscles rouges et des muscles blancs. Il n'existe pas de muscles blancs chez l'homme.

L'hémoglobine musculaire passe facilement en solution quand on traite du muscle broyé par l'eau distillée. L'hémoglobine ainsi obtenue a les propriétés essentielles de l'hémoglobine globulaire : transformation de l'oxyhémoglobine en hémoglobine par action de réducteurs ; fixation de l'oxyde de carbone et transformation en carboxyhémoglobine. L'hémoglobine musculaire n'a pu jusqu'à présent être obtenue sous la forme cristallisée.

Les variations subies par l'hémoglobine musculaire au cours des maladies n'ont pas été précisées. On connaît seulement certains faits comme la couleur feuille-morte des myocardites qui établissent la réalité et l'importance dans certains cas de ces transformations. Expérimentalement on a pu (J. Camus et Ph. Pagniez) réaliser chez le chien par les saignées et l'hypoalimentation un certain degré d'hypohémoglobinie musculaire.

Résistance globulaire.

Par Ph. Pagniez.

Des hématies plongées dans l'eau distillée sont immédiatement détruites et leur hémoglobine diffuse dans l'eau en la colorant en rouge. Placées dans une solution isotonique de chlorure de sodium, ces mêmes hématies se conservent bien sans laisser diffuser leur hémoglobine. Entre la solution isotonique et l'eau distillée on peut constituer toute une gamme de solutions salées de teneur moléculaire décroissante. Les globules rouges se conservent encore dans celles qui sont voisines de l'isotonie, mais commencent à se détruire dans une certaine solution limite et seront complètement hémolyses dans une autre solution de titre plus bas.

Quand on fait l'expérience avec un sang normal, on voit que ces deux solutions-limites sont sensiblement constantes. Il n'en va plus de même quand on opère avec des globules de malades : l'hémolyse peut se rencontrer plus facilement ou plus difficilement qu'avec des globules normaux, c'est-à-dire dans des solutions d'une hypotonicité moins accusée ou plus accusée.

Les hématies opposent donc aux forces osmotiques qui tendent à les faire éclater une certaine résistance. Cette résistance globulaire à l'hémolyse par des solutions de teneur moléculaire décroissante a été l'objet de nombreuses recherches depuis le jour où Hamburger a montré l'intérêt de son étude.

Mais, ainsi qu'on le verra au chapitre consacré à l'hémolyse, à côté de l'hémolyse par osmo-nocivité il y a une hémolyse vraie par action globulicide. Dans ce domaine de l'hémolyse aussi on a constaté l'existence d'une variabilité dans la résistance globulaire et l'on a pu étudier la résistance vis-à-vis de toute une série de substances, en particulier vis-à-vis des sérums, de l'extrait de sangsues, des extraits d'organes, des ly si nés d'origine microbienne, de certains venins de serpent, de

certains glucosides, telle la saponine, etc.. On pourrait, bien entendu, multiplier presque à l'infini les recherches de cet ordre.

Nous dirons quelques mots de ces résistances globulaires spéciales à la fin de ce chapitre, mais il sera avant tout consacré à l'étude de la résistance globulaire aux solutions de chlorure de sodium.

Technique. — Malassez, précédé par Duncan, avait étudié, en 1872 la résistance globulaire en employant comme procédé les numérations successives après action de la solution saline. C'était un procédé long, incommode et peu précis. Hamburger donna le principe essentiel de la technique moderne en déterminant la quantité d'hémoglobine mise en liberté dans les liquides d'épreuve. Von Limbeck, Mosso, Viola modifièrent cette technique qui fut parfaitement précisée en France par les travaux de Vaquez et Ribierre, puis par ceux de Chauffard et Rendu, de Widal Abrami et Brûlé, de May, etc..

Aujourd'hui, pour étudier la résistance globulaire, on prépare avec une solution-mère de chlorure de sodium et de l'eau distillée une série de petits tubes de verre contenant des solutions de teneur décroissante en sel ; on ajoute à chacune d'eux une même quantité de globules et l'on note l'hémolyse observée.

Pratiquement voici la technique à suivre.

On prépare d'abord la série des tubes. Ce sont des tubes, dits à hémolyse de 6 centimètres de haut et de 1 centimètre de diamètre. On en prépare une rangée de vingt dans un porte-tubes. Disposant d'eau distillée et d'une solution de chlorure de sodium à 7 p. 1.0 0 dans l'eau distillée (bien faire sécher le chlorure de sodium avant de le peser pour préparer la solution), on remplit les tubes avec une pipette à boule en laissant tomber une goutte d'eau distillée dans le premier tube, deux dans le second, etc.. Avec la même pipette à boule, bien séchée, on verse XXXIV gouttes de la solution de NaCl à 7 p. 1.000 dans le premier tube, XXXIII dans le second, et ainsi de suite. L'opération bien achevée et le mélange bien assuré dans chaque tube, les tubes contiennent, le premier une solution de NaCl à 0,68 p. 100; le deu xième, à 0,66 p. 100; le dixième, à 0,50 p. 100; le vingtième, à 0,30 p. 100.

Il ne reste plus qu'à ajouter les globules. Ici on a le choix entre deux techniques : ajouter du sang pur, ou des globules préalablement lavés. C'est cette deuxième technique qui, pour des raisons de principe et de commodité, est exclusivement usitée aujourd'hui. Widal et Abrami en ont montré les avantages et préconisé cet emploi des hématies « déplasmatisées » (le plasma sanguin possède toujours un léger

pouvoir antihémolysant qui viendrait compliquer inutilement les résultats).

Pour préparer les hématies lavées (déplasma Usées) on recueille, par piqûre du doigt, du sang dans de l'eau salée à 9 p. 1.003, on le centrifuge et l'on décante le liquide qui contient le plasma et surmonte le culot occupant le fond. En employant une quantité suffisante d'eau salée à 9 p. 1.000, cette manière de faire est excellente (Chauffard et Troisier). On peut aussi employer la technique de Widal, Abrami et Brûlé qui recueillent le sang dans une solution isotonique d'oxalate de potasse, qui est, comme on le sait, un excellent anticoagulant.

Quel que soit le procédé usité, la centrifugation fournit des hématies débarrassées de leur plasma, qu'on émulsionne dans un peu d'eau salée, de façon à disposer d'un nombre de gouttes suffisant pour en ajouter une à chacun des tubes préparés.

Chaque tube est agité pour assurer une répartition bien homogène des hématies et après quelques minutes de contact (5 à 10) tous les tubes sont centrifugés et remis à leurs places respectives dans le portetubes. Reste à noter les résultats. Quand on examine la série des tubes on remarque qu'il existe une gamme d'hémolyse : les premiers sont incolores, puis apparaît dans un premier tube une teinte jaune pâle qui dans les suivants passe au jaune franc puis au rose et enfin au rouge. La première teinte correspond au début de l'hémolyse, à la résistance minima (H ix). La teinte jaune fauve à H1, la teinte rose à H', l'hémolyse macroscopiquement totale à H5 (résistance maxima) H3 est caractérisée, d'abord par la coloration qui ne sera plus dépassée dans les tubes suivants, puis par la disparition complète de tout culot globulaire.

