CHAPITRE VIII

DES PURPURAS

Par Ph. Pagniez.

Définition. — Le mot purpura pris dans un sens étroit désigne les ecchymoses spontanées, qu'on peut observer en clinique dans les circonstances les plus diverses ; on dit d'un malade qui en est porteur qu'il présente du purpura, des taches de purpura. Mais par extension on a été amené à désigner sous ce nom de purpura des syndromes cliniques dans lesquels la tache ecchymotique n'est plus qu'un symptôme, quelquefois le plus important, quelquefois aussi d'ordre presque secondaire .

Nous aurons donc à étudier séparément le purpura, envisagé en tant que symptôme isolé, les conditions dans lesquelles il apparaît, et les maladies étiquetées purpuras.

Sémiologie. — Le purpura est une lésion hémorragique de la peau. Les lésions élémentaires qui le constituent sont figurées par des taches plus ou moins arrondies et limitées, ou par des extravasations cutanées, d'étendue et de forme variables. Tous ces éléments ont un caractère commun : ils ne s'effacent pas à la pression. Il existe tous les intermédiaires entre la petite tache punctiforme, d'abord rouge vif, puis de coloration rouillée, jusqu'à la large ecchymose d'un bleu noir, dont la teinte vire ensuite au violet et au jaune.

Les auteurs anciens avaient classé toutes ces taches et décrivaient les pélio es, les pétéchies, les vibices (stries hémorragiques). Cette terminologie est désuète, mais on distingue encore les péiéchies, taches punctiformes, lenticulaires ou nummulaires. arrondies ou ovalaires dont le diamètre varie de 1 à 10 millimètres, des ecchymoses, plaques violacées plus larges, qui peuvent, quand elles sont très étendues, cou -

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vrir d'énormes surfaces cutanées. Les pétéchies les plus petites sont fréquemment centrées d'un poil. Elles peuvent se grouper de façon à simuler un exanthème.

Comme le fait remarquer Grenet, la pétéchie est plus spéciale, plus « purpurique » que l'ecchymose, parce que toujours spontanée. En effet chez un sujet prédisposé, tel l'hémophile, une contusion insignifiante pourra donner une ecchymose, elle ne donnera jamais de pétéchies .

L'éruption purpurique peut être pure ou accompagnée d'érythème, quelquefois aussi d'éruption herpétique (herpès ou zona vrai).

Quelle que soit son étiologic, le purpura cutané peut ne s'accompagner d'aucun épanchement sanguin, d'aucune hémorragie ; il est alors dit simplex. Fréquemment la poussée purpurique de la peau s'accompagne d'hémorragies ; la maladie est alors dite purpura hémorragique.

Nous étudierons d'abord les formes dites idiopathiques de purpura qui sont constituées par le purpura primitif et ses variétés.

PURPURAS PRIMITIFS

Le purpura a été longtemps confondu avec le scorbut. Werlhof en sépara, en 1735, une forme de purpura hémorragique non fébrile, que nous retrouverons plus loin. Au commencement du dix-neuvième siècle, les auteurs français, surtout en la personne d'Alibert, multiplièrent les formes de purpura. Celles-ci restèrent nombreuses avec Lasègue, mais à partir de 1883, avec Merklen, puis Thibierge, une classification plus étroitement clinique fut adoptée. Elle a été conservée depuis (Apert), et on peut aujourd'hui encore la prendre comme base de description. Elle reconnaît 3 grandes formes de purpura primitif : le purpura exanthématique ou rhumatoïde, le purpura infectieux, le purpura ecchymotique, ou maladie de Werlhofï.

Mais il faut bien savoir que si le purpura ecchymotique a une allure assez spéciale,les deux autres formes ne sont point strictement séparées et qu'il existe tous les intermédiaires entre le purpura exanthématique et le purpura dit infectieux.

Purpura exanthématique, ou rhumatoïde. — Cette forme représente la forme bénigne des purpuras primitifs ; elle est au purpura infectieux ce qu'est par exemple l'ictère catarrhal par rapport aux ictères infectieux.

La maladie est ordinairement précédée de prodromes d'ordre tout

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à fait banal : courbatures, troubles digestifs, perte d'appétit, un peu de céphalée, légère élévation thermique.

