NOTIONS PRÉLIMINAIRES

Les affections que nous réunissons dans ce chapitre ont, comme symptôme le plus caractéristique, et pour ainsi dire pathognomonique, puisqu'il est à l'origine du nom qui leur a été donné, une augmentation énorme du nombre des leucocytes dans le sang.

C'est à Bennett et Virchow que revient le mérite d'avoir, à quelques semaines d'intervalle, en 1845, signalé ce symptôme, le premier indiquant que la mort survenait dans ce cas « par accumulation de matière purulente dans le sang », le second reconnaissant que cette matière purulente était constituée par des leucocytes, et proposant plus tard, pour affirmer ce caractère, le nom de leucémie.

Mais cette leucocytose sanguine n'est pas l'élément fondamental : elle est précédée et expliquée par l'hyperplasie de l'appareil hématopoïétique, hyperplasie reconnue anatomiquement et aussi cliniquement, en particulier en ce qui concerne la rate et les ganglions.

Il en résulte que les leucémies, dans leurs formes typiques, sont caractérisées à la fois par des symptômes hématologiques et cliniques. De telle sorte que la nature variable de ces symptômes, leur mode d'association, et aussi l'évolution plus ou moins rapide de la maladie ont permis de reconnaître trois formes bien individualisées, et que nous décrirons successivement :

Le leucémie chronique myéloïde ;

La leucémie chronique lymphoïde ;

La leucémie aiguë.

LEUCÉMIE MYÉLOÏDE 207

Les notions de thérapeutique qui les concernent, présentant beaucoup de points communs, seront envisagées ensuite en un paragraphe spécial.

Mais, à côté de ces formes typiques, il existe des états morbides se rapprochant des précédents par certains caractères, et s'en écartant par d'autres : ils présentent par exemple, soit les symptômes cliniques, soit les symptômes hématologiques seuls, ou encore, ils associent les uns et les autres, sous une forme anormale ou atténuée. Ces états, de dénomination et de classification difficiles, dont la description soulève des difficultés et des controverses, nous les étudierons en dernier lieu, sous le nom de syndromes paraleucémiques. Nous considérons en effet que l'essentiel, dans un ouvrage de ce genre, est d'en donner un résumé clinique facile à saisir, plutôt qu'une classification complexe et d'ailleurs sujette à révision, puisque, de ces syndromes, aussi bien que des syndromes leucémiques typiques, la pathogénie nous est encore totalement ignorée.

LEUCÉMIE MYÉLOÏDE

La leucémie myéloïde est essentiellement caractérisée par une atteinte plus ou moins profonde de l'état général, une hypertrophie considérable de la rate, une augmentation énorme du nombre des globules blancs, avec de profondes modifications de la formule leucocytaire.

Etiologie et pathogénie. — La leucémie myéloïde est assez fréquente : de toutes les formes de leucémie, c'est celle qui est le plus habituellement rencontrée ; mais elle est souvent méconnue par les médecins qui n'ont pas la pratique des examens hématologiques. Nous verrons en effet que, dans sa période de début, les symptômes cliniques passent souvent inaperçus. Et, dans la phase de cachexie, ces malades sont parfois considérés comme atteints de tuberculose ou de cancer, et peuvent ainsi mourir sans que le diagnostic exact soit posé.

Cette affection se montre beaucoup plus fréquemment chez l'homme que chez la femme. Elle atteint surtout l'âge adulte, de 30 à 50 ans. Elle est rare chez le vieillard, et exceptionnelle au-dessous de 20 ans.

Dans l'étude des manifestations morbides qui ont précédé l'éclosion de la maladie, on a relevé un certain nombre de faits qui pourraient prédisposer à cette affection. Mais il ne s'agit que d'hypothèses encore mal étayées.

Certains malades sont en même temps atteints de tuberculose et

208 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES

de leucémie : mais on peut se demander si la tuberculose était préexistante, ou si ce n'est pas la cachexie leucémique qui a favorisé son développement. En tout cas, même quand il est démontré que la tuberculose existait auparavant, rien ne prouve qu'elle doive être considérée (théorie parfois défendue) comme la cause probable de la leucémie.