Avec des hématies normales H [j. correspond aux tubes contenant la solution à 0,48 ou 0, 46 p. 100, H1 au tube de la solution à 0,44; H2 à 0,42; H* à la solution à 0,36.

La résistance globulaire normale est donc comprise entre les solutions à 0,48 p. 100 et 0 36 p. 100. On peut, bien entendu, figurer cette, iésistance sur un graphique en portant en abcisses les titres des solutions de NaCl et en ordonnées les degrés de l'hémolyse. On obtient ainsi une courbe de lecture facile.

Variations de la résistance. — Les variations physiologiques de la résistance sont de peu d'importance. Il n'en est pas de même des variations pathologiques. Celles-ci peuvent se faire dans le sens d l'augmentation ou dans celui de la diminution.

L'augmentation a été surtout étudiée dans l'ictère avec rétention.

Elle y a été vue par Chanel, puis par Maragliano, Viola, etc... Elle a été particulièrement bien étudiée par Vaquez et Ribierre. Elle a été constatée aussi par Brûlé, qui a cependant vu qu'avec le procédé des hématies déplasmatisées l'augmentation de résistance peut manquer dans certains cas d'ictère.

L'augmentation de la résistance chez les ictériques porte sur les deux résistances, maxima et minima. Cette dernière se trouve reportée de 0,46 à 0,40, 0,30 quelquefois. L'augmentation de la résistance paraît la conséquence du passage dans le sang des sels biliaires et a pu et e reproduite chez le chien par ligature du cholédoque (Ribierre) ou par injection de sels biliaires (Rist et Ribadeau-Dumas).

En dehors de l'ictère l'augmentation de la résistance a été signalée dans le cancer, particulièrement le cancer de l'estomac et dans certains cas d'anémie pernicieuse.

La diminution de la résistance a, chose curieuse, été d'abord observée aussi dans l'ictère, mais dans une variété spéciale d'ictère, congénitale et familiale. Chauffard a montré, en effet, en 1907, que dans cette variété d'ictère, contrairement à ce qu'on voit dans l'ictère par rétention, il y a diminution de la résistance globulaire. De nombreuses observations ultérieures ont confirmé ce fait qui a servi de point de départ à tout un ensemble de recherches de grande importance.

La diminution de résistance se manifeste d'abord et avant tout par ce fait que H1 est beaucoup plus précoce qu'avec le sang normal. C'est ainsi qu'on voit l'hémolyse commencer dans les solutions de NaCl à 0,50, 0, 60 p. 100. On a vu des diminutions telles que l'hémolyse commençait dans la solution à 0,70 ou même à 0,80. (Il faut, bien entendu, dans de telles circonstances employer comme solution-mère une solution de NaCl plus concentrée» à 0,80 ou à|0,90 p. 100.) D'autre part, la résistance maxima peut rester à peu près la même qu'à l'état normal. Ceci revient à dire que l'examen du porte-tubes montre que le nombre des tubes hémolyses est beaucoup plus grand qu'à l'état normal : il y a augmentation de l'étendue du champ de résistance; par conséquent, les globules ont, au point de vue résistance, une grande inégalité de valeur.

La fragilité globulaire se rencontre avant tout dans les ictères hémoly tiques dont elle constitue une des principales caractéristiques. Elle est plus accusée dans l'ictère hémolytique congénital où elle a été vue d'abord par Chauffard, puis par Vaquez et Giroux, Œttinger, Hayem, Abrami, Legendre et Brûlé, etc.. Dans l'ictère hémolytique acquis, la diminution de résistance signalée d'abord par Widal, Abrami et Brûlé, puis constatée par Chauffard et Troisier et nombre d'autres, est

beaucoup moins accusée et ne peut être observée facilement qu'en ayant recours au procédé des hématies déplasmatisées (voir le chapitre Ictères hémoly tiques du vol. XII).

Facile à rechercher, la résistance globulaire a été étudiée dans tous les états où l'on pouvait soupçonner l'existence d'un processus d'hémolyse. Sa diminution a ainsi été constatée dans nombre de cas d'ictère consécutifs aux maladies infectieuses et parasitaires : paludisme, syphilis, tuberculose, streptococcie, ou ankylostomiase. Dans certains cas exceptionnels on a pu trouver une diminution considérable : H1 à 0, 90 par exemple dans un cas d'infection par le bacille perfringens observé par Widal Lemierre Abrami et Kindberg.

Dans l'hémoglobinurie paroxystique la diminution de la résist?nce peut aussi s'observer, en particulier au moment des crises (voirie chapitre Hémoglo l in urie).

Dans l'anémie pernicieuse cryptogénétique on peut quelquefois rencontrer la diminution de résistance.

Klle peut aussi exister dans des cas d'anémie consécutive à des hémorragies répétées comme dans une observation de Widal et Joltrain à la suite d'hématuries.

Certaines intoxications, comme l'intoxication chloroformique (Chevrier) sont aussi susceptibles de faire baisser la résistance globulaire.

Enfin il faut mentionner la diminution de résistance parmi les symptômes d'ordre hématologique que peuvent présenter certains hépatiques. Dans la cirrhose veineuse, on a signalé l'existence d'un véritable syndrome hémoly tique avec fragilité globulaire (Castaigne, Chalier et Nové-Josserand, etc.). Même fait a été signalé dans la cirrhose bronzée.

Résistance globulaire au sérum et à la saponine. —

Indépendamment de la résistance globulaire aux solutions hypotoniques on a, je l'ai signalé, étudié la résistance à divers agents hémolytiques : extraits d'organes, lysines d'origine microbienne, venins, sérums, etc.. La plupart de ces recherches n'ont qu'un intérêt purement théorique et leur exposé sortirait du cadre de cet article. Nous ne retiendrons que deux ordres de résistance: vis-à-vis des sérums et vis-àvis de la saponine.

On verra au chapitre consacré à l'hémolyse que normalement le sérum d'homme est sans action sur les globules humains, mais que dans certains cas le sérum humain devient hémolysant pour les globules humains. Or, vis-à-vis de ces sérums hémolysants, la résistance des hématies peut être très variable suivant leur provenance. D'autre part

il existe des états dans lesquels les hématies présentent une fragilité anormale vis-à-vis de sérums humains normaux. Il peut donc y avoir intérêt à étudier la résistance globulaire aux différents sérums humains. Cette recherche se fait en mettant en présence I goutte d'hématies pour XXX gouttes de sérum et en observant le résultat après séjour à l'étuve de 1 à 2 heures. Il faut avoir grand soin dans des expériences de ce type de faire tous les témoins nécessaires, c'est-à-dire des tubes-témoins avec des sérums différents, de l'eau salée, des hématies différentes, etc. . .

