II. - ANÉMIES AIGUËS GRAVES PAR HÉMORRAGIE

L'anémie qui se montre comme conséquence directe d'une hémorragie subite et abondante est, de toutes les formes d'anémie, la plus caractéristique et peut-être la plus importante à étudier.

Son étiologie est facile à établir. Ses symptômes sont en général des plus nets, puisqu'elle peut survenir au cours d'une santé parfaite, ou comme complication soudaine d'une affection bénigne ou latente. Le mécanisme de ses accidents est aisé à déterminer, puisque rien n'est plus simple que de l'étudier expérimentalement et à tous les degrés. Enfin, et pour la même raison, elle est justiciable d'une thérapeutique énergique, et dont on peut avec certitude apprécier l'efficacité.

Etiologie. — Les anémies hémorragiques peuvent être favorisées par l'état antérieur du sang ou de l'appareil circulatoire. Citons en particulier V hémophilie, caractérisée par la faiblesse de coagulation du sang, de telle sorte que l'hémorragie normalement la plus insignifiante peut mettre, chez les sujets qui en sont atteints, plusieurs heures ou plusieurs jours à s'arrêter. Il en est de même, par un mécanisme différent, de Y artériosclérose et de Y hypertension, qui d'une part prédisposent aux hémorragies par le fait de l'altération des parois vasculaires et de l'excès de pression qu'elles supportent, et qui pour les mêmes raisons prolongent leur durée au delà dès limites habituelles.

Associées ou non aux causes précédentes, une infinité de causes diverses interviennent directement dans la production de l'hémorragie.

Sans songer à en donner une énumération complète, rappelons simplement celles qui sont le plus habituellement à l'origine des anémies aiguës graves qui font l'objet de ce chapitre.

Ce sont tout d'abord les hémorragies chirurgicales ou traumatiques. Tantôt l'agent vulnérant (arme à feu, arme blanche, etc.) provoque une rupture des téguments et des parois et va léser directement un vaisseau, artère, veine ou le cœur lui-même : dans ces cas, suivant les circonstances, l'hémorragie se fait totalement à l'extérieur, ou exclusivement à l'intérieur, sous les téguments, dans un organe ou dans une cavité. Au même groupe appartiennent les hémorragies accidentelles, au cours ou à la suite d'une intervention opératoire. Tantôt le traumatisme produit son action à distance sur un vaisseau (coup violent, compression, chute d'un lieu élevé), et dans ce cas, si le vaisseau lésé ne se trouve pas au niveau d'une cavité pouvant s'évacuer à l'extérieur par les voies naturelles (bronches, tube digestif, vessie, etc.), l'hémorragie

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est exclusivement interne et le diagnostic peut en être fort difficile (hémorragie pleurale, hémorragie péricardique, épanchement hémorragique du péritoine par rupture de la rate, etc.).

La même remarque d'ailleurs s'applique aux hémorragies spontanées ou médicales, dont nous allons maintenant parler.

Tous les appareils, tous les organes sont susceptibles de leur donner naissance

L'appareil respiratoire : épislaxis des hémophiles, des hypertendus, des sujets porteurs de polypes, etc. ; hémoptysies tuberculeuses ou parasitaires (kyste hydatique, douve pulmonaire, etc.).

L'appareil circulatoire : anévrysmes, varices et ulcères variqueux, hémorroïdes.

L'appareil digestif : hémorragies par ablation dentaire ; ulcère ou cancer de l'œsophage, de l'estomac ou de l'intestin ; ulcérations typhiques ou tuberculeuses de l'intestin.

L'appareil urinaire : tuberculose, cancer ou calcul du rein ou de la vessie.

L'appareil génital de la femme : fausses couches, hémorragies de la délivrance, rupture d'une grossesse extra-utérine, fibrome, cancer, polype de l'utérus.

Quant au système nerveux, les hémorragies cérébrales ou méningées, quoique parfois abondantes, sont limitées par les dimensions réduites de la cavité crânienne, et ne donnent pas lieu aux accidents qui nous intéressent ici.