Chez d'autres on a signalé la syphilis acquise ou héréditaire.

Ménétrier et Aubertin insistent sur la fréquence du paludisme dans les antécédents de ces malades ; d'autres auteurs sur celle des troubles intestinaux.

Signalons que les malades font parfois remonter le début de leur affection à un traumatisme de la région splénique. Mais la question se pose alors de savoir si le traumatisme a précédé la splénomégalie, ou s'il a simplement attiré l'attention sur une hypertrophie splénique qui existait déjà.

Quant à sa palhogénie, elle est indéterminée, comme celle d'ailleurs des autres formes de leucémie : des recherches ultérieures n'ont pas confirmé le rôle de certains microbes, cocci, bacilles, ou de protozoaires, en lesquels on avait cru reconnaître les agents pathogènes de ces maladies .

Symptômes. — Laleucémie myéloïde débute d'une façon insidieuse. Lorsque l'affection est reconnue, il est presque toujours impossible d'en déterminer le début; on se trouve en effet généralement alors en présence d'une symptomatologie complète, et l'interrogatoire du malade permet le plus souvent de supposer que son affection évolue depuis des semaines et des mois, peut-être même des années.

Le premier symptôme, qui attire l'attention et provoque l'examen complet qui doit conduire au diagnostic, varie suivant les circonstances.

Tantôt on est en présence d'un malade qui se plaint d'un état général défectueux : il se fatigue plus facilement qu'à l'état normal; il s'anémie, il maigrit parfois ; mais il ne peut déterminer ni la cause, ni la localisation de son mal. Souvent il a été l'objet de plusieurs examens médicaux plus ou moins rapides : son cœur et ses poumons ont été explorés, ses urines examinées, et la même incertitude persiste.

Tantôt c'est une sensation de gêne, de pesanteur, ou même de douleur véritable dans le côté gauche, qui provoque une exploration attentive de la cage thoracique, puis de l'abdomen.

Tantôt enfin c'est à l'occasion d'un examen gastrique, ou d'un examen de sang, ou parce que le malade a lui-même remarqué la présence

LEUCÉMIE MYELOÏDE 209

d'une tuméfaction dans le flanc gauche, qu'une leucémie myéloïde est soupçonnée.

Quoi qu'il en soit, à la période d'état et dans sa forme typique, l'affection présente des symptômes qu'il convient d'analyser en détails.

Symptômes spléniques. — La rate est augmentée de volume et dans des proportions considérables : au lieu de 150 à 200 grammes, qui est son poids normal, elle peut atteindre plusieurs kilos. C'est une hypertrophie régulière, qui lui laisse sa forme étalée et aplatie, sans bosselures ni nodosités.

Il en résulte que, tandis qu'à l'état normal la rate est cachée sous les fausses côtes, qu'elle n'est pas perceptible à la palpation et l'est à peine à la percussion, on découvre au contraire, dans le cas de leucémie myéloïde, une masse volumineuse, aisément accessible aux moyens d'exploration.

Cette masse a généralement la forme d'un ovale, dont le grand axe est dirigé en bas et à droite. Ses limites sont faciles à apprécier par la percussion et par la palpation. Elle a de 20 à 30 centimètres dans le sens longitudinal et de 15 à 20 dans le sens transversal. Elle occupe l'hypochondre et le flanc gauches, atteint ou dépasse la ligne médiane. Ses dimensions d'ailleurs peuvent être beaucoup plus considérables : elle atteint alors la fosse iliaque gauche et occupe une grande partie du côté droit.

C'est une tumeur étalée, aplatie, plus aisément perceptible à la palpation qu'à la vue.

Elle offre une sensation de résistance nette, mais de dureté variable. Elle est régulière et lisse ; elle ne présente ni saillies, ni bosselures, ni nodosités.

On la sent enfin tout à fait superficielle, recouvrant l'estomac et l'intestin, que l'on fasse cet examen soit directement, sot après insufflation de ces organes.