La résistance globulaire à la saponine a été particulièrement étudiée. On trouvera dans la thèse de May (1914) une documentation considérable à ce sujet qui a largement retenu l'attention des chercheurs en raison du caractère assez spécial de l'hémolyse par la saponine. Elle est certainement en rapport avec la teneur en lipoïdes de la paroi globulaire et il semble que l'hémolyse par la saponine soit d'autant plus facile que cette paroi est plus riche en lécithine et plus pauvre en cholestérine. Cette dernière substance, qu'elle soit dans le plasma ou dans la paroi globulaire, exerce en tout cas une action antihémolytique certaine vis-à-vis de la saponine.

L'étude de la résistance globulaire à la saponine a fourni toute une série de renseignements et montré qu'il y avait à ce point de vue de grandes différences suivant les maladies. Les augmentations et diminution de résistance ne sont toutefois pas parallèles à celles qu'on observe avec les solutions hypotoniques, ce qui n'a pas lieu de surpendre puisqu'il s'agit d'hémolyse par deux mécanismes différents. En particulier, pour ce qui a trait aux ictères, on observe une diminution de la résistance à la saponine dans les ictères par rétention, une résistance normale dans les ictères hémolytiques.

Tous ces faits intéressants appellent encore de nouvelles recherches pour permettre une vue d'ensemble et des conclusions générales. Ils ne peuvent encore être considérés que comme des matériaux d'apport à l'élaboration de notions n uvelles.

Signification de la résistance globulaire et de ses modifications. — Au début des recherches sur la résistance globulaire par les solutions hypotoniques, le mécanisme de l'hémolyse par défaut d'isotonie paraissait très simple et en tout cas parfaitement établi. Il s'agissait là, pensait-on, de phénomènes d'ordre purement physique : la paroi du globule était considérée comme une membrane semi-perméable et l'abaissement de la concentration moléculaire dans le milieu ambiant avait pour effet la distension progressive du globule aboutissant

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bientôt à l'éclatement, avec mise en liberté de l'hémoglobine. Il ne paraît plus que les choses soient aussi simples, et, actuellement, à la suite des constatations de V. Henri et Calugareanu, des recherches de Nolf on admet plutôt que l'hémolyse par les solutions hypoto niques et par l'eau distillée relève de la perméabilisation à l'eau de la paroi globulaire. Il y a des conditions qui favorisent, d'autres qui empêchent l'imbibition cellulaire par l'eau. Parmi ces conditions se place au premier plan la concentration en électrolytes des solutions. Mais bien entendu la constitution bio-chimique de la paroi entre en jeu aussi pour une part importante et dans les constituants de cette paroi, les lipoïdes jouent un rôle considérable (A. Mayer et Schœffer). Sans pouvoir encore définir le mécanisme intime de la résistance globulaire, on peut cependant comprendre à peu près aujourd'hui que celle-ci est fonction de la constitution anatomique et bio-chimique de la paroi globulaire.

Les modifications de résistance dépendront des changements dans la structure de cette paroi et des modifications qu'entraîne la composition du milieu humoral dans lequel baignent les globules.

On comprend ainsi que la résistance globulaire puisse être modifiée aussi bien par des transformations durables delà constitution de la paroi (hématies nouvelles, rénovation sanguine très active, etc..) que par la fixation d'hémolysines plasmatiques.

Mais cette multiplicité même des causes susceptibles de toucher à la résistance globulaire explique la difficulté qu'on éprouve souvent à donner à ces modifications une signification précise.

Aussi, en dehors des deux grandes notions, d'augmentation dans l'ictère par rétention, et de diminution dans l'ictère hémolytique, est-il très malaisé d'attribuer une signification exacte et constante aux modifications de la résistance. Et cette épreuve, pour intéressante qu'elle reste, n'a-t-elle plus l'importance qu'on a cru devoir lui attribuer il y a quelques années. Elle continue à devoir être cherchée pour ajouter à une observation une notion d'appui. Elle est très probablement destinée à faire place bientôt à des procédés d'analyse plus délicats, plus précis et de signification plus étroitement limitée.

Hémolyse.

Par Pu. Pagniez.

La question de l'hémolyse est une des plus complexes de la physiopathologie. On ne peut songer à l'étudier ici dans ses détails ni même

à en donner une physionomie complète. On se propose seulement de faire connaître l'essentiel des faits, envisagés du point de vue de la physio-pathologie sanguine.

En laissant tomber une goutte de sang dans l'eau distillée on assiste au phénomène de l'hémolyse : la traînée sanguine que formait la goutte de sang s'éclaircit rapidement : l'hémoglobine sort des globules, diffuse dans le liquide ambiant qui se teinte de rouge : les globules ont été hémolyses. Ceci est l'hémolyse par osmo-nocivité. L'eau distillée la donne au maximum. Les solutions de concentration insuffisante la donneront également. Nous avons vu ces faits et leurs détails en étudiant la résistance globulaire.

Mais des globules placés dans un milieu isotonique, milieu salé, milieu sucré, etc., peuvent aussi être hémolyses, indépendamment alors des phénomènes osmotiques, par action globulicide à proprement parler. Les substances susceptibles de produire l'hémolyse dans ces conditions sont innombrables : substances chimiques les plus variées : acides, bases, sels, alcools, aldéhydes, acétones, glucolides, etc., à des taux de concentration très variables. Beaucoup ont été étudiées à ce point de vue (les sels d'ammonium, le sublimé, le chloroforme, la saponine, pour citer quelques exemples) un beaucoup plus grand nombre encore ne l'a pas été.

Certains produits de sécrétion glandulaire sont aussi hémolysants et leur connaissance est déjà plus intéressante : les sucs digestifs, suc gastrique, suc pancréatique sont, bien entendu, hémolysants. La bile l'est à un degré assez marqué, c'est-à-dire qu'il suffît de petites doses de bile, ou de sels biliaires, ajoutées à de l'eau salée tenant des globules en suspension pour en amener l'hémolyse.

HEMOLYSE PAR LES SERUMS

Avec les sérums hémolysants nous abordons une catégorie de substances dont le rôle est beaucoup plus étroitement spécifié et dont la connaissance a beaucoup plus d'importance. Il y a des sérums spontanément hémolysants, et des sérums rendus artificiellement hémolysants.

Le type des sérums spontanément hémolysants est fourni par le sérum d'anguille (Kossel, L. Camus et Gley) qui exerce une puissante action globulicide sur presque tous les globules de mammifères, qui, en particulier,est extrêmement hémolysant pour les globules de lapin. Il existe de nombreux exemples de sérums hémolysants d'une espèce pour une

HÉMOLYSE 53

autre espèce, le sérum de poule par exemple détruit les globules de lapin, le sérum d'homme détruit aussi les globules de lapin. 11 s'agit là de propriétés spécifiques existant d'une espèce déterminée pour une autre espèce déterminée, sans qu'il y ait de règle à ce sujet.