Très rapidement, ou seulement après 2 à 3 jours, apparaît l'éruption : les membres inférieurs, surtout au voisinage des articulations, se couvrent de fines pétéchies de coloration rose vif ou d'emblée foncée. Elles occupent surtout la partie antérieure de la jambe, la face externe de la cuisse. L'éruption peut aussi apparaître aux membres supérieurs, très rarement au tronc et à la face. Au membre supérieur les éléments de purpura se cantornent au niveau du coude, à l'avantbras, au dos de la main. Comme toute tache sanguine les pétéchies changent rapidement de couleur, prennent une coloration jambonnée ou rouillée plus ou moins accusée, et en 8 à 15 jours s'effacent complètement. Les taches revêtent exceptionnellement l'aspect en cocarde, quand la périphérie est plus foncée que le centre. A part l'épistaxis, des hémorragies accompagnent fort rarement l'exanthème : on voit surtout le retour des règles, exceptionnellement l'hématurie. D'une façon habituelle, c'est un purpura simplex.

L'éruption purpurique est quelquefois accompagnée d'érythème simple, d'érythème polymorphe, ou de macules urticariennes. On a signalé la prédominance de l'éruption sur un membre atteint de paralysie infantile, d'hémiplégie.

On a signalé aussi, en concomitance avec le purpura l'apparition de placards d'œdème localisé, particulièrement au dos de la main, (ju de larges nodules, analogues à ceux de l'érythème noueux et, comme ceux-ci, occupant de préférence la crête du tibia.

Pendant la période d'éruption, les troubles digestifs et infectieux légers du début persistent, mais habituellement peu accusés ; la température est modérée ; il existe quelquefois un peu d'albumine dans l'urine ; exceptionnellement on voit les manifestations gastro-intestinales prendre de l'acuité et éclater une crise de vomissements, de diarrhée et de douleurs adbominales, aiguë mais de peu de durée.

Un caractère spécial est donné par les douleurs rhumatoïdes : quelques articulations des membres inférieurs, surtout celle du cou-depied, sont le siège d'arthralgies; exceptionnellement apparaît un peu d'épanchement sans rougeur de la peau. En même temps les os, les muscles, les gaines tendineuses peuvent être douloureux, spontanément ou à la pression.

L'évolution et la durée de la maladie sont très variables, car le propre du purpura bénin est de procéder par poussées successives, subintrantes, ou séparées par des intervalles de temps suffisants pour que la première éruption ait eu le temps de disparaître, partiellement

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ou complètement. On peut donc voir coexister des éléments purpuriques d'âges différents.

Les retours d'éruption se produisent surtout lors des tentatives de lever et on a vu certains cas se prolonger ainsi pendant des mois. Mais il s'agit là de faits exceptionnels, et dans l'ensemble le pronostic est tout à fait bénin. Cependant on a signalé la possibilité d'apparition d'accidents de néphrite avec quelquefois passage à la chronicité (Hutinel).

Purpura à allures infectieuses. — Dans cette forme se retrouvent les mêmes symptômes que dans la précédente, mais avec un degré plus accentué dans le caractère infectieux et avec une tendance marquée aux hémorragies.

L'éruption est précédée de prodromes qui tantôt sont d'ordre banal, tantôt affectent l'allure d'une fièvre typhoïde, ou font penser à une endocardite infectieuse. C'est dire qu'on observe à ce moment de la céphalée, de la courbature, des troubles digestifs, des troubles nerveux, des épistaxis, de la fièvre, etc. Celle-ci n'a pas habituellement de régularité.

L'éruption peut se faire attendre assez longtemps, quelquefois pendant 5, 6, 8 jours. Elle est irrégulière dans sa distribution et d'aspect composite : ce sont des pétéchies de dimensions inégales, les unes punctiformes, les autres lenticulaires ou nummulaires, disséminées ou groupées en colonies séparées par des espaces de peau saine plus ou moins étendus. Aux pétéchies s'ajoutent de larges macules ecchymotiques intercalées qui peuvent atteindre de grandes dimensions.

Tous ces éléments sont répandus comme au hasard sur la surface cutanée des membres, du tronc et même de la face dont ils accusent la pâleur cireuse. Ici comme dans la forme exanthématique, on voit des poussées successives juxtaposer des éléments d'âges différents, les plus anciens devenant noirs, puis jaunes ou verdâtres et chaque élément évoluant en trois semaines environ. Le purpura à allures infectieuses est un purpura hémorragique : le sang peut apparaître dans les crachats, les matières fécales, les urines. Indépendamment des épistaxis qui sont banales, on peut voir survenir des hématuries, des hémoptysies, la stomatorragie, le mélœna. Il peut y avoir aussi des hémorragies profondes dans les masses musculaires, les séreuses, les différents viscères Toutes ces hémorragies peuvent précéder, accompagner ou suivre les manifestations cutanées.