Cette masse n'est pas ou est peu douloureuse à la palpation. Son développement n'entraîne pas d'autre part de douleurs spontanées vives: tout au plus le malade se plaint-il d'une sensation de gêne ou de pesanteur à ce niveau, surtout après les repas ou sous l'influence de la fatigue. Il peut d'ailleurs présenter aussi des douleurs plus marquées au niveau de la base du thorax du côté gauche, douleur qui paraissent ducs, comme nous le verrons, non à la splénomégalie même, mais à de la pleurite concomitante.

Autres symptômes. — A côté de ce symptôme clinique essentiel, la splénomégalie, il en est d'autres de fréquence et d'importance variables, dont il convient de dire quelques mots.

SAN.. 1-t

210 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES

Puisqu'il s'agit d'une maladie du sang dans laquelle la rate se trouve si profondément modifiée, il faut se demander tout d'abord quelles sont les manifestations cliniques du côté des tissus hématopoïétiques, ganglions et moelle osseuse.

En ce qui concerne l'appareil lymphatique, on doit noter une différence essentielle avec la leucémie lymphoïde : il y a généralement absence d'hypertrophies ganglionnaires, même à une phase avancée de la maladie. Dans certains cas, cependant, une hypertrophie très discrète ou d'intensité moyenne peut être constatée, en particulier aux aines, aux aisselles ou au cou. Exceptionnellement enfin des adénopathies volumineuses peuvent se montrer dans des formes à marche rapide, ou à la phase terminale de la maladie.

On a signalé d'autre part des douleurs dans les membres, en particulier au niveau des épiphyses des os longs, et qui paraissent en relation avec la reviviscence de la moelle osseuse et sa congestion.

Les troubles digestifs sont en général peu marqués. La digestion cependant peut être plus ou moins gênée par le fait de la compression due à la tumeur splénique. Il y a parfois de la diarrhée, qui peut être exceptionnellement sous la dépendance de myélomes intestinaux.

Le foie est presque constamment hypertrophié, et même d'une façon notable, au point que l'on a pu décrire cette affection sous le nom de leucémie spléno-hépatique. Cette hypertrophie d'ailleurs est régulière, sans induration ni nodosités, et ne s'accompagne ni d'ascite, ni d'ictère.

Les troubles cardio-vasculaires sont peu marqués, jusqu'à une période assez avancée de la maladie (dyspnée d'effort, œdèmes, etc.).

Les lésions rénales ne sont pas rares, et l'albuminurie peut être abondante. L'excrétion d'acide urique peut être très augmentée, sous forme de crises, en rapport avec la destruction leucocytaire spontanée ou provoquée par une intervention thérapeutique.

Le système nerveux est généralement indemne ; il peut se produire cependant des douleurs vives et persistantes de localisation variable, symptomatiques d'une névrite. On a décrit également de la surdité et de la rétinite dues au même processus.

L'état général est plus ou moins profondément atteint : on constate de l'anémie, de la fièvre parfois, de l'amaigrissement, de l'aménorrhée ou des ménorrhagies.

Complications. — Différentes complications peuvent se produire. Les infections aiguës (pneumonie, grippe, typhoïde, septicémies, etc.) sont particulièrement graves chez les leucémiques.

LEUCÉMIE MYÉLOÏDE 211

La tuberculose, aiguë ou chronique, est assez fréquente chez eux. On constate souvent un épanchemenl pleural du côté gauche, sans doute en rapport avec une poussée de périsplénite; et qui est parfois le premier signe attirant l'attention sur la maladie.

Les hémorragies sont assez rares (hématomes sous-cutanés, hémorragies cérébrales, etc.).

La phlébite leucémique, qui évolue avec les caractères de la phlegmatia alba dolens, est le plus souvent une simple thrombose, sans lésions des parois vasculaires.

Signalons enfin la possibilité de la rupture de la rate, qui a été exceptionnellement constatée. . .