Les sérums hémolysanls artificiels s'obtiennent, comme on sait (Belfanti et Carbone, 1898, Bordet) en injectant à un animal d'une espèce A (cobaye p. ex.) du sang défibriné provenant d'un animal d'une autre espèce B (lapin). Après deux ou trois injections de quelques centimètres cubes, le sérum de cet animal A devient capable de détruire avec une grande énergie in vi ro, et aussi in vivo les globules d'un animal de l'espèce de B (lapin).

Cette propriété hémoly santé est annihilée par le chauffage du sérum à 55° pendant une demi-heure. Le sérum ainsi chauffé a perdu son alexine ou complément; il est réactivable par addition de sérum frais contenant de l'alexine. Ce sérum est réactivable parce qu'il contient une substance thermostabile, dite sensibilisatrice, qui s'unit à l'alexine pour donner l'hémolysine. Des deux substances, l'une, l'alexine, est banale, existe, à des taux variables d'ailleurs, dans tous les sérums, l'autre, la sensibilisatrice, est spécifique. Celle-ci se fixe sur les globules pour lesquels elle a cette affinité spécifique, à la manière d'une teinture. Les globules ainsi traités sont dits sensibilisés ; ils peuvent être séparés du sérum qui les a modifiés et conservent néanmoins leur sensibilité vis-à-vis d'un sérum neuf.

Toutes ces notions sont absolument classiques et il serait superflu d'y insister. Nous ne mentionnerons que pour mémoire l'application de ces données aux recherches sur l'immunité et leur utilisation pratique réalisée par la méthode de Bordct-Ge"-gou qui a été le point de départ de tant de recherches d'où est sortie entre autres la réaction de Wassermann.

Propriétés antihémolysantes. — Avant d'aborder l'étude des phénomènes d'hémolyse que fournit à l'observation la pathologie humaine, il nous faut ajouter quelques mots sur l'antihémolyse et la production expérimentale d'auto et d'iso-hémolysines.

On peut facilement obtenir des sérums antihémolysants contre les hémolysines naturelles. L. Camus et Gley ont montré qu'en injectant au lapin du sérum d'anguille, l'animal s'immunisait et fournissait un sérum capable de neutraliser l'hémolysine, cependant si active, du sérum d'anguille. Bordet montra ensuite qu'il s'agissait d'une propriété générale : un lapin injecté avec du sérum de poule fournit un sérum antihémolysant qui neutralise le sérum de poule, etc.. Cette production

d'antihémolysine, on peut aussi la réaliser avec le sérum des animaux préparés. Le sérum de cobaye immunisé contre le sang de lapin est par exemple fortement hémolytique pour le lapin. Injecté à petites doses au lapin il est inoffensif ; le lapin ainsi traité s'immunise et fournit un sérum antitoxique. Cet « antisérum » neutralise la propriété hémolysante du sérum de cobaye préparé. Par une technique appropriée, et à condition d'employer des doses suffisantes, on détermine que cetteaction antihémolysante est due à la fois à une antialexine et à une antisensibilisatrice.

Iso-hémolysines. - - Toutes les propriétés que nous venons de passer en revue s'exercent entre animaux d 'espèces différentes et, comme on l'a vu, l'expérimentation est en mesure de jouer facilement avec toutes ces substances (substances purement hypothétiques d'ailleurs) qu'on crée et neutralise à volonté. Mais une question se pose immédiatement : existe-t-il des actions hémolysantes et antihémolysantes entre animaux de la même espèce, en un mot ces modifications humorales sont-elles profondes au point de donner aux individus des réactions personnelles ? La question a été l'objet de recherches assez nombreuses et les auteurs sont arrivés à cette conclusion qu'on pouvait arriver à obtenir des isolysines (sérum hémolysant d'un animal d'une espèce pour les globules des animaux de la même espèce) mais avec beaucoup de difficultés et seulement dans certaines espèces. C'est ainsi que Ehrlich et Morgenroth l'ont réalisé chez la chèvre ; Theiler, Todd et White chez le cheval et le bœuf. Bordet a par contre échoué chez le lapin. La production d'isohémolysines. quoique difficile à réaliser, est donc une chose démontrée et elle oblige à admettre « qu'il peut exister entre divers individus de même espèce des différences de constitution physico-chimiques analogues à celles qui séparent les organismes, d'espèce non identiques, mais à la vérité plus légères encore et plus délicates ». (Rordet.)

Auto-hémolysines. — Quant à la production rf' aiito-hémolysines, l'expérimentation est incapable de la réaliser. Sans doute on peut bien injecter à un animal son propre sang, ses propres globules et assister à leur résorption, mais le sérum de l'animal ainsi traité ne devient nullement actif vis à-vis de ses propres globules. Cependant le développement d'anticorps dans les humeurs d'un animal est possible vis-à-vis de ses propres éléments cellulaires ; c'est ainsi que Metalnikofî a montré qu'on pouvait obtenir un sérum spermotoxique par injection au cobaye de spermatozoïdes de cobaye.

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L'existence d'auto-cytotoxines est donc certaine, mais leur production expérimentale n'est réalisable que tout à fait exceptionnellement.

Avant d'exposer les résultats qu'ont fournis les recherches sur les hémolysines en pathologie humaine nous donnerons quelques indications de technique.

Technique. — L'étude des propriétés hémolysantes est chose facile qui ne nécessite que des techniques très simples.

Prélèvement des sérums. — Un premier point à ne pas perdre de vue est que toutes les opérations doivent être effectuées avec une asepsie relative pour éviter les contaminations microbiennes susceptibles de venir fausser complètement les résultats. Le matériel employé (seringues, tubes, etc..) sera donc stérilisé ; le sang, les globules, les liquides (épanchements, etc.) seront recueillis aseptiquement, conservés à l'abri de l'air et à la glacière, ou au moins à une température peu élevée. On se souviendra que beaucoup des propriétés étudiées disparaissent ou se modifient rapidement avec le temps ; les recherches seront donc dans la règle effectuées pendant les heures qui suivent les prélèvements.

On aura à utiliser avant tout des sérums et des globules. Le sang sera prélevé en dehors des périodes de digestion pour éviter autant que possible les sérums lactescents. Il devra être recueilli d'une façon constante par ponction de la veine, lentement et en évitant la production de mousse qui peut donner un certain degré d'hémolyse et un sérum teinté. Si l'on se sert d'une seringue, en rejeter le contenu lentement dans un tube en le laissant couler le long du bord sans le projeter au fond.

