FORMES DE TRANSITION

A l'origine de la crise d'hémoglobinurie comme à celle de l'ictère hémolytique on trouve un processus d'hémolyse. Cependant il n'existe rien ou presque rien de commun entre les formes typiques de ces deux maladies qui resteraient totalement séparées, s'il n'y avait des faits de passage mettant en pleine évidence leur parenté.

Il y a tout d'abord des faits d'ictère infectieux d'origine hémolysinique

HÉMOGLOBINURIES 265

et s'accompagnant d'hémoglobinurie. Widal a publié avec Lemierre, Abrami et Kindberg une observation d'ictère grave d'origine hémolytique, avec destruction si massive des globules qu'il existait une hémoglobinhémie intense et de l'hémoglobinurie. Ce syndrome était dû au bacille perfringens dont l'inoculation aux animaux donne lieu à un processus très marqué d'hémolyse.

Il y a d'autre part des faits d'ictère et d'hémoglobinurie hémolysiniques d'origine indéterminée. Tel est le cas observé par Chauffard et Vincent, très particulier, mais se rapprochant des hémoglobinuries toxiques et des ictères hémolytiques.

Il y a enfin des faits d'ictère acholurique simple avec hémoglobinurie intermittente. Gilbert et Chabrol ont fait connaître un fait de ce genre, concernant un ictérique acholurique chez qui le froid provoquait des crises d'hémoglobinurie sans réaction de Donath et La idsteiner, sans pouvoir hémolysant ou agglutinant du sérum.

Ces observations, assez disparates, mais dans lesquelles on voit toujours coexister chez un même sujet l'ictère et l'hémoglobinurie, se comprennent et s'interprètent facilement à la lumière des données expérimentales résumées plus haut. La réalisation de l'un ou l'autre syndrome dépend de l'intensité du processus hémolytique et de sa soudaineté, de la mise en jeu totale ou partielle des organes d'excrétion du pigment et aussi de la valeur fonctionnelle entière ou diminuée de ces organes.

Tout ceci nous ramène toujours à cette notion du rôle capital de la quantité d'hémoglobine mise en liberté. Considérable, elle aboutit à l'hémoglobinurie ; plus faible elle se traduit par l'ictère; minime elle n'entraîne que l'urobilinurie.

HEMOGLOBINURIE MUSCULAIRE

Nous avons montré, J. Camus et moi, en 1902, que l'hémoglobine des muscles, injectée dans les vaisseaux, franchit très facilement le filtre rénal. En effet, l'injection intra-veineuse chez le chien de suc musculaire isotonisé de chien produit une hémoglobinurie immédiate, même avec des quantités de suc très minimes. C'est dire que dans ces conditions l'hémoglobinurie se produit sans hémoglobinhémie, et que par conséquent le seuil d'élimination de l'hémoglobine musculaire est tout différent de celui de l'hémoglobine globulaire.

Cette question de l'hémoglobinurie musculaire expérimentale a été longuement discutée par Achard et Feuillié qui ont fait, en 1909 et

266 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES

1911, une série de recherches à ce sujet. Ils ont constaté que l'injection de suc musculaire produit facilement comme nous l'avions montré l'hémoglobinurie sans hémoglobinhémie ; mais pour eux l'hémoglobine recueillie dans l'urine ne serait pas l'hémoglobine musculaire injectée. On recueillerait en réalité de l'hémoglobine globulaire, mise en liberté au niveau du rein par un processus d'hémolyse frappant des globules extravasés à la suite de l'injection du suc musculaire, toxique. Pour de multiples raisons que je ne puis détailler ici cette interprétation ne nous paraît pas exacte et nous continuons à penser que l'hémoglobine musculaire a un seuil d'élimination très différent de celui de l'hémoglobine globulaire.

Le caractère très spécial de l'hémoglobinurie musculaire expérimentale permet de se demander s'il n'y a pas en clinique des faits d'hémoglobinurie de cette origine.

