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lisatrice active dans le sérum sanguin. J. Troisier a rapporté quelques autres observations dans lesquelles il a été possible de déceler des hémolysines actives dans le sérum.

Comme d'autre part il existe des cas de syndrome d'anémie pernicieuse avec cholémie et excrétions pigmentaires exagérées (Quincke, Strumpel; forme ictérique de Chauffard et Laederich), c'est-à-dire impliquant un processus de globulolyse exagérée on peut conclure que dans l'anémie pernicieuse, certaines formes du syndrome paraissent relever d'un processus hémolytique anormal.

Dans certaines anémies symptomatiques les hémolysines ont peutêtre aussi un rôle. On a vu par exemple que les hémolysines sont fréquentes dans le sérum des cancéreux et l'on connaît la déglobulisation souvent si marquée que présentent ces malades. Il est bien certain toutefois qu'il est impossible d'affirmer le rôle joué par ces modifications dans la genèse des états anémiques. Weissenbach qui a repris, il y a quelques années, toute cette étude a conclu que « la fragilité globulaire et la présence des propriétés isoly tique, ou iso-sensibilisatrice en particulier, paraissent être plutôt les témoins que la cause de l'hyperhématolyse et de l'anémie qu'elle entraîne ». C'est semble-t-il, conclure, de façon bien étroite et sans vouloir attribuer un rôle trop étendu à l'hémolyse, j'au:ais tendance à être moins exclusif et à lui attribuer au moins une part dans la genèse de ces états anémiques.

Rôle des hémolysines dans la pathogénie de l'hémoglobinurie. — Vei le chapitre Hémoglobinuries.

Rôle des hémolysines dans la pathogénie des ictères. — Depuis les travaux de Minkowski et ceux de Chauffard qui ont isolé du groupe des ictères, l'ictère hémolytique congénital, ceux de Widal Abrami et Brûlé qui ont fait connaître les ictères hémolytiques acquis, l'attention a été tout spécialement attirée sur les phénomènes hémolytiques dans les ictères. Cette question est traitée complètement par M. Brûlé avec le chapitre des ictères dans un autre volume de ce traité et elle ne sera envisagée ici que du point de vue du rôle éventuel de l'hémolyse.

Dans les ictères à proprement parler hémolytiques, forme congénitale ou forme acquise, le sérum n'est ni auto ni iso-hémolysant et c'est en raison de l'anémie, des crises de déglobulisation, de la diminution de la résistance globulaire, des modifications des hématies qu'on a été amené à parler d'un processus hémolytique qui ne semble nullement être un processus hémolysinique. On a pensé (J. Troisier) que si la

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constatation des auto ou iso-hémolysines dans ces ictères était presque toujours négative, le fait tenait à une fixation des hémolysines sur les globules, mais ce n'est qu'une hypothèse et, en réalité, il semble bien que les destructions globulaires qui existent indiscutablement dans ces ictères et sont à la base de toute la symptomatologie relèvent d'un autre processus que celui de l'hémolyse à proprement parler, tout au moins, de l'hémolyse humorale, sérique ou plasmatique.

Ce que nous venons de dire pour les grandes formes d'ictère hémolytique on pourrait le répéter pour les formes plus exceptionnelles qui ont été décrites au cours des maladies infectieuses des cirrhoses, de certaines polyglobulies, etc..

Il y a toutefois des formes d'ictère hémolysiniques ou du moins avec hémolysines dans le sang. Cette variété, décrite par Chauffard et Troisier, et dans laquelle la résistance globulaire est normale tant vis-à-vis des solutions salées que des sérums normaux, s'accompagne d'une anémie souvent grave. Les malades sont atteints d'un subictère urobilinurique transitoire ; il n'y a pas d'auto-agglutination des hématies.

Parmi les observations publiées d'ictère hémolysinique (J. Troisier, Darré, Gauckleret Giroux, etc.) il faut faire une place à part à une très intéressante observation de Chauffard et Vincent. Le malade auquel elle a trait fut frappé brusquement d'ictère avec hémoglobinurie. et on put constater chez lui de l'hémoglobin. émie et la présence dans le sang d'une hémolysine. A un premier examen il y avait présence dans le sang d'iso et d'auto-hémolj sine : le sang qu'on laissait coaguler était en partie laqué, le sérum détruisait les propres globules du malade. A un examen fait quelques jours plus tard l'auto-hémolysine avait disparu, mais le sérum était encore franchement hémolysant pour les globules d'autres individus. Quatre mois après la guérison de cette maladie aiguë le sérum n'avait plus qu'une activité iso-hémolysante très faible. Ce fait est donc un cas de transition qui montre chez un même individu le lien qui unit hémolyse, hémoglobinhémie, hémoglobinurie et ictère. Il a permis d'assister à l'évolution entière du processus et aux transformations des propriétés hémolysantes du sérum, d'abord auto-hémolysant, puis seulement iso-hémolysant.

Après avoir pris connaissance des faits nous pouvons essayer de résumer, en une vue d'ensemble et en schématisant un peu, le rôle de l'hémolyse en pathologie.

Les faits nous montrent d'abord que les notions acquises par l'étude expérimentale doivent en physio-pathologie humaine être élargies. En effet, à ne s'entretenir qu'à ces notions expérimentales le rôle de l'hémolyse serait à peu près nul. Tout ce que l'expérimentation a révélé a trait à Y hétéro-hémolyse et nous avons vu que ce n'est qu'à grand'peine qu'on est arrivé, en choisissant les espèces, à produire des iso-hémolysines de peu d'activité.