Pour obtenir une bonne rétraction du caillot et le maximum de sérum, il faut que le sang coagule dans un tube récemment flambé au rouge, c'est-à-dire dans du verre absolument neuf. Le phénomène est favorisé par la température de 37° ; les tubes bien bouchés pourront donc être mis à l'étuvc pendant 1 à 2 heures. Les sérums employés doivent être absolument limpides et ne plus contenir de globules en suspension. Ils seront donc décantés avec précaution à la pipette et, si besoin est, débarrassés des globules par centrifugation.

Quand on est pressé, laisser coaguler le sang complètement dans un tube à centrifuger, détacher le caillot en passant l'effilure d'une pipette entre le verre et le caillot, centrifuger : on obtient ainsi le maximum du sérum et un sérum absolument limpide.

Prélèvement des globules. — Les globules peuvent être recueillis aussi

par prélèvement de sang dans la veine. Si la quantité nécessaire en est minime le prélèvement peut se faire par simple piqûre du doigt après nettoyage énergique de la peau à l'alcool. La piqûre avec un vaccinostyle de la face dorsale du doigt au voisinage de l'ongle est beaucoup plus commode et moins désagréable que la piqûre de la pulpe. Le débit du sang dans ces conditions est très facile à régler par pression de la pulpe. Les gouttes de sang recueillies avec une pipette seront au fur et à mesure rejetées avec précaution dans un tube contenant de l'eau salée à 9 p. 1.000 et le sang bien mélangé à l'eau salée par agitation. Une centrifugation de quelques minutes rassemblera au fond du tube les globules ainsi lavés. Le liquide décanté, les globules additionnés d'une quantité d'eau salée correspondante à la quantité de plasma enlevé sont prêts à servir. Dans les cas où une déplasmatisation rigoureuse est indispensable, les globules seront lavés plusieurs fois, en changeant après chaque centrifugation l'eau salée qui surmonte le culot globulaire.

Pour ce qui concerne le liquide céphalo-rachidien, les liquides d'épanchements variés, leur prélèvement, en vue de recherches sur l'hémolyse, ne présente aucune particularité à mentionner.

Beaucoup d'expériences sur l'hémolyse nécessitent l'utilisation de sérums dits chauffés. On appelle ainsi des sérums qui ont été soumis 10 à la température de 58°, ou 30 , à la température de 55°. Ce sérum ainsi « chauffé » est débarrassé de l'alexine (ou complément) qui est une substance thermolabile ; il conserve ses sensibisatrices, substances thermostabiles qui ne sont détruites qu'à une température plus élevée Ces chauffages doivent être faits au bain-marie en ayant soin, surtout si l'on opère sur de petites quantités, de bien boucher les tubes pour éviter la concentration du liquide.

Pour toutes les expériences sur l'hémolyse on mélange habituellement le sérum et les globules dans la proportion de X à XV ou XX gouttes de sérum pour I goutte d'émulsion globulaire. Ce mélange ainsi établi et maintenu dans un tube fermé est porté à la température de 37°; le résultat enregistré après 1 à 2 heures d'étuve. S'il n'y a pas eu hémolyse apparente, le tube sera centrifugé pour s'assurer de l'absence de toute hémolyse. L'hémolyse obtenue peut-être partielle, forte, totale — on peut la noter en H1, H2, H3, etc..

Suivant les circonstances on sera amené à chercher : si un sérum est hémolysant pour les globules d'un animal (propriété constante du sérum humain vis-à-vis des globules de lapin p. ex.) recherche des hétéro-hémolysines ; s'il est hémolysant pour les globules d'un individu normal, recherche des iso-hémolysines ; s'il est hémolysant pour ses pro-

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près globules (globules provenant de la masse sanguine ou d'un extra vasa) recherche des auto-hémohjsines.

Par des recherches plus compliquées on constate la présence ou l'absence d' antihémolysines — décomposables en antialexine et antisensibilisatrice.

Souvent on aura à déterminer la présence ou l'absence de sensibilisatrices variées (iso ou auto-sensibilisatrices). Un exemple fera comprendre la technique de ces recherches dont on ne peut indiquer ici que le principe. Un sérum humain est reconnu iso-hémolysant : il détruit les globules d'homme normal ; on veut savoir s'il contient une sensibilisatrice pour les globules d'homme normal. Pour c la on chauffe le sérum à 58°. Il perd sa propriété hémolysante. S'il contient une sensibilisatrice, il est réactivable par addition d'alexine. On mélange donc sérum chauffé et alexine (qui dans l'espèce sera fournie par un sérum frais de cobaye normalement sans action sur les globules humains). On ajoute des globules humains normaux au mélange. Si après séjour à l'étuve il y a hémolyse, on peut conclure que le sérum humain contenait une iso-sensibilisatrice pour les globules humains.

Bien entendu, toute expérience d'hémolyse quelle qu'elle soit, comporte l'utilisation de tubes-témoins, en nombre aussi grand qu'il sera nécessaire. L'expérience ci-dessus comporte par exemple quatre témoins contenant chacun même quantité de globules et de liquide :

Globules et eau salée ;

Globules et sérum chauffé ;

Globules et sérum humain normal ;

Globules et sérum de cobaye.

L'absence totale d'hémolyse dans tous les témoins est indispensable pour qu'on puisse admettre une expérience comme positive.

Voici la technique adoptée par Widal et Weissenbach pour la recherche des iso-sensibilisatrices : XX gouttes de sérum à examiner et I goutte d'hématies normales lavées sont portées une demi-heure à 37° ; puis les globules séparés et lavés, sont additionnés de XV gouttes d'eau physiologique et de V gouttes de complément (sérum de cobaye frais). Si le sérum renferme une hémolysine, l'hémolyse du dernier mélange est nette après une demi-heure à 37°.

Propriétés agglutinantes des sérums. — Les sérums hémolysants (hétéro ou iso) sont dans la règle en même temps agglutinants. L'agglutination des globules rouges par un sérum se recherche très facilement en mettant en présence sérum et globules dans un verre

de montre. On voit rapidement les globules se réunir les uns aux autres en formant des amas dont l'importance et les dimensions varient suivant le caractère agglutinant du sérum. Quand on a affaire à un sérum très agglutinant, les globules sont agminés en une véritable pellicule.

Laissant de côté tout ce qui a trait à la préparation des sérums agglutinants entre animaux d'espèces différentes et tout ce qui concerne les propriétés hétéro-agglutinantes du sérum humain, nous ne retiendrons que les quelques faits qui sont en connexion intime avec l'étude des propriétés hémolysantes du sérum.

L'existence cTiso-agglutinines est très fréquente chez l'homme. Les sérums iso-hémolysants sont dans la règle en même temps iso-agglutinants, mais il existe de plus beaucoup de sérums qui ne sont point hémolysants et qui sont iso-agglutinants.. Cette propriété d'abord vue par Landsteiner, Lo Monaco et Panichi, Ascoli, J. Camus et Pagniez, a été étudiée par un grand nombre d'auteurs. La propriété d'agglutiner des globules normaux a été trouvée avec une fréquence de 60 p. 100 environ chez des malades pris au hasard (Camus et Pagniez). Elle paraît surtout commune dans la fièvre typhoïde, les affections chroniques, la tuberculose.