Bien évidemment les faits d'hémoglobinurie toxique ou infectieuse ne relèvent pas de cette pathogénie qui ne saurait non plus s'appliquer à l'interprétation de la grande majorité des faits d'hémoglobinurie paroxystique. Mais on trouve dans la littérature quelques observations auxquelles il semble légitime d'attribuer cette pathogénie.

Telle est l'observation de Meyer Eetz concernant un enfant qui eut une crise prolongée d'hémoglobinurie, avec réaction de Donath- Landsteiner complètement négative, et un état si accusé de parésie musculaire avec contracture, qu'on songea pendant un temps à un début possible de myopathie. La guérison vint réformer ce diagnostic en laissant intacte l'hypothèse de myosite. Cet enfant n'avait par ailleurs aucune sensibilité au froid.

Foerster a décrit chez des soldats une hémoglobinurie consécutive à la marche, ou au cyclisme, avec douleurs vives des masses musculaires qui paraît aussi ne pas ressortir à l'hémoglobinurie a jrigore et pour laquelle l'origine musculaire lui parut tout à fait probable.

On trouverait facilement dans la littérature ancienne d'autres observations d'hémoglobinurie consécutive à la marche ou à l'effort. D'autre part la pathologie comparée nous offre un type clinique très spécial, l'hémoglobinurie du cheval, dans lequel les troubles moteurs jouent un rôle important et qui, à l'autopsie, présente des lésions de dégénérescence musculaire bien mises en évidence par Lucet.

On voit qu'il y a tout un ensemble de faits qui permet de penser que, dans certains cas d'hémoglobinurie de type spécial, le pigment qui passe dans l'urine doit être d'origine musculaire et s'éliminer avec un taux de concentration dans le sang peu élevé et très probablement sans hémoglobinhémie.

HÉMOGLOBINURIES 267

Ce n'est que par un examen attentif et systématique avec recherche des épreuves essentielles qu'on arrivera à catégoriser nettement tous ces faits.

Avant d'admettre l'origine musculaire, il faudra non seulement reconnaître l'absence d'hémoglobinhémie, le caractère négatif des épreuves de Donath et Landsteiner, d'Ehrlich, etc., mais encore éliminer une variété d'hémoglobinurie probablement fort rare, mais qui paraît réelle : Vhémoglobinurie par lordose, analogue à l'albuminurie de posture ou albuminurie orthistatique.

Cette variété a été décrite par Porges et Strisower, par Jehle. Ces auteurs viennois, sous le nom peut-être mal choisi d'hémoglobinurie de marche, ont décrit quelques faits d'hémoglobinurie survenant soit par la marche, soit par simple station debout et disparaissant par le repos dans la position horizontale, ou dès qu'était réalisée la correction d'un certain degré de brdose.

C'est à ce type clinique, suivant toute probabilité qu'appartient, une observation publiée par Comby d'hémoglobinurie immédiatement consécutive au passage de la position horizontale à la position debout.

HEMOGLOBINURIE URINAIRE

Un auteur hollandais, Van Rossen, en 1877, avait supposé que l'hémoglobinurie n'était qu'une hématurie, transformée par destruction dans l'urine des globules rouges. Il avait même attribué aux oxalates de l'urine la propriété de détruire ainsi les globules. La théorie de Van Rossen n'eut pas de succès; on démontra par l'expérience que les globules rouges ne mettent pas leur hémoglobine en liberté dans l'urine normale et l'on n'en parla plus.

Cependant il existe bien une variété d'hémoglobinurie urinaire dont la réalité a été établie par les recherches de J. Camus et Ph. Pagniez, et dans certaines conditions l'urine est parfaitement capable de détruire les globules rouges. En effet, quand des globules normaux tombent dans une urine normale, ils sont plongés dans un milieu hypertonique par rapport au plasma sanguin. Aussi conservent-ils intégralement leur hémoglobine, tout en subissant l'altération en boule épineuse. Mais il n'eu va plus de même quand les hématies tombent dans une urine hypotonique, comme celle de certains brightiques. Elles y subissent un gonflement considérable qui aboutit à la rupture et à la mise en liberté de l'hémoglobine par un processus d'hémolyse d'ordre osmonocif.

268 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES

Ce n'est pas tout et dans certaines conditions, mal précisées d'ailleurs, des urines de concentration moléculaire normale peuvent être hémolysantes (J. Camus et Ph. Pagniez, Achard et Feuillié .

Il y a donc deux conditions différentes dans lesquelles l'urine peut exercer sur les hématies une action globulicide. En clinique l'hémoglobinurie urinaire sera presque toujours du type par osmo-nocivité. J. Camus en a relaté dans sa thèse plusieurs observations très démonstratives. Il s'agit de brightiques soumis au régime lacté, dont les urines abondantes sont très hypotoniques et hémoglobinuriques. En étudiant les choses de près on voit qu'il s'agit là en réalité d'hématuries, transformées en hémoglobinuries par l'action osmo-nocivc de l'urine. En effet, en ajoutant une certaine quantité de NaCl à l'alimentation de ces sujets on modifie les urines qui cessent d'être hypotoniques et aussitôt l'hémoglobinurie cesse d'exister et l'ait place à l'hématurie.

L'hémoglobinurie urinaire s'observe donc chez des sujets qui pour une raison ou une autre ont des hématuries. Elle implique l'existence d'urines hémolysantes, presque toujours par osmo-nocivité. On en soupçonnera l'existence en cas d'hémoglobinurie survenant chez des brightiques, des cachectiques, etc., surtout si l'examen des urines révèle, à côté de la présence d'hémoglobine, celle de globules rouges plus ou moins altérés. La preuve sera donnée par la constatation in vilro du pouvoir hémolysant de l'urine, dont la nature osmo-noeive ou non sera déterminée par la recherche de la densité et du point cryoscopique.

De l'ensemble des faits que nous venons de passer en revue il résulte que l'hémoglobinurie est un syndrome susceptible d'apparaître dans des conditions variées et qui peut relever de pathogénies absolument différentes.

Je n'insisterai pas sur le diagnostic de l'hémoglobinurie avec l'hématurie. C'est affaire d'un rapide examen spectroscopique et d'une centrifugation.

L'attribution à un cas d'hémoglobinurie de l'étiquette qui lui convient est relativement facile avec les indications que nous avons données, etl on ne saurait être tenté de confondre l'hémoglobinurie urinaire des bngatiques aux urines de faible densité, avec l'hémoglobinurie d'origine toxique ou infectieuse, à plus forte raison avec 1 hémogl >binur^e paroxystique dont les crises imposent le diagnostic.

HÉMOGLOBINURIES 269

En cas de doute l'étude attentive des caractères de l'urine, de ceux du plasma, la recherche des épreuves d'Ehrlich, de Donath et Landsteiner apporteront au diagnostic les éléments de la certitude.

Traitement. — La multiplicité des formes de l'hémoglobinurie implique la diversité des thérapeutiques.

Quelle que soit la cause de l'hémoglobinurie, pendant la crise on mettra le malade au repos, au lit; on essayera de favoriser l'élimination du pigment et de lutter contre l'encombrement du rein par la prise de boissons abondantes, au besoin l'installation d'un goutte à goutte rectal, l'application de quelques révulsifs sur les reins.

La crise finie, on favorisera la rénovation sanguine par l'institution de la médication martiale et arsenicale.

Pour éviter le retour des crises le traitement sera différent suivant la variété à laquelle on aura affaire. Le traitement de l'hémoglobinurie urinaire est celui de la néphrite et de l'hématurie qui en est la conséquence ; celui de Y hémoglobinurie musculaire se ramène au traitement de la myosite. Toute hémoglobinurie toxique demande, il va sans dire, la suppression du toxique incriminé.

La thérapeutique de la fièvre bilieuse hémoglobinurique a fait l'objet de nombreux travaux de la part des médecins coloniaux. Tous sont d'accord pour recommander le régime lacté, les boissons abondantes, les bains tièdes et les lavements frais, à l'exclusion des bains froids. Les purgatifs répétés paraissent nécessaires. D'une façon à peu près absolue on devra s'abstenir de donner de la quinine pendant l'accès; ou ne le faire qu'à très petites doses surveillées. Les injections sous-cutanées de sérum artificiel ont dans de nombreux cas donné des résultats remarquables, tant pour rétablir la perméabilité rénale que pour remonter la pression. Dès la convalescence l'usage de la quinine sera repris.

L 'hémoglobinurie paroxy?tique est naturellement la forme pour laquelle on a multiplié les tentatives de thérapeutique.

Nous n'insisterons pas sur les précautions hygiéniques et les mesures destinées à empêcher le refroidissement : vêtements, heures de sortie, changements de profession, de résidence, etc.. Ces procédés sont toutefois susceptibles de donner des résultats très importants, puisque chez certains sujets la crise ne paraît être déclenchée que par l'exposition à un froid d'un degré déterminé et pendant un temps également déterminé.

On a vu que dans l'étiologie de bon nombre de cas d'hémoglobinurie on trouvait la syphilis. C'est dire que l'institution d'un traitement spécifique, surveillé et prolongé, s'imposera chez beaucoup de malades,

270 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES

même si la séro-réaction, qui doit toujours être cherchée, était négative.

On a préconisé chez ces malades l'emploi du chlorure de calcium longtemps prolongé, à la dose de 2 à 4 grammes par jour, et il semble que dans quelques cas on en a obtenu de bons résultats (Neilson et Terry). Dans un ordre d'idées un peu voisin on a eu recours, avec des effets qui auraient été favorables aux injections intra-musculaires de cholestérine (Pringsheim et Lindham).

Diverses tentatives, inspirées des données de la pathogénie, et dès lors plus intéressantes, ont été faites. Pour n'avoir pas fourni encore de résultats durables elles ont cependant déjà apporté des indications tout à fait encourageantes.

Widal et Rostaine,ayant vu que in vitro l'hémolyse du sang de l'hémoglobinurique sous l'action du froid résultait de l'insuffisance de l'antihémolysine, ont préparé un sérum en injectant à des animaux du sérum humain chauffé. Ce sérum antihumain, riche en antisensibilisatrice, injecté à des hémoglobinuriques, les a pour un temps rendu insensibles à l'action du froid. Mais au bout de quelques semaines la sensibilité spéciale reparaissait.

Plus tard, Widal avec Abrami et E. Brissaud a essayé de traiter l'hémoglobinurie par l'auto-sérothérapie, se proposant ainsi de supprimer la sensibilité aux chocs auto-anaphylactiques. Le sérum injecté est obtenu par coagulation du sang du sujet à la température du laboratoire et non à l'étuve, et ne subit pas de vieillissement. Plusieurs malades ont reçu des séries d'injection, de 40 à 50 centimètres cubes chacune, de leur propre sérum. Après 8 < u 10 injections la sensibilité a disparu. Un des sujets est resté en état de guérison apparente pendant un an, après quoi les crises d'hémoglobinurie sous l'action du froid ont reparu.

Nolf par injections de propeptone, Glassner et Pick par injections de sérum de cheval ou de sérum de sujets normaux ont obtenu aussi une désensibilisation temporaire.

BLn qu'aucune de ces méthodes n'ai encore donné de succès de longue durée, elles laissent espérer qu'on arrivera dans cette voie à des résultats complets et elles mettent dès à présent à la disposition du praticien des procédés intéressants. L'auto-sérothérapie et l'injection de propeptone, n'exposant pas aux accidents de sensibilisation, sont actuellement les méthodes de choix et doivent être préférées aux injections de sérum étranger.