Évolution. Durée. Terminaison. — L'affection, dont nous avons signalé le début lent et insidieux, suit une marche chronique, et dure en moyenne de 2 à 4 années. Tantôt son évolution est régulièrement progressive. Tantôt elle paraît enrayée, soit spontanément, soit le plus souvent par le fait d'une intervention thérapeutique.

De toute façon, la mort survient, soit par le fait de la cachexie, soit par celui d'une des complications que nous avons énumérées.

État du sang. — Si l'examen hématologique n'a pas précédé la découverte de la splénomégalie, il est nécessaire, en présence des symptômes spléniques que nous venons de décrire, de faire un examen de sang : là se trouve, facilement et avec une certitude absolue, la clef du diagnostic.

Le sang de la leucémie myéloïde présente en effet, même pour le clinicien qui n'a que peu l'habitude des recherches hématologiques, des caractères auxquels il est impossible de se tromper.

Le plus simple, pour les découvrir, est de préparer quelques lames de sang sec, obtenues par simple piqûre du doigt, et d'examiner ces lames au microscope.

Toute coloration est bonne : celle à l'hématéine-éosine met parfaitement en lumière les caractères utiles au diagnostic.

Pour reconnaître ces caractères, il suffit de noter au préalable que les deux signes suivants sont les signes hématologiques cardinaux de la leucémie myéloïde :

1° Augmentation énorme du nombre des globules blancs ;

2° Présence, en grande abondance, d'éléments qui, à V état normal, restznt cantonnés dans la moelle osseuse, en particulier myélocytes éosinophiles, neutrophiles, basophiles, et globules rouges à noyaux de différentes variétés.

212 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES

Ces deux symptômes sont aisés à reconnaître sur une lame de sang. En effet le nombre total des globules blancs est habituellement de plusieurs centaines de mille, au lieu de 6 à 8.000, qui est le chiffre normal.

Il en résulte que l'on voit sur la lame 50 à 100 fois plus de globules blancs qu'à l'état normal, et c'est un fait qui frappe immédiatement l'observateur même le moins renseigné Ces éléments, au lieu d'être rares, isolés comme dans le sang normal, sont visibles en très grand nombre dans chaque champ microscopique, rapprochés les uns des autres, formant souvent de véritables amas. D'autre part, si on considère le nombre des globules blancs non pas en lui-même, mais comparé au nombre des gl bules rouges, on constate aisément aussi que le rapport normal n'existe plus. Ce rapport est, nous l'avons vu, d'environ 1 globule blanc pour 800 globules rouges. La proportion est ici complètement changée : on trouve 1 globule blanc pour 20 globules rouges, parfois 1 pour 10, parfois plus encore.

En out e, l'aspect des éléments figurés est aussi caractéristique que leurs variations de nombre : la préparation fourmille d'éléments à granulations éosinophiles, de globules rouges à noyaux et de grands éléments mononucléés, de types divers et différents de ceux du sang normal .

Telles sont les constatations habituelles et immédiates qui, en dehors de tout renseignement clinique, mais surtout quand elles suivent la constatation d'une splénomégalie, imposent pour ainsi dire avec une certitude absolue, le diagnostic de leucémie myéloïde.

Mais il convient que nous précisions ces caractères hématologiques et que nous en indiquions les variations possibles, en particulier pour permettre de les reconnaître, même quand ils se présentent sous la forme de symptômes plus atténués.

Globules blancs. — Nombre total. — Le chiffre habituel, de 200.000 à 500.000, peut être dépassé, atteindre 1 million et même au delà.

Par contre, il peut être moindre, 100.000, 50.000 et moins encore.

Il convient d'ailleurs de savoir qu'il peut y avoir des variations considérables d'un jour à l'autre, sans cause appréciable.

D'autre part sous l'influence d'une maladie aiguë intercurrente, on peut voir brusquement le nombre des globules blancs tomber au taux normal : il y a là, pour l'observateur non prévenu une cause d'erreur possible, qu'il convient de noter. D'ailleurs, l'affection aigui une fois guérie, le nombre des globules remonte à son taux antérieur.

De même nous verrons que le traitement radiothérapique entraîne une diminution progressive, qui peut aller jusqu'à la leucopénie.