Symptômes. — Au point de vue symptomatologique, envisageons successivement: l'hémorragie elle-même ; les symptômes surajoutés.

Hémorragie. — L'hémorragie peut être à début brusque et à marche foudroyante, le sujet étant en quelques minutes vidé de la presque totalité de son sang. Elle peut avoir au contraire un début insidieux et s'aggraver progressivement. L'écoulement peut se faire en jet ou en nappe, être à marche intermittente ou continue.

Mais ce qu'il importe surtout de noter, c'est de quelle façon l'hémorragie se manifeste à l'extérieur.

Tantôt, le sang s'écoulant librement et immédiatement à l'extérieur, il est aisé d'en apprécier la quantité, et de voir s'il convient d'attribuer à l'hémorragie les accidents présentés par le malade.

Tantôt l'hémorragie ayant un siège invisible (plaie du thorax, plaie de l'abdomen, lésion de l'estomac ou de l'intestin, etc.), si l'hémorragie est abondante et l'évacuation facile» il arrive aussi que le sang trouve

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une issue immédiate à l'extérieur et s'écoule rouge et non coagulé. Mais dans ce cas, il ne faut pas juger de l'importance de l'hémorragie en se basant exclusivement sur ce que l'on voit, et se rappeler au contraire qu? la quantité de sang retenue peut être très considérable, d'où la nécessité d'une thérapeutique aussi prompte et aussi énergique que dans la forme précédente.

Enfin, la rétention peut être complète, ou définitivement, s'il s'agit d'une cavité close, ou momentanément quand la cavité s'évacue plus difficilement à l'extérieur : ce qui arrive en particulier pour l'estomac, le sang pouvant n'être rejeté qu'après plusieurs heures ou plusieurs" jours, transformé et méconnaissable, sous forme de selles noires (melcena). Nous verrons plus loin comment le melcena vrai est reconnu.

Symptômes surajoutés. — L'hémorragie aiguë abondante provoque dans l'ensemble de l'organisme un certain nombre de symptômes, qui reproduisent, poussés à leur extrême limite, ceux que nous avons étudiés en détails au sujet des hémorragies lentes et modérées.

Les téguments présentent une pâleur extrême et subite. Les muqueuses sont décolorées, exsangues. Le malade est étendu, sans force, sans voix, en état de syncope, ou perdant connaissance au moindre effort. Le pouls est petit, rapide, à peine sensible. Les battements du cœur sont faibles et précipités. Quant à la tension artérielle, il est démontré expérimentalement qu'elle peut se maintenir à l'état normal par un ensemble de réactions de défense (action des centres vasomoteurs, accélération du cœur, et peut-être décharge d'adrénaline dans la circulation).

Les troubles visuels ne sont pas rares, et peuvent aller jusqu'à la cécité complète, survenant le plus souvent de 3 à 7 jours après l'hémorragie. Ce symptôme, de pathogénie complexe sans doute, mérite d'être bien connu (1).

Mais lorsque l'hémorragie est trop considérable ou trop brusque, ou si l'organisme réagit mal, la tension baisse, le pouls s'accélère encore et devient irrégulier, les pupilles se dilatent, il y a de la dyspnée, des sueurs profuses, et les symptômes s'exagèrent jusqu'à la mort.

État du sang. — Quelles sont les modifications sanguines que l'on constate chez les sujets atteints d'anémie aiguë hémorragique ?

Elles portent sur les caractères physiques et chimiques, et, d'autre part, sur les éléments figurés.

(1) V. l'important Rapport de A. Terson sur les troubles visuels après les pertes de sang (Soc. d'Ophtalmologie de Paris, 20 nov. 1921).

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Le sang est plus pâle, rosé et non pas rouge. Il est plus fluide, moins visqueux.

Sa densité est diminuée, et d'une façon assez exactement proportionnelle à la quantité de sang perdu : elle tombe de 1.056 à 1.048, ce dernier chiffre indiquant un pronostic sombre, mais qui n'est pas absolument fatal.