Dans certains cas les éléments purpuriques sont vésiculeux ou présentent rapidement des traces de nécrose. Les manifestations gan-

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gréneuses, spécialement étudiées par Martin de Gimard, peuvent être tout à fait limitées (forme nécrotique), mais quelquefois aussi se généraliser à des surfaces plus ou moins étendues, s'accompagner même de gangrène des muqueuses, en particulier de la muqueuse buccale. Dans ces formes graves on peut voir survenir des lymphangites, des phlébites, des adénopathies, des synovites.

Des arthropathies vraies à allure de pseudo-rhumatisme infectieux peuvent se montrer et les articulations, atteintes d'épanchement plus ou moins hémorragique, peuvent être frappées secondairement d'arthrite suppurée.

Un ensemble de symptômes aussi important ne va pas sans phénomènes généraux concomitants sérieux, tels que prostration, délire, forte élévation thermique. Les urines sont naturellement rares et albumineuses. Suivant la prédominance des signes, on distingue une forme typhoïde (typhus angéio-hématique de Landouzy et Gomot) et une forme pyohémique. Il y a enfin des cas où l'éruption se fait peu et où les hémorragies sont au premier plan.

La durée de la maladie est très variable : de 2 à 4 semaines ; elle se termine par guérison, même après évolution grave, dans un tiers des cas environ. Les escarres s'éliminent et l'anémie toujours marquée se répare. La convalescence est longue, pénible et peut être entrecoupée par des rechutes hémorragiques.

Quand la mort survient, elle est le fait de l'exagération des symptômes infectieux ou anémiques ; elle peut aussi être la conséquence d'une hémorragie, particulièrement d'une hémorragie profonde, d'une hémorragie cérébrale ou méningée (une observation de Guillain).

Nous avons déjà signalé la plupart des complications susceptibles de se montrer : arthrites, adénites, phlébites, etc.. Il faut y ajouter la pleurésie, la péricardite, la péritonite.

Le pronostic de ces purpuras infectieux est donc très variable, suivant la gravité de la forme à laquelle on a affaire. Dans l'ensemble il est plutôt grave.

Purpura ecchymo tique. — Cette variété, qui correspond à la forme décrite par Werlhofî et bien étudiée par Marfan, est nettement individualisée cliniquement. C'est un purpura hémorragique avec larges ecchymoses, survenant presque toujours chez les enfants, de préférence chez les filles jusqu'à 10 et 12 ans.

Le début est imprévu, en pleine santé apparente et se traduit par l'apparition brusque d'épitaxis, d'hémorragies buccales se produisant au niveau de la muqueuse des joues ou du voile du palais. Quelquefois

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on peut observer aussi des hémorragies digestives, au niveau de la muqueuse gastrique ou intestinale, rarement des hémoptysies.

Très rapidement la peau se couvre d'ecchymoses, disséminées sans ordre sur tout le corps, surtout au niveau du tronc et des membres inférieurs. Ces ecchymoses sont généralement de grande taille (dimensions d'une pièce de 5 francs ou davantage). Quelquefois les ecchymoses sont accompagnées de pétéchies.

Tous ces éléments subissent l'évolution habituelle et passent par la gamme de coloration des éléments dont l'hémoglobine se transforme. Ils sont fréquemment d'âges différents, le purpura ecchymotique procédant souvent par poussées successives. Aussi à la période d'état l'aspect « roué de coups », est-il classique.

Un caractère remarquable de ces purpuras ecchymotiques est leur peu de retentissement sur l'état général. On n'observe ici ni mouvement fébrile, ni phénomènes infectieux, ni douleurs rhumatoïdes; mais, par contre, les signes de déglobulisation sont souvent importants : anémie rapide, tendance aux lipothymies, accélération du pouls, grande pâleur.

Après 2 à 3 semaines, ecchymoses et hémorragies cessent et la convalescence survient. Elle aboutit d'ordinaire assez rapidement au retour à la santé. Dans la règle le pronostic est donc favorable, mais il faut savoir qu'il existe une forme à rechute (Millard, Marfan, Apert et Rabé) dans laquelle les hémorragies cutanées et muqueuses peuvent se reproduire avec une grande facilité pendant des semaines et des mois. Il y a même une véritable forme chronique de la maladie de Werlhoff, qui peut durer pendant des années.

Purpura fulminans d'Henoch. — Cette forme, observée par Guelliot, décrite par Henoch en 1886, et qui doit correspondre probablement à des étiologies multiples a une allure clinique très nette. C'est un purpura cutané à début brusque et à évolution presque toujours fatale en quelques heures.