Mais un sérum iso-agglutinant n'agglutine pas indifféremment les globules de tous les individus ; il y a pour un même sérum des globules agglutinables et d'autres qui ne le sont pas.

On a cherché, en vue d'établir des règles pour la transfusion, à découvrir les lois qui président à la distribution dans l'espèce humaine de ces propriétés agglutinantes. Les auteurs américains, Moos en particulier, sont arrivés à cette conclusion que les hommes peuvent être répartis en quatre « groupes sanguins ». Le groupe I n'agglutine le<= globules d'aucun autre groupe et ses propres globules sont agglutinables par le sérum des autres groupes. Le groupe IV agglutine les globules des trois autres groupes ; ses hématies sont inagglutinables par le sérum des autres groupes. Les groupes II et III ont des facultés intermédiaires. De nombreuses recherches de contrôle seront encore, je crois, nécessaires pour établir la légitimité de ces groupes et l'exactitude rigoureuse de ces données. Pratiquement on devra avant toute transfusion étudier l'action du sérum du donneur et du récepteur sur leurs globules.

Auto-aggluiinines. — On a dans de très rares cas constaté en clinique l'existence d'auto-agglutination. Dans ces cas le sérum du malade mis en présence de ses propres globules lavés les agglutine. Cette propriété a été mise en évidence par Widal, Abrami et Brûlé dans le sang des ictères hémolytiques acquis. Dans la trypano-

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somiase humaine un phénomène de même ordre a été signalé. Mais ici l'auto agglutination se produit entre lame et lamelle dans la goutte même du sang qu'on examine, par conséquent sur des hématies qui n'ont pas été déplasmatisées.

L'hémolyse physiologique. — Le cycle des pigments à travers l'organisme et l'accomplissement de la fonction biliaire hépatique impliquent une grande destruction quotidienne de globules rouges, ou du moins la mise en liberté d'une forte quantité d'hémoglobine. En effet, les pigments biliaires dérivent de l'hémoglobine et la quantité quotidienne de pigments excrétés nécessite la mise en liberté de plus de 12 grammes d'hémoglobine. Celle-ci s'efîectue-t-elle par le mécanisme d'une hémolyse à proprement parler ? La chose est probable, mais on est encore très mal fixé sur le mode de libération de l'hémoglobine et le lieu même où elle s'accomplit . S'il est en effet établi que la rate joue un rôle important dans cette transformation, il est non moins certain que c'est un rôle facilement suppléé puisque la splénectomie n'entrave pas le fonctionnement biliaire et la libération de l'hémoglobine; et elle entraîne seulement, dans les premiers temps, une diminution de la sécrétion biliaire. Cependant la rate intervenant certainement dans le métabolisme normal du fer et dans la mise en liberté de l'hémoglobine, il serait intéressant de savoir par quel mécanisme se fait dans le tissu splénique cette transformation. Outre l'intérêt immédiat, quelques précisions à ce sujet pourraient en effet indiquer la voie de recherches sur l'hémolyse physiologique extra-splénique.

Malheureusement, même sur ce terrain limité, la lumière est loin d'être complètement faite. Il est certain qu'on trouve dans la rate des globules rouges en voie de destruction, les uns dans des macrophages, les autres en dehors de tout élément cellulaire. Reste à établir que la destruction de ces globules s'effectue par un mécanisme hémolytique à proprementp arler. Beaucoup de recherches très contradictoires ont été accumulées sur ce sujet, en particulier par Korschun et Morgenroth, Nolf, Gilbert Chabrol et Bénard, Widal Abrami et Brûlé, Salin, etc. On en trouvera une analyse détaillée dans la thèse de Salin (1912) et dans celle d'Henri Bénard (1913). Elles ont permis de constater que les extraits spléniques de certains animaux peuvent avoir une action hétéro-hémol , santé, ce qui n'a pas grande signification. Elles ont surtout mis en évidence ce fait que l'extrait splénique de chien a des propriétés auto-hémolysantes. Mais cette particularité qui ne se retrouve pas dans d'autres espèces (homme, mouton, porc, lapin, etc.) paraît

tenir pour une bonne part à la fragilité très grande des globules de chien, fragilité qui fait que, d'une manière générale, on est d'accord dans les recherches sur l'hémolyse pour ne pas utiliser le sang de chiei. De plus il s'agit d'une propriété hémolysante therm stabile, qui manque donc d'un des caractères essentiels des hémolysines sériques.

L'action destructive certaine que la rate exerce à. l'état normal sur les globules rouges s'effectue peut-être par le mécanisme d'un processus hémolytique, mais la chose n'est pas expérimentalement démontrée.

Quant à un processus d'hémolyse extra -splénique s'accomplissant d'une façon régulière et constante dans le jeu physiologique de la destruction globulaire, il n'est pas interdit de l'admettre, mais sa démonstration reste à faire.

On en pourrait voir un commencement de preuve dans ce fait qu'il existe dans le sérum humain normal des antihémolysines (Neisser et Dœring, J. Camus et Ph. Pagniez, Hesredka). Ces antihémolysines on en peut démontrer l'existence vis-à-vis des iso-hémolysines et dès lors on peut, avec Besredka, se demander si dans le jeu humoral normal il ne s'établit pas une sorte de balancement en vertu duquel les propriétés hémolysantes et antihémolysantes existant conjointement dans le plasma se feraient équilibre. Cet équilibre même explique qu'il est très difficile pour ne pas dire impossible de déceler dans le sérum normal l'existence d'hémolysines.

L'hémolyse en pathologie. — L'équilibre normal se trouve rompu d'une façon plus ou moins marquée à l'état pathologique et une observation attentive des faits doit nous permettre d'en reconnaître les modifications. C'est précisément ce qu'a permis de faire l'étude de certains états dont il nous reste à faire connaître le détail.

Pour procéder du simple au complexe nous prendrons d'abord connaissance des notions que l'étude chez l'homme de la résorption de certains épanchements sanguins a permis d'acquérir. Nous commencerons donc par l'exposé des faits concernant Vhémolyse locale.