Il y a augmentation de la quantité normale de sucre dans le sang (Claude Bernard, Lépine), et de celle de cholestérine (P. Mauriac).

D'autre part, sa coagulabililé se trouve augmentée, pour une durée moyenne de 24 heures, mais qui peut se prolonger lorsque l'hémorragie est répétée.

Quant à la masse totale du sang, elle se trouve diminuée, mais dans une proportion moindre que celle des globules rouges, par apport rapide des liquides enfermés dans les tissus, et qui viennent suppléer à l'insuffisance du sang, lorsque l'équilibre est rompu.

Le nombre des éléments figurés est abaissé. Mais il convient à ce sujet de faire une remarque très importante. Dans les anémies chroniques, qu'elles soient dues à des causes autres que des hémorragies, ou même à des hémorragies, mais modérées et répétées, la masse totale du sang peut conserver sa quantité normale, et, l'insuffisance étant exclusivement globulaire, le nombre des globules peut atteindre des limites extrêmement basses (jusqu'à 400.000 par millimètre cube, donc le 1 /12 du chiffre normal).

Au contraire, dans les anémies qui nous. occupent ici, il y a spoliation brusque de sang, c'est-à-dire à la fois d'éléments figurés et de plasma. Sans doute, nous venons de le voir, les liquides de l'organisme viennent en partie remédier à la disparition du liquide, mais sans le ramener d'ordinaire au taux normal. Il peut donc arriver que, par millimètre cube de sang, le nombre des globules reste relativement assez considérable, malgré une hémorragie très abondante, et sans qu'il soit possible de poser de règles fixes, car les circonstances cliniques varient à l'infini. Cette remarque est importante pour montrer que la numération des globules rouges, dans ce cas, ne saurait être qu'un élément, et non le seul, pour fixer le pronostic et choisir la thérapeutique plus ou moins énergique à employer.

Les globules blancs diminuent, mais leur chute n'est pas parallèle à celle des hématies. Comme l'ont montré Camus et Pagniez, on les trouve proportionnellement en quantité moindre : il semble que, sous l'influence de l'hypotension, quand elle se produit, les leucocytes adhèrent aux parois vasculaires, et sont ainsi retenus. Ils sont en-

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suite remis ultérieurement en circulation, d'où l'apparition d'une leucocytose post-hémorragique.

L'insuffisance des éléments normaux entraîne le passage dans le sang d'éléments qui normalement ne se trouvent que dans la moelle osseuse : cette réaction myéloïde se traduit par l'apparition de globules rouges nucléés, de globules géants, d'éléments déformés et polychromatophiles, enfin de myélocytes.

La quantité d'hémoglobine est, bien entendu, fortement diminuée mais cette diminution peut ne pas être exactement proportionnelle à celle des globules rouges, étant donné les caractères anormaux de ces éléments.

Quant au nombre des hématoblastes ou plaquettes, il se trouve très augmenté (crise hématoblastique d'Hayem).

Pronostic. — - Le pronostic est basé sur l'abondance et la rapidité de l'hémorragie, en môme temps que sur la possibilité d'une thérapeu tique immédiate et énergique.

A ce sujet, il est intéressant de noter le résultat de l'étude expérinientale des anémies hémorragiques, et de connaître la réponse à cette question : quelle est la perte de sang qui entraîne fatalement la mort chez un sujet présentant une hémorragie abondante ou des hémorragies successives et rapprochées ?

D'expériences de Ch. Richet, Brodin et Saint-Girons, il résulte que la mort survient généralement quand le nombre des globules est tombé à 20 p. 100 du nombre normal, et celui de la masse sanguine à 26 p. 100.

L'écart entre ces deux chiffres mesure la quantité de liquide qui, des tissus, a passé dans le système vasculaire pour rétablir la masse sanguine en diluant le sang. Ainsi s'explique l'abaissement de densité qui s'observe constamment au cours des hémorragies, les liquides interstitiels ayant une densité moindre que celle du sang.