Cette maladie frappe ordinaire nent des enfants très jeunes, audessous de 5 ans. Le début en est brusque, le plus habituellement en pleine santé ; quelquefois au cours d'une gastro-entérite ou à la convalescence d'une maladie ; il se traduit par des symptômes d'abattement avec pâleur, ou par des frissons, des convulsions.

Très rapidement apparaissent sur la peau des ecchymoses multiples à extension rapide, accompagnées ou non de taches plus petites (pétéchies). Elles peuvent recouvrir en quelques heures tout un membre, s'accompagner d'une infiltration œdémateuse dure et se recouvrir

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de phlyctènes à contenu séro-sanguinolent. Il n'y a pas d'hémorragies par les muqueuses. Cependant les phénomènes généraux sont d'une gravité extrême. Avec ou sans douleurs et cris l'enfant tombe rapidement dans la prostration et le collapsus avec refroidissement des extrémités et pâleur cy a nique de la face. En moins de 24 heures souvent la mort survient sans reprise de connaissance.

PURPURAS SECONDAIRES

Indépendamment des purpuras dits primitifs que nous venons de passer en revue et dont nous aurons occasion de discuter plus loin la nature, on peut voir survenir du purpura dans les maladies les plus diverses, avec d'ailleurs des allures et des caractères assez différents. Tantôt il s'agit d'un syndrome purpurique complet avec hémorragies venant compliquer telle maladie infectieuse classée, soit dès ï on début, soit au cours de son évolution. Tantôt il s'agit de purpura simplex et ce n'est plus alors qu'un symptôme venant se surajouter à un tableau clinique et y ajouter une note spéciale traduisant la participation sanguine à un ensemble morbide.

Les purpuras secondaires peuvent, pour la commodité de la description, être classés en purpuras de cause locale et purpuras de cause générale (Apert).

Purpuras de cause locale. — On peut voir apparaître des taches de purpura sur les membres qui ont été longtemps soumis à une compression prolongée, ou qui sont distendus par un œdème considérable. On a signalé aussi leur apparition sous des pansements humides longtemps laissés en place. Des ruptures vasculaires avec purpura consécutif s'observent quelquefois dans le territoire d'un nerf atteint de névrite.

Dans un tout autre ordre de phénomènes, l'observation de petites taches purpuriques par rupture vasculaire est commune à la face ou au niveau du cou et de la partie supérieure de la poitrine, à la suite de violentes quintes de coqueluche ou de fortes crises d'épilepsie.

Purpuras de cause générale. — Ces causes très diverses peuvent se ranger sous quelques rubriques. Il y a des purpuras consécutifs à des intoxications, des purpuras survenant au cours de maladies infectieuses aiguës, des purpuras compliquant des maladies chroniques.

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Origine toxique. — Nombre de médicaments peuvent donner du purpura. Citons la quinine, l'antipyrine, le chloral, les composés iodiques, boriques, les balsamiques, l'arsenic et ses composés, y compris l'arsénobenzol, le phosphore, l'alcool, etc.

Il s'agit le plus habituellement d'un purpura à type exanthématique, qui quelquefois coïncide avec d'autres déterminations cutanées, tel le purpura iodique qui peut se voir en même temps que de l'acné ou de l'ecthyma.

Certaines intoxications professionnelles peuvent entraîner l'apparition de purpura ; c'est ainsi qu'il a été observé accompagnant la déglobulisation chez les ouvriers travaillant dans les usines de fabrication du benzol.

Le purpura peut faire partie de l'ensemble des accidents consécutifs aux intoxications alimentaires, se voir à la suite de grands surmenages. Il peut aussi s'observer à la suite d'injections de sérums animaux et accompagner d'autres manifestations de la maladie sérique.

Dans un certain nombre de faits de purpura toxique, l'éruption pétéchiale coïncide, ou suit, un érythème ou une poussée urticarienne. Tous les faits de passage existent entre l'éruption purpurique isolée et l'intrication d'érythème polymorphe et de purpura.

Origine infectieuse. ■ — Le purpura peut survenir au cours des fièvres éruptives, variole, scarlatine, rougeole, tantôt comme représentant une sorte d'exagération de la dilatation congestive qui accompagne la lésion cutanée élémentaire de ces maladies, tantôt comme une véritable complication hémorragique coexistant avec d'autres manifestations : épistaxis, stomatorragie, hématuries, etc.

Presque toutes les maladies infectieuses dans leurs formes graves, et même quelquefois dans leurs formes banales, peuvent s'accompagner de purpura, mais il est surtout fréquent dans la fièvre typhoïde, la grippe, la septicémie puerpérale, les septicémies chirurgicales, l'endocardite infectieuse, etc.. On l'a signalