MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HEMAT LOGIQUES

Ces examens montrent, comme élément caractéristique, la présence constante de cellules à noyau dense, arrondi, à protoplasma non granuleux et fortement basophile, élément plus grand qu'un lymphocyte normal, car il a de 10 à 15 ;jl en moyenne. Le nombre de ces éléments est en général de 40 à 60 p. 100, mais peut baisser à 10 ou monter à 95 p. 100 des leucocytes.

Quelle est la nature exacte de cet élément, et la place qu'il convient de lui assigner en hématologie ? Ce point a soulevé de nombreuses discussions, et l'accord n'est pas fait à son sujet. Nous ne saurions donc donner en détails ici les arguments pour telle théorie ou telle autre : nous allons simplement résumer ce qu'il est essentiel de connaître pour comprendre comment la nature même de la leucémie aiguë peut être diversement interprétée.

Pour les uns il appartient normalement au tissu lymphoïde, c'està-dire en particulier au ganglion lymphatique : il y occupe le centre germinalif du follicule clair, et est entouré de cellules de taille décroissante, de sorte que l'on trouve tous les intermédiaires entre cet élément et les lymphocytes typiques, qui constituent la zone externe des follicules. Il serait donc l'élément primitif, l'élément jeune, donnant naissance au lymphocyte par réduction de son protoplasma et réduction de son noyau. On s'explique ainsi les noms de grand lymphocyte (Ehrlich), ou de lymphoblaste, donnés à cette cellule.

Pour les autres, c'est un élément de la moelle osseuse, qui, se différenciant peu à peu, donne naissance d'abord à un mononucléaire granuleux ou myélocyte, d'où dérive ensuite le polynucléaire avec ses trois variétés, caractérisées par la nature des granulations que renferme leur protoplasma. Les noms de myéloblaste (Naegeli) ou myélocyte orthobasophile (Dominici), ou myélogonie (Ménétrier et Aubertin) se trouvent ainsi justifiés.

Mais comment peut-on étayer soit la première théorie, soit la seconde, puisque l'élément est rencontré à la fois dans la mo lie osseuse et dans les ganglions ? Cette difficulté est tranchée de différentes façons. Pour les uns ce sont deux éléments semblables, mais en réalité différents : le myéloblaste offre avec le lymphoblaste la ressemblance que présentent entre elles tous les ellules jeunes, mais un examen attentif permettrait de les différencier. Pour les autres, au contraire, les deux éléments seraient identiques. Et si l'on se demande alors pourquoi le même élément se trouve à la fois dans la moelle osseuse et les ganglions c'est : ou bien parce qu'il y aurait eu métastases d'un tissu dans l'autre ; ou bien par reviviscence et retour à l'état embryonnaire ; ou encore parce que cet élément serait en réalité la grande cellule-souche, origi-

LEUCÉMIE AIGUË 225

nelle, la cellule d'où dériveraient tous les éléments blancs et rouges des organes lymphoïdes, de la moelle osseuse, et par suite du sang.

On conçoit donc que la leucémie aiguë ait pu être considérée, par les uns comme une variété de leucémie lymphoïde, par les autres comme se rattachant à la leucémie myéloïde, et que l'on puisse enfin en faire un troisième type morbide, indépendant des deux premiers (leucémie à cellules embryonnaires).

Mais l'élément que nous venons d'étudier n'est pas le seul, et nous avons vu que parfois il n'existe qu'en proportion relativement faible. Par quels autres leucocytes se trouve donc constituée la formule leucocytaire dans sa totalité? D'une part par des lymphocytes normaux, qui peuvent être rares (1 à 10 p. 100), ou monter à 90 p. 100. D'autre part par des polynucléaires neutrophiles (de 1 à 50 p. 100) ; par des myélocytes granuleux (de 1 à 25 p. 100) ; enfin par des éosinophiles (de 1 à 15 p. 100).

Les écarts de chiffres que nous venons de donner nous montrent que la formule leucocytaire des leucémies aiguës est beaucoup moins fixe que celles des formes chroniques. Le plus souvent il y a prédominance considérable des éléments mononucléés non granuleux (lymphocytes normaux et grandes cellules) ; mais assez fréquemment les polynucléaires et les myélocytes granuleux sont en abondance ou même prédominant. Ce fait nous explique que l'on ait pu décrire deux types hématologiques de leucémie aiguë, théorie moins en faveur aujourd'hui, pour les raisons que nous avons précédemment exposées.

Quant aux globules rouges, si leur nombre peut être peu diminué au début de la maladie, il ne tarde généralement pas à baisser d'une façon considérable : les nombres de 3 à 1 million sont les plus habituels. L'anémie peut devenir extrême (600.000), et créer un syndrome clinique qui ressemble à celui de l'anémie pernicieuse à marche aiguë. On constate la présence d'hématies nucléées (1 à 5 p. 100 des globules blancs), de globules géants et nains. Il y a de la poïkilocytose et de la poly chroma tophilie.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Les constatations anatomo-pathologiques montrent que l'état du sang est le reflet des transformations subies par la moelle osseuse et les ganglions.

Les ganglions et la rate sont augmentés de volume; la moelle osseuse est en état de reviviscence.

L'examen microscopique montre dans ces tissus la prolifération des grandes cellules mononucléées typiques, et d'assez nombreuses

figures de caryocinèse; dans la moelle osseuse, des myélocytes granuleux, des hématies normales et nucléées.

Ces constatations, pas plus que les recherches bactériologiques ou parasitologiques faites pendant la vie, n'ont permis, jusqu'ici, d'éclairer sa pathogénie.

Diagnostic. — En l'absence d'examen hématologique, le diagnostic de la leucémie aiguë n'est qu'exceptionnellement soupçonné : l'attention est le plus souvent attirée, nous l'avons vu, vers la possibilité d'une affection locale bucco-pharyngée (stomatite, anqine), vers le scorbut, le purpura, ou les différentes septicémies.

Par contre, l'examen du sang lève tous les doutes, tout au moins dans les cas typiques avec forle leucocytose. Mais si l'augmentation des globules blancs est modérée ou nulle, il faudra, par une étude plus attentive, reconnaître ce que la formule leucocytaire a d'anormal.

Traitement. -- Les grands traitements des leucémies chroniques, que nous étudions plus loin, et qui, sans être peut-être réellement curatifs, donnent cependant des résultats si remarquables (radiothérapie, radium, benzol) sont ici peu efficaces.

On sera donc réduit au traitement purement symptomatique (toniques cardiaques, antithermiques, analgésiques, etc.), pour diminuer les souffrances ou essayer de retarder l'issue fatale de la maladie.

SYNDROMES PARALEUCÉMIQUES

(ÉTATS SUBLEUCÉMIQUES, ALEUCÉMIQUES.

PSEUDO-LEUCÉMIQUES).

Discussion. — Nous avons vu que les leucémies, qu'il s'agisse de leucémies chroniques, myéloïde oulymphoïde, ou de leucémie aiguë, sont caractérisées par une association de signes cliniques et hématologiques.

Le plus souvent on rencontre le type classique de l'une ou de l'autre, et l'identification en est aisée.

Mais il arrive aussi que tel ou tel malade présente une symptomatologie qui rappelle les leucémies par quelques points, mais s'éloigne plus ou moins des formes habituelles.

Or, ici, deux cas peuvent se présenter.

Tantôt la symptomatologie dans son ensemble est assez semblable

SYNDROMES PARALEUCEMIQUES 227

à celle d'une leucémie, pour que l'on puisse dire qu'il s'agit bien de cette affection, mais avec une allure clinique anormale : dans ce cas, d'ailleurs, le plus souvent la maladie en évoluant se rapproche peu à peu du type normal. Nous avons mentionné ces variétés, en étudiant les formes cliniques des trois types de leucémies.

Mais, dans d'autres circonstances, on se trouve en présence d'un malade ayant une symptomatologie fruste ou très incomplète. On constate bien la plupart des symptômes d'une leucémie, mais sous une forme très atténuée ; ou bien quelques-uns de ces symptômes se montrent sous leur forme habituelle, mais les autres font complètement défaut : tantôt par exemple le syndrome clinique est au complet et le syndrome hématologique manque, ou c'est le contraire qui se produit.