Diagnostic. — En classant les faits par ordre de difficulté croissante, en ce qui concerne le diagnostic, trois circonstances peuvent être envisagées.

a) S'il y a hémorragie manifeste, la seule question est d'en déterminer le siège, d'en apprécier l'importance et la gravité. La nature et l'intensité des signes cliniques que nous avons énumérés, associées aux caractères hématologiques, permettent de se prononcer. Bien entendu on devra se rappeler, comme nous avons eu soin d'y insister, que le sang rejeté à l'extérieur peut n'être qu'une petite partie du sang extra vase

b) Si le sang est rejeté après transformation plus ou moins complète

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(vomissement noir, melœna) le diagnostic clinique peut, dans certains cas, être indécis. Les examens microscopiques, spectroscopiques ou chimiques (réaction de la phénolphtaléine ou de Meyer ; réaction de la teinture de gaïac ou deWeber, etc.) seront utilisés. Il est important, d'autre part, d'éviter le diagnostic de faux melœna par ingestion de charbon, ou encore de sous-nitrate ou de carbonate de bismuth donnant naissance à du sulfure de bismuth. Les méthodes que nous venons de donner permettent de se prononcer avec certitude : l'examen microscopique en particulier est caractéristique.

c) Si le sang est retenu en cavité close, le diagnostic avec différents états morbides à marche suraiguë, et de pronostic également grave, peut être parfois très délicat (shock traumatique, intoxication, péritonite par perforation, infection, etc.). L'étude attentive des commémoratifs et des symptômes, l'aspect des téguments et des muqueuses, l'état du sang permettront de se prononcer.

Traitement. — La thérapeutique des anémies aiguës hémorragiques graves comprend trois ordres de moyens : la gravité du pronostic exige qu'on se prépare à les employer simultanément.

1° Pour arrêter V hémorragie, l'intervention sera chirurgicale, obstétricale ou médicale suivant le cas.

A ce dernier point de vue, sans passer en revue tous les hémostatiques, rappelons que parmi ceux qui paraissent jouir de l'efficacité la plus grande, se placent :

Le sérum de cheval en applications locales (hémorragies externes), en ingestion (hémorragie interne et, en particulier, hémorragie gastrique) ou en injection sous-cutanée.

Le sérum-sérique-antihémorragique, de H. Dufour et Le Hello, est du sérum de lapin, mis en état d'anaphylaxie par des injections successives. Ce sérum, injecté à l'homme, détermine une hypercoagulabilité presque immédiate, et a permis d'arrêter de très graves hémorragies.

Signalons aussi un médicament dont l'usage n'est pas très répandu, le penghawar, qui se présente sous forme de filaments jaunes et fins semblables à de la soie : employé comme tampons ou en couche mince maintenue par un pansement serré, il arrête souvent des hémorragies rebelles à tout autre traitement (hémorragie cutanée, épistaxis, hémorragies dentaires). Il est préférable, mais non indispensable, qu'il soit stérilisé avant son emploi. Introduit dans une cavité, on peut l'envelopper d'une mince couche de gaze, pour éviter que ses filaments ne restent adhérents aux parois, et ne deviennent l'origine de petites tumeurs parfois signalées (tumeurs à penghawar).

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162 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES

2° Pour remédier aux symptômes généraux, en particulier aux symptômes nerveux et cardiaques, la position horizontale, le réchauffement, les toniques en ingestion ou par voie sous-cutanée (alcool, éther, spartéine, caféine, etc.) seront utilisés.

3° Enfin, pour remédier directement à la spoliation sanguine, se pose l'importante question des injections salines intra-veineuses et de la transfusion. Étant donnée son importance, l'étude de cette thérapeutique doit longuement nous arrêter.

Injections salines intra-veineuses et transfusion sanguine.

Y a-t-il une thérapeutique vraiment spécifique des anémies hémorragiques graves ? En d'autres termes, existe-t-il un moyen d'en éviter les accidents et les dangers, en réparant directement la perte sanguine, en totalité ou tout au moins dans une proportion suffisante pour pallier à la gravité immédiate de l'hémorragie ?