J. Camus et Ph. Pagniez ont les premiers montré en 1902 l'existence d'auto-hémolysines locales dans un cas de méningite tuberculeuse avec liquide céphalo-rachidien teinté. Ce liquide contenait une hémolysine pour les propres globules du malade, hémolysine thermolabile, comme celles qu'on étudie dans le sérum des animaux et qui, quelques jours plus tard, avait disparu du liquide céphalo-rachidien. Les auteurs concluaient : « Voici un fait où une humeur de l'organisme, normalement sans aucune action sur les globules, contenait une substance,

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vulnérable par la chaleur, hémolysante pour les globules de la circulation générale, c'est-à-dire les globules qui n'avaient pas été en contact avec elle. »

Quelques constatations de cet ordre ont pu être faites par la suitea C'est ainsi que Castaigne et A. Weill, Guillain et Laroche ont aussi pu mettre en évidence des hémolysines dans le liquide céphalo-rachidien après l'hémorragie méningée. Guillain et Troisier ont trouvé une iso-hémolysine dans un liquide d'hématome pleural. Il est donc établi que les liquides d'épanchements peuvent contenir des hémolysines capables de se fixer sur les globules du sang non extravasé et de les détruire. Pour rares qu'elles aient été, ces constatations suffisent à établir que la mise en liberté de l'hémoglobine dans certaines extravàsations sanguines n'est pas un simple processus d'autolyse mais s'effectue par un mécanisme d'hémolyse de même type que celui dont l'expéri mentation nous a fait connaître la complexité.

Les auto-sensibilisatrices qui se développent dans ces conditions disparaissent d'ailleurs assez rapidement du liquide épanché et c'est ce qui, suivant toute vraisemblance, fait la rareté de leur constatation.

Leur fixation sur les globules rouges a probablement pour conséquence la fragilisation de ces hématies. C'est ainsi du moins que Guillain et J. Troisier, qui ont fait une longue étude de cette question, interprètent cette fragilité qu'ils ont mise en évidence dans certains cas d'hématome pleural. La fragilité globulaire qui peut être très marquée (hémolyse initiale dans des solutions à 1, 8 p. 100; 2, 5 p. 100) qui peut même exister pour le séium du porteur a été constatée aussi par Widal et Joltrain, Castaigne et A. Weill, dans des cas d'hémorragie méningée.

L'hémoglobine, mise en liberté par l'hémolyse des globules dans les extra vasats, peut se transformer ultérieurement sur place en pigment biliaire et les liquides d'épanchement donneront la réaction de Gmelin. Ce processus de biligénie hémolytique locale a été constaté non seulement dans le liquide de l'hémothorax (Guillain et Troisier, Cha^tenet de Gery et Froin) mais aussi dans le liquide céphalo-rachidien des hémorragies méningées (Froin), dans les extra vasats artificiels (Quincke Latschenberger). Il peut même se produire dans le sang stagnant et non extravasé, ainsi que l'ont vu Widal et Bénard dans de larges plaques d'érythème noueux.

Guillain et Troisier rapprochant toutes ces constatations faites dans le liquide des épanchements sanguins : existence d'hémolysines, fragilisation des globules, production de pigments in situ, ont comparé l'ensemble de ces phénomènes à ceux qu'on constate dans les ictères

hémolytiques et ont proposé de leur donner le nom d'ictère hémolytique local

Les maladies dans lesquelles on a pu invoquer un processus d'hémolyse du sang circulant sont d'ordre assez disparate. Il faut en effet distinguer entre les faits dans lesquels l'existence d'hémolysines a été expérimentalement démontrée et ceux dans lesquels on a seulement été logiquement amené à conclure à leur intervention mais sans que celle-ci ait été mise en évidence.

Nous donnerons d'abord un aperçu de la fréquence de l'existence dans le sérum humain d'hémolysines, nous verrons ensuite comment on en peut comprendre le rôle.

Le sérum humain normal contient, comme tous les sérums animaux, de l'alexine, en proportion d'ailleurs assez variable suivant les individus. Il est normalement hémolysant pour les globules d'un certain nombre d'espèces animales, en particulier pour les globules de lapin.

L'existence d' iso-hémolysines dans le sérum humain a été constatée, dès 1892, chez des chlorotiques par Maragliano. Plus tard M. Ascoli, J Camus et Ph. Pagniez (1901) en firent une étude systématique et en démontèrent la présence dans le sérum des sujets atteints de maladies très diverses. Puis de nombreuses recherches furent faites sur ce sujet par Eisenberg, Cattaneo, Michel i, Bezzola et beaucoup d'autres auteurs dont nous aurons occasion de citer plus loin les travaux. On trouvera une étude d'ensemble sur la question dans la thèse de A. Dufourt (Lyon, 1912).

On a pu mettre en évidence des iso-hémolysines dans les maladies les plus diverses, mais avec une fréquence inégale. Parmi les maladies infectieuses aiguës elles ont été signalées dans la pneumonie, la fièvre typhoïde, le rhumatisme articulaire aigu, la rougeole, la scarlatine, le tétanos, l'érysipèle, l'éry thème noueux, le purpura, etc. Elles sont surtout fréquentes dans la pneumonie (6 cas sur 16, Dufourt), la rougeole (8 sur 42, Dufourt), la fièvre typhoïde (7 sur 22 (Johnstone et Canning). Les iso-hémolysines des maladies aiguës disparaissent presque toujours au déclin de la maladie.

Dans les maladies chroniques, les iso-hémolysines ont surtout été constatées dans la tuberculose et le cancer, mais aussi dans la malaria, la syphilis, l'ankylostomiase, et incidemment au cours du diabète, du saturnisme, de certaines néphrites... Elles ont été cherchées d'une façon toute spéciale dans les ictères, l'hémoglobinurie, certaines anémies (Weissenbach).

C'est surtout chez les tuberculeux et les cancéreux que ces recherches ont été étendues. Dans la tuberculose, depuis les premières cons-

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tatations d'Ascoli, de J. Camus et Ph. Pagniez, de très nombreuses recherches ont été faites, surtout par des auteurs américains (Ottenberg et Epstein, Crile, Weill, Smithies, etc.) Dufourt, en réunissant toutes ces statistiques, groupe 285 cas qui ont donné 155 cas d'iso-hémolysines (54 p. 100). Ces chiffres ne doivent pas être retenus d'une façon trop étroite, car il y a certainement d'importantes différences de technique entre les auteurs, mais cependant on peut conclure que la présence d'iso-hémolysines dans la tuberculose pulmonaire n'est pas rare. Elles paraissent relativement rares à la période de début, quand les lésions sont fermées, et augmentent de fréquence avec les progrès de la maladie. Il n'est pas besoin de dire que leur constatation ne saurait être retenue comme ayant une valeur de critérium diagnostic.