Comment classer ces états pathologiques ?

La question est embarrassante, et diversement résolue.

La première difficulté tient à ce que ces syndromes sont nombreux et divers, et différent entre eux comme ils diffèrent des types habituels de leucémies. Ils forment pour ainsi dire une chaîne ininterrompue, partant des leucémies pour aboutir à des états très différents. Il est donc déjà difficile de trouver quelles sont les divisions nécessaires entre eux, et de savoir s'il faut les grouper ou les morceler plus ou moins.

Mais ce qui est surtout malaisé, c'est de savoir s'il faut les enfermer dans le cadre des leucémies, ou les en rejeter. Il faut bien remarquer, en effet, que les leucémies étant de pathogénie indéterminée, rien ne nous permet, en présence d'une forme anormale, de dire avec certitude : il s'agit ou il ne s'agit pas de leucémie. Il en sera tout autrement le jour où l'on aura découvert la nature réelle ou l'agent pathogène de celte affection, et où l'on pourra, en particulier, la reproduire d'une façon expérimentale.

Actuellement, et sans entrer dans l'exposé de théories et de controverses dont les détails ne peuvent trouver ici leur place, il nous paraît suilisant d'envisager les principaux types de ces états voisins des leucémies, el d'en donner les caractères essentiels, sans trancher la question de savoir s'il vaut mieux les considérer, avec les uns, comme de vraies leucémies de formes anormales (étais subleucémiques ou aleucémiques), ou les en séparer nettement sous le nom de pseudo-leucémies.

Nous les désignerons sous le nom de syndromes paraleucémiques.

Définition. — On le voit, par conséquent, ce groupe des états paraleucémiques comprend toutes les affections et tous les syndromes qui touchent aux leucémies typiques par quelques points, sans pouvoir cependant être identifiés avec elles.

228 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES

Mais il convient, — c'est une remarque qui s'impose ici, — d'éviter de l'étendre outre mesure, comme on propose de le faire parfois. Si ces syndromes diffèrent des leucémies, ils doivent, pour être enfermés dans le même groupe, présenter avec elles un point commun : c'est d'être encore de pathogénie indéterminée. Par conséquent, lorsqu'une manifestation clinique ou hématologique peut être très nettement rapportée à une affection d'étiologie connue, il nous paraît préférable qu'elle soit rejetée du cadre des états leucémiques : il en est ainsi par exemple des adénopathies syphilitiques ou tuberculeuses. De même, étant donnée la netteté de leurs caractères cliniques et anatomiques, les sarcomatoses de l'appareil hématopoïétique, malgré l'incertitude qui règne sur leur pathogénie, ne sauraient}' prendre place.

Sans doute, il est possible que plus tard soit démontrée la nature tuberculeuse, syphilitique ou cancéreuse des états leucémiques ou para leucémiques, ou du moins de certains d'entre eux. Mais ce n'est là, pour le moment, qu'une hypothèse. Nous laisserons donc en dehors de ce cadre ce qui a été déjà nettement identifié et reconnu comme étant de la tuberculose, de la syphilis ou du cancer : ces dernières manifestations morbides par conséquent, sous la forme qui les rapproche des leucémies, ne nous intéressent qu'en vue du diagnostic.

Une nomenclature très riche et très variée a été proposée pour désigner les syndromes qui font l'objet de ce chapitre. Nous en donnerons un aperçu à propos de chacun d'eux. Indiquons simplement ici que l'on adopte souvent le terme de pseudo -leucémies, que nous avons écarté pour deux raisons.

La première c'est qu'il nous paraît illogique de désigner sous les noms opposés de leucémies vraies et de pseudo-leucémies des états dont l'étiologie est également incertaine. Rien ne prouve que les prétendues pseudo-leucémies, ou tout au moins certaines d'entre elles, ne seront pas, un jour ou l'autre, rattachées aux « leucémies vraies » par la découverte d'une même cause déterminante ou d'un même agent pathogène.