C'est à ce but que tend la transfusion sanguine, que nous allons étudier en détails. Mais cette opération d'urgence, malgré la simplification actuelle de sa technique, offrant quelques difficultés, ne seraitce que pour trouver et choisir le donneur de sang, on s'est naturellement demandé si les injections intra-veineuses de tel ou tel sérum artificiel ne pourraient pas lui être substituées.

La question est d'importance, puisque ces sérums, si leur efficacité était reconnue, pourraient être préparés à l'avance, utilisés par conséquent avec le maximum de rapidité, et que d'autre part la technique de leur emploi est d'une extrême simplicité.

Effet des injections salines intra-veineuses dans les grandes hémorragies. — Malheureusement il semble que l'espoir que l'on avait mis dans leur emploi est mal fondé ou tout au moins exagéré. Cette notion en effet paraît découler d'expériences récentes et très précises faites par Charles Richet, Brodin et Saint-Girons.

Mais avant de les résumer, nous devons faire remarquer qu'il s'agit ici de l'emploi de ces sérums en injections intra-veineuses et pour lutter contre des hémorragies graves. Les déductions de ces expériences ne sauraient donc être généralisées, et ne permettent de juger en rien du rôle que peuvent jouer ces sérums employés parla voie souscutanée, ou au cours d'autres affections (intoxications, choléra, etc.).

Ces expériences se divisent en trois groupes.

Dans le premier, les animaux ont été soumis à des saignées d'im-

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portance variable, et sans qu'aucune thérapeutique intervînt pour remédier aux pertes sanguines. Elles ont montré, nous l'avons vu, que l'animal succombait fatalement lorsque la spoliation sanguine était des 3 /4 ou des 4 /5, ou, en d'autres termes, lorsqu'il ne lui restait que 20 à 25 p. 100 de ses globules et de sa masse totale de sang.

Se basant sur ces premiers résultats, les auteurs ont, dans une deuxième série d'expériences, recherché s'il serait possible de franchir cette limite, et cependant d'obtenir la survie, en réparant les pertes par des injections de sérum artificiel. Dans ce but, ils faisaient, de 1 /4 d'heure en 1 /4 d'heure, des prises successives de 1 /10 environ de la masse totale de sang, mais immédiatement suivies d'injections intraveineuses d'une quantité double du sérum étudié.

Différents sérums ont été successivement utilisés (sérum salé pur, sérum sucré pur, sérum salé et sucré, sérums gommés, sérum sucré avec chlorure de calcium, sérum de Locke-Ringer).

Or ils ont constaté que l'efficacité de ces sérums paraissait incontestable, le sérum salé et sucré étant le plus actif. En effet, tandis que les hémorragies sans adjuvant thérapeutique ne peuvent pas être poussées au delà d'une réduction de sang atteignant 20 p. 100 de sa masse totale, au contraire les hémorragies avec substitution de sérum artificiel peuvent, sans tuer l'animal, réduire le nombre de ses globules à 5 et même à 3 p. 100 du nombre normal.

Mais dans ces expériences les auteurs ne s'étaient attachés qu'à rechercher la survie temporaire, c'est-à-dire la persistance des mouvements du cœur et des poumons pendant un laps de temps d'une demiheure environ.

Os faits ne pouvaient donc avoir une sanction pratique qu'en faisant une troisième série d'expériences, et en recherchant si, des résultats heureux donnés par les injections de sérum au point de vue de la survie temporaire, on était en droit de conclure à leur efficacité en ce qui concerne la survie définitive. Or d\ près ces auteurs (car leurs conclusions n'ont pas été acceptées sans réserves) il n'en est rien. Les injections intra-veineuses de sérum artificiel, non seulement n'augmentent pas les chances de survie définitive chez les sujets atteints d'anémie aiguë hémorragique, mais elles ne permettent pas non plus de gagner du temps et d'attendre la transfusion. Voici en effet leurs conclusions.

« Alors que le maintien de la vie du cœur et des centres nerveux est encore possible après une perte de 95 p. 100 de sang, nous n'avons jamais pu obtenir le rétablissement complet de l'animal et sa survie après des hémorragies dépassant 70 à 75 p. 100. Après une améliora-

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tion passagère, souvent éclatante, produite par l'injection intraveineuse, l'animal meurt au bout d'un temps variant de quelques heures à 24 heures, avec un affaiblissement progressif, traduisant une déficience du système nerveux, et avec une diarrhée profuse et du ténesme rectal (selles sanglantes et glaireuses dues à la congestion intestinale provoquée par le sérum).

« D'autre part la transfusion étant plus difficile, et le malade pouvant mourir d'hémorragie avant que cette intervention puisse être pratiquée, nous avons cherché à remédier à cette difficulté par V association du sérum artificiel et de la transfusion : une injection précoce de sérum, en rétablissant la masse du sang et en empêchant ainsi la mort immédiate, donnerait au malade le temps d'attendre la transfusion. Les résultats de nos expériences à cet effet sont peu encourageants : la plupart des animaux qui, grâce à des injections de sérum, avaient pu perdre une très grande quantité de sang (85 à 90 p. 100), sont morts malgré la transfusion au bout d'un laps de temps variant de 36 heures à 3 jours. // semble que le sérum ait eu une action franchement nocive, peut-être par suite de V entérite intense quil provoque toujours chez les animaux très hémorragies .

a Nous avons d'autant plus le droit de dire que ces injections sont défavorables, que, les ayant vues très favorables pour la survie temporaire, nous avions été amenés à les considérer comme excellentes pour la survie définitive. Mais cette conclusion était prématurée.

c Du fait qu'un chien peut survivre quelques heures, alors qu'il ne lui reste plus que 5 p. 100 de ses globules, il ne s'ensuit nullement qu'il pourra survivre définitivement. Et même il nous paraît maintenant bien avéré que l'injection saline intraveineuse l'a mi^ dans de mauvaises conditions pour supporter la transfusion. »

Depage et Govaërts sont arrivés à des conclusions semblables, et est ment qu? plus li perte de sang est impor.ante, moins V injection saline est effi ace.

Transfusion sanguine. — Ces recherches, on le voit, sont défavorables à l'emploi des injections intraveineuses comme traitement définitif, et même comme simple traitement d'attente contre les anémies aiguës hémorragiques. Au contraire, d'autres expériences des mêmes auteurs apportent un argument de plus en faveur de la transfusion sanguine, dont l'efficacité a été cliniquement si souvent démontrée.

« Nous nous sommes demandés, disent-ils, si l'altération des centres nerveux après des hémorragies successives et très abondantes n'était

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pas assez profonde, pour ne pouvoir plus être efficacement combattue par un procédé thérapeutique quelconque. Il n'en est rien. En effet, après avoir chez un chien pratiqué des hémorragies successives extrêmement abondantes, nous lui avons fait, au moment où il agonisait, une transfusion directe d'artère à veine. Après une période d'abattement de quelques minutes, l'animal s'est rapidement et complètement rétabli. Une série de transfusions de sang total citrate nous a donné des résultais analogues. Le rétablissement complet est donc possible après des hémorragies successives et très abondantes, mais seule, la transfusion peut opérer cette résurrection.

Historique. — La pratique de la transfusion du sang n'est pas une idée moderne. Employée peut-être déjà dès l'antiquité, en voici du moins une observation curieuse qui date du xv3 siècle.

« Les forces du pape Innocent VIII tombaient rapidement. Il était, depuis quelque temps, plongé dans une somnolence telle que par instant il semblait mort. Tous les moyens de réveiller sa vie épuisée avaient été mis en usage, lorsqu'un médecin juif proposa d'obtenir le résultat cherché par la transfusion au moyen du sang d'une personne jeune, moyen qui n'avait été jusqu'alors expérimenté que sur des animaux. Alors on fit un échange du sang du vieux et débile pontife contre celui d'un jeune homme. On recommença trois fois, et l'expérience coûta la vie de trois jeunes hommes : probablement il était entré de l'air dans les veines de ceux-ci. D'ailleurs aucun effet ne fut obtenu ; le pape ne fut pas sauvé : il mourut le 25 avril 1492. »

Elle fut par la suite étudiée expérimentalement et cliniquement. On pratiqua la transfusion d'animal à animal, et d'animal à l'homme. On employa : tantôt la transfusion directe d'artère à veine ou de veine à veine; et tantôt la transfusion indirecte, le sang d'un homme recueilli dans un récipient était propulsé dans la veine d'un autre homme, au moyen d'une seringue plus ou moins compliquée.