Dans le cancer on avait aussi voulu trouver dans la constatation d'iso-hémolysines un élément de diagnostic ; c'est ce qui explique le nombre considérable de travaux qui ont été consacrés à ce sujet. On peut seulement en conclure que dans le cancer la présence d'iso-hémolysines sériques est fréquente. Les statistiques globales sont assez suspectes car les pourcentages indiqués par les auteurs (Crile, Johnstone et Canning, Agazzi, Richardtz, etc..) sont tout à fait différents et laissent dès lors supposer d'importantes différences de technique. Sous cette réserve nous citerons les chiffres donnés par Weinberg dans un rapport en 1910, qui réunissait 714 observations avec 300 constatations positives. Les iso-hémolysines apparaîtraient surtout lorsque le cancer en Ire dans la phase d'ulcération ; elles existeraient dans le sarcome comme dans le carcinome et manqueraient tout à fait dans les tumeurs bénignes. On a signalé dans certains cas de cancer la présence d'isohémolysines thermostabiles qui, indépendantes de l'alexine et de la sensibilisatrice proviendraient alors de la tumeur.

La constatation ef aulo-hémolysines est beaucoup plus exceptionnelle que celle des iso-hémolysines. A priori même il semblerait qu'on ne doit pas pouvoir trouver d'auto-hémolysine, cette substance ne devant pas s'accumuler dans le sang, mais au fur et à mesure de sa production se fixer sur les globules rouges. Il faut toutefois se rappeler que le sérum n'est pas le plasma, mais un produit cadavérique et qu'il pourrait être doué de propriétés que n'avait pas le pla ma, que d'autre part des actions antagonistes de protection, peuvent exister dans le sang circulant qui viennent à manquer dans le sang in vitro. En fait les auto-hémolysines existent, mais sont très rares. C'est à elles qu'est dû le phénomène du sang laqué in vitro, mais pour en mieux étudier les caractères on les recherche suivant le procédé usuel : sérum et globules lavés.

On a décelé la présence d'auto-hémolysines dans quelques cas de rougeole, de scarlatine (Dufourt), de tuberculose (Dufourt, Macaigne et Pasteur-Vallery-Radot), de cancer, de malaria, de syphilis. Elle a surtout été recherchée dans l'hémoglobinurie et nous allons retrouver ces faits plus loin avec la réaction de Donath et Landsteiner. Celle-ci (hémolyse à 37° après séjour à 0°) a été recherchée systématiquement en dehors de l'hémoglobinurie par quelques auteurs. Frank sur 61 malades, l'a trouvée 8 fois (1 angine, 1 septicémie, 1 tuberculose pulmonaire, 2 fièvres typhoïdes, 3 pneumonies).

Les liquides d'épanchement non hémorragique : ascite, liquide pleural, qui contiennent normalement de Valexine peuvent aussi être isohémolijsants. J. Camus et Pagniez ont sur 15 exsuda ts pathologiques trouvé trois liquides hémolysants pour les globules d'autres individus que le malade. Depuis, la propriété iso-hémolysante a été souvent retrouvée. On avait pensé (Bard) qu'elle était propre aux épanchements cancéreux: les faits n'ont pas confirmé cette manière de voir. La propriété iso-hémolysante va ordinairement de pair avec celle du sérum sanguin, sans qu'il y ait de règle absolue, un des liquides pouvant être iso-hémolysant alors que l'autre ne l'est pas, ne l'est pas encore, ou ne l'est plus.

Signification de la présence d'hémolysines dans l'organisme. — Qu'ils'agissed'isoou d'auto-hémolysines une question importante se pose. Ces substances agissent-elles àla manière des hémolysines artificielles, c'est-à-dire par l'action combinée d'une sensibilisatrice et d'une alexine ? En d'autres termes un sérum, iso ou auto-hémoly tique chauffé est-il réactivable par addition d'alexine fraîche ? La question dès les premières recherches à ce sujet avait paru complexe ; elle l'est restée. En effet J. Camus et Ph. Pagniez avaient montré que si certains sérums étaient réactivables et pouvaient dès lors être considérés comme contenant une sensibilisatrice, d'autres ne l'étaient pas et que leur propriété hémolysante, thermolabile ne pouvait être avec certitude attribuée à une sensibilisatrice. Depuis lors les recherches faites sur la réactivation des sérums iso-hémolysants chauffés ont donné des résultats analogues (Richardtz, Dufourt, etc.). Cette recherche est en réalité très délicate parce que la température de 58° à laquelle on porte le sérum pour l'inactiver paraît favoriser le dégagement des substances antihémolysantes qui viennent empêcher l'hémolyse. Aussi quand on inactive le sérum, non plus par le chauffage, mais par l'agitation prolongée à l'air (Dufourt), on réussit plus facilement à mettre en évidence la sensibilisatrice qui existe en fait. Il s'agit là de questions

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délicates et complexes sur lesquelles on ne peut insister ici. Mais on peut retenir de ces faits que la mise en évidence de sensibilisatrice dans le sérum est souvent difficile à réaliser, même quand celle-ci existe Il est de plus possible que dans un certain nombre de cas, fort rares probablement, la propriété iso-hémolysantc du sérum relève de la présence d'autres substances hémolysantes que la sensibilisatrice et l'alexine : produits globulysants d'origine microbienne ou autre.

On vient de voir que la présence dans le sérum d'iso-hémolysines est loin d'être rare et que, pour beaucoup plus exceptionnelle, la présence d'auto-hémolysines a pu dans un nombre important de cas être relevée. Nous devons maintenant nous demander quel rôle jouent ces hémolysines et même si elles en ont un.

Pour les hémolysines des maladies aiguës qui ne s'accompagnent ni de déglobulisation marquée, ni d'hémoglobinurie, ni d'ictère, il est probable que leur rôle est minime et que leur présence transitoire dans le plasma n'a que peu de retentissement sur le jeu régulier de l'hémopoïèse et de l'hémolyse normales. Il n'en va pas de même très probablement des hémolysines qu'on trouve soit au cours d'états aigus impliquant une déglobulisation marquée, soit au cours d'états chroniques, avec ictère ou anémie. Nous abordons avec ces faits la question du rôle de l'hémolyse dans une physio-pathologie aux limites encore un peu incertaines. C'est qu'en effet il existe des faits cliniques avec constatation d'hémolysines (iso ou auto) dans le sérum et pour Lesquels l'attribution à une hémolyse exagérée d'une partie des phénomènes observés paraît absolument logique. Et il existe d'autres faits sans constatation d'hémolysines, mais où en raison de modifications de la résistance globulaire, de signes de déglobulisation, d'analogies d'évolution on a été amené à supposer une action hémolytique importante dans la genèse des troubles. On conçoit que, comme nous le disions, les limites d'une telle physio-pathologie soient un peu incertaines. Essayons de procéder du simple au complexe en classant les faits sous quelques rubriques.

Rôle des hémolysines dans la pathogénie des syndromes anémiques. — Dans la chlorose, le rôle des hémolysines qui ont, (railleurs, été rarement constatées chez ces malades, paraît nul. Dans la plupart des anémies pernicieuses il en va de même. Mais il y a des cas de syndrome pernicieux où des constatations positives ont été faites. C'est ainsi que Chauffard et Troisier ont publié un cas d'anémie grave du type pernicieux avec subictère et présence d'une iso-sensibi-