Mais, en outre, ce terme de pseudo-leucémie a l'inconvénient d'avoir été employé dans des sens très différents.

a) Pour les uns, et c'est l'idée originelle de Cohnheim, qui a créé cette dénomination, en 1868, ce terme a un sens restreint, et doit s'appliquer aux états simulant la leucémie et particulièrement la leucémie lymphoïde, mais sans que l'on y constate les manifestations hématologiques habituelles. Ce sont donc des leucémies cliniquement trompeuses, en ce sens que l'examen hématologique n'en confirme pas le

SYNDROMES PARALEUCÉMIQUES 229

diagnostic. En tout cas, la syphilis, la tuberculose ne sauraient appartenir à ce groupe.

b) Pour d'autres, au contraire, ce sont précisément ces affections syphilitiques, tuberculeuses, etc., dont l'anatomie pathologique et l'étiologie diffèrent des états leucémiques, et qui s'en rapprochent seulement par l'aspect clinique, qui mériteraient le nom de pseudoleucémies. Tandis que la pseudo-leucémie, au sens de Cohnheim mériterait plutôt le nom de leucémie latente.

c) Enfin une dernière façon de voir donne à ce terme le sens le plus étendu, et comprend les deux groupes précédents, en considérant comme pseudo-leucémiques toutes les maladies qui réalisent cliniquement un type plus ou moins approché des leucémies typiques, mais ne s'accompagnent pas des lésions sanguines caractéristiques.

Énumération et classification. — D'après les notions que nous venons de donner, le nombre de types d'états paraleucémiques peut être étendu ou restreint à volonté, et leur classification conçue de 1 façon variable.

Le plus simple nous paraît être de les diviser en 3 groupes, se rapportant aux trois variétés typiques de leucémies, tout en reconnaissant que des formes intermédiaires existent entre ces groupes, comme il en existe entre les variétés qui constituent chacun d'eux.

Nous envisagerons donc successivement :

Les syndromes paraleucémiques voisins de la leucémie myéloïde;

Les syndromes paraleucémiques voisins de la leucémie lymphoïde ;

Les syndromes paraleucémiques voisins de la leucémie aiguë.

Et dans chaque groupe nous donnerons d'abord les caractères communs des syndromes qui le composent, puis nous étudierons avec quelques détails les formes les plus caractéristiques et les plus nettement individualisées.

I. — Syndromes paraleucémiques voisins de la leucémie myéloïde.

Certains malades présentent des symptômes assez semblables à ceux de la leucémie myéloïde, mais qui en diffèrent cependant. Leurs observations d'ailleurs ne sont pas toujours comparables : néanmoins, elles offrent, comme caractères communs, delà splénomégalie, de l'anémie, une réaction myéloïde du sang (myélocytes et globules rouges

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nucléés), sans que le nombre des leucocytes atteigne jamais celui de la leucémie myéloïde.

Ces états morbides ont été décrits sous des noms différents : splénomégalie avec anémie et myélémie (P.-E. Weil et Clerc) ; leucémies myéloïdes frustes ou splénomégalies submyélémiques (Ménétrier et Aubertin) ; myélomatoses subleucémique et aleucémique (Ribierre) ; leucanémie (Leube), etc. Dénominations qui, d'ailleurs, ne sont pas exactement superposables, car elles s'appliquent à un domaine plus ou moins étendu.

C'est ainsi que la splénomégalie avec anémie et myélémie de Weil et Clerc englobe l'ensemble de ces syndromes en y comprenant l'anémie pseudo-leucémique infantile. Dans les autres dénominations, au contraire, cette d rnière entité morbide se trouve exclue. De même la dénomination de leucanémie ne s'applique qu'à certains cas dans lesquels on constate une splénomégalie relativement discrète, avec une anémie très accentuée.

Sans insister sur ces subdivisions, nous allons d'abord résumer les principaux caractères communs à ces syndromes, puis nous en étudierons une forme particulière, l'anémie pseudo-leucémique infantile ou maladie de Von Jaksch et Luzet.