Alternativement vantée et décriée, la transfusion, après une fortune variable, fut remise en honneur par Crile, dont la techmav.3 rigoureuse permit de faire la transfusion directe, d'artère à veine, sans que le sang ait perdu le contact de l'endothélium vasculaire, ce qui éliminait le danger de coagulation et d'embolie.

Mais on peut dire que son emploi ne s'est généralisé que depuis la mise au point, au cours de la guerre, de techniques plus simples encore, dont nous allons préciser les détails.

Technique. — Les différentes techniques actuellement employées ont pour caractère communde recueillir le sang,non pas dans une artère, mais dans une veine du « donneur ». Nous n'avons pas besoin d'insister

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sur ce fait que l'opération devient ainsi infiniment plus simple et moins dangereuse. Tantôt on recueille le sang dans des récipients paraffinés pour en éviter la coagulation. Tantôt on évite cette coagulation en procédant assez rapidement pour que le sang n'ait pas le temps de se coaguler entre le moment où il est recueilli et celui où il est injecté (Govaërts) .

Tantôt enfin on emploie la technique proposée par M. Luis Agote, de Buenos-Ayres,et étudiée en France surtout par Hédon et Jeanbrau. Elle consiste à recueillir le sang, pris par ponction veineuse, dans un récipient renfermant une solution de citrate de soude à 10 p. 100, destinée à le rendre incoagulable. Pour une transfusion de 250 ce. on met 10 ce. de cette solution, et 20 ce. pour une transfusion de 500 ce. de sang. La solution doit être faite avec du citrate de soude chimiquement pur, et stérilisée à l'autoclave. Elle doit être conservée en ampoules scellées : sinon, il faut la renouveler assez souvent, car elle s'altère peu à peu à l'air. Dans le même but, on a essayé d'utiliser, à la place du citrate de soude, les propriétés anticoagulantes des arsénobenzènes (Flandin, Tzanck et Roberti).

Ajoutons que l'on a proposé aussi d'injecter du sang recueilli à l'avance et conservé dans une solution anticoagulante, sang que l'on peut par conséquent avoir sous la main, et, en cas d'extrême urgence, injecter sans retard.

Choix du sang à injecter. — Mais quel sang doit-on injecter, c'est-àdire quelles conditions doit-on exiger de la part du donneur?

Dès les premiers essais de transfusion, il avait été remarqué que cette opération pratiquée entre animaux d'espèces différentes est souvent dangereuse. L'étude de l'hémolyse en a donné explication. On sait que le sérum d'un sujet peut être destructeur ou hémolysant pour les globules rouges d'un autre sujet : ce fait se produit parfois pour des sujets de même espèce, plus souvent pour des sujets d'espèces différentes.

On le constate aisément en mettant en contact le sérum de l'un des sujets avec les globules rouges de l'autre sujet (la séparation s'obtient aisément par centrifugation). Tantôt les globules restent indemnes. Tantôt ils sont agglutinés, agglutination que l'on peut considérer comme le stade initial de l'hémolyse. Tantôt ils sont nettement hémolyses.

Quoi qu'il en soit, si cette hémolyse se produit dans l'organisme, à la suite d'une transfusion, elle entraîne de l'hémoglobinurie, des phénomènes nerveux toxiques, et parfois la mort,

On diminuera donc le danger d'hémolyse en transfusant à l'homme du sang humain et non du sang d'un animal.