Si l'étude physio-pathologiquc n'avait permis d'aller plus loin, nous n'aurions à inscrire au compte de l'hémolyse que les quelques cas dans lesquels une transfusion maladroite a mis en présence deux sangs iso-hémolysants et a eu pour résultat une destruction massive avec hémoglobinurie consécutive. Ces faits existent ; j'ai eu pour ma part occasion d'en observer un très bel exemple, mais ils restent naturellement tout à fait exceptionnels. Outre leur caractère fort intéressant au point de vue pratique, ils ont une grosse valeur instructive. Ils nous démontrent en effet que les choses se passent in vivo de même façon chez l'homme que chez l'animal : l'agression hémolysinique a pour effet la mise en liberté d'une quantité massive d'hémoglobine et une élimination urinaire. Et, fait très important, il y a dans l'espèce humaine des iso-hémolysines assez actives pour donner in vivo une forte globulolyse. Enfin de ces cas de transfusion fâcheuse on peut conclure que les actions hémolytiques ne sont pas le propre du sérum, c'est-à-dire d'un produit cadavérique ; elles sont les mêmes quand on met en présence plasma et globules, puisque dans ces expériences de transfusion le sang injecté a conservé au maximum ses qualités et qu'il n'a point subi, même partiellement, le phénomène de la coagulation.

Ceci établi, l'existence d'iso-hémolysines humaines étant, comme on l'a vu, fréquente, celle des auto-hémolysines indiscutable, et leur rôle dans certains cas important, on peut se représenter les choses d'une façon un peu schématique de la manière suivante.

Chez l'individu normal il existe un processus régulier d'hémopoïèse et d'hémolyse. La production d'anticorps que pourrait entraîner la lyse globulaire est sans cesse neutralisée, et il se maintient au point de vue humoral un état d'équilibre entre les propriétés hémolysantes et antihémolysantes du plasma.

Ceci étant si l'organisme est appelé à résorber une certaine quantité de sang extra vase comme dans l'hémothorax par exemple cette résorption peut entraîner sur place la formation d'hémolysines et en mettant en présence globules et sérum de la circulation générale, globules et sérum de l'épanchement on pourra constater (ceci sera question d'opportunité et de moment) une rupture de l'équilibre montrant par exem-

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pie que la sérosité de l'épanchement est auto-hémolysante (V. exemples plus h^ ut). A ce moment le sérum du sang pourra continuer à être sans action sur les globules d'un individu normal. Quelques jours plus tard ce même sérum, après résorption de l'épanchement, pourra devenir iso-hémolysant, ainsi que Guillain etJ. Troisier l'ont bien vu dans un cas. Et cette propriété iso-hémolysante pourra après un temps variable disparaître complètement, les choses étant rentrées dans l'ordre.

Suivant les moments le sang d'un individu peut donc, dans de telles circonstances, subir de profondes modifications qui feront de son sérum pour les globules d'un autre individu ce qu'est le sérum d'une espèce pour les individus d'une autre espèce et même les choses allant plus loin le sérum pourra pour un temps devenir auto-hémolysant.

Mais les résorptions globulaires ne sont pas seulement la conséquence d'extravasations ; les poisons, d'origine minérale, végétale, animale, les toxines microbiennes, les microbes eux-mêmes, certains parasites hématophages peuvent être l'occasion de grosses destructions globulaires, de résorptions plus ou moins massives. Ces résorptions vont mettre en action tout ce mécanisme complexe dont nous ne voyons encore que les rouages grossiers et le jeu de la résorption des antigènes et de la production des anticorps pourra réaliser les modalités les plus diverses. Au cours de ces opérations de compensation l'organisme peut cire pour un temps victime du désordre humoral et on conçoit sans trop forcer les faits que l'auto-hémolyse puisse dans telle circonstance ajouter ses effets à ceux d'une maladie microbienne ou toxinique. Parfois même le processus hémolytique sera au premier plan, la cause microbienne ou toxinique aura passé inaperçue et l'observation portera seulement sur la phase sanguine, d'où ces maladies hémolysiniques dont on n'a encore vu que quelques exemples, d'un puissant intérêt, mais qui probablement doivent avoir une fréquence plus grande qu'il ne paraît quand on ne les cherche pas.

Y a-t-il enfin des maladies à proprement parler d'ordre hémolytique pur, qui ne représentent pas le contre-coup lointain de destructions exagérées, mais dont l'e^ence soit une sorte de \iciation humorale primitive; la chose est possible et l'hémoglobinurie paroxystique tend à nous faire penser que par un mécanisme encore obscur de telles maladies plasmatiques et globulaires puissent exister.

Peut-on aller encore plus loin et rattacher à un processus d'hémolyse des maladies comme certaines anémies, comme les ictères hémolytiques dans lesquelles l'examen du laboratoire ne révèle que des altérations globulaires, sans modifications des propriétés humorales, sans auto, sans iso-hémolysines ? La chose nous semble discutable et mieux

vaut sans forcer les choses ne pas cherchera reculer des frontières dont les limites ne sont pas encore tout à fait nettes, mais dont il y a intérêt tout au moins à jalonner le tracé, en pays connu.

Même avec ces limites le rôle joué par l'hémolyse en pathologie semble considérable. C'est une question encore en pleine évolution. D'une connaissance plus approfondie de la fréquence et du mécanisme exact de l'hémolyse, on est en droit d'attendre de grands progrès, tant au point de vue doctrinal qu'au point de vue des applications thérapeutiques.