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Mais le sang humain peut lui-même être dangereux, et cela dans la proportion environ de 2 p. 100 des cas, même en considérant des sujets d'une même famille, mère et enfant, etc.

S'il n'y a donc pas extrême urgence à faire la transfusion, il sera préférable de choisir le donneur en s'assurant que ce danger n'existe pas.

Logiquement, cette recherche de l'agglutination et de l'hémolyse devrait être double, d'une part des globules rouges du receveur par le sérum du donneur, de l'autre des globules du donneur par le sérum du receveur. En pratique, cette deuxième opération importe seule. En effet, si le sérum du donneur était agglutinant ou hémolysant pour les globules du receveur, ses agglutinines ou hémolysines, injectées en faible quantité, seraient neutralisées par les antiagglutines ou par les antihémolysines du sang du receveur, et n'exerceraient qu'une action négligeable. En revanche, il faut voir si le sérum du receveur n'a pas d'action sur les hématies du donneur, car l'action des antagonistes du donneur ne pourrait se faire sentir, étant donnée la faible proportion de son sérum qui est injecté.

En outre, on doit s'assurer que le donneur est assez robuste pour pouvoir supporter la soustraction brusque d'une quantité notable de sang.

Il doit aussi être sain, n'être ni syphilitique, ni tuberculeux, ni paludéen.

Indications de la translusion. — La transfusion est surtout indiquée dans les anémies qui font le sujet de ce chapitre, les anémies aiguës hémorragiques.

A quel moment doit-on la considérer comme indiquée ? Il semble que l'on peut se baser, pour décider d'y procéder, sur les résultats de la numération des globules du sang. Mais on doit tenir un compte plus grand encore de l'aspect du malade, de son teint, de son pouls, de sa tension, etc.

Les grandes hémorragies externes, qui paraissent offrir un danger immédiat, l'indiquent d'une façon formelle, hémorragies traumatiques, hémophilie, de même que les hémorragies qui s'évacuent à l'extérieur : estomac, intestin (ulcère, typhoïde, etc.).

Dans les hémorragies qui se font en cavité close, péritoine, plèvre, etc., elle est plus discutable. Elle est contre-indiquée dans les hémorragies de la cavité crânienne.

La quantité moyenne à transfuser est de 500 centimètres cubes. Comme le dit Tuffîer, c'est une « quantité omnibus », qui peut parer à ce que cliniquement on considère comme une hémorragie grave. D'excellents résultats ont été obtenus avec 750 centimètres cubes de sang. Il est rare qu'on ait transfusé plus d'un litre de sang pur. Inver-

168 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES

sèment, il est également rare qu'on ait obtenu des résultats très satisfaisants et très durables en injectant 250 centimètres cubes seulement.

L'obstacle à l'injection de doses élevées de sang tient d'abord à ce que le prélèvement pour un receveur est fait par un seul donneur. Il tient ensuite à la crainte de produire, par un relèvement brusque de la tension artérielle, une insuffisance cardiaque, en particulier du cœur droit ; mais il semble bien qu'on puisse l'éviter si l'injection est faite lentement.

La transfusion a été essayée également chez les sujets en état de shock, dans les grandes infections, dans les anémies pernicieuses. Son efficacité, dans ces différents cas, est moins nettement établie.

Mode d'action. — Le mode d'action de la transfusion paraît d'explication complexe. C'est, d'une part, en réparant la perte de l'organisme aux points de vue de la masse totale du sang, des éléments du plasma, enfin de l'hémoglobine. C'est en outre par l'apport du fibrinogène, apport qui diminue la fluidité excessive du sang et lui rend sa coagulabilité normale. Enfin sans doute en stimulant l'hématopoïèse.

Accidents. — En outre des accidents dus à une faute de technique, ou de ceux attribuables à l'agglutination et à l'hémolyse, on a signalé aussi des réactions parfois assez vives (fièvre, frissons, céphalée, urticaire, etc.), dont le mécanisme est mal élucidé, et qui seraient, d'après certains auteurs, plus fréquents après l'emploi du sang citrate que par la transfusion du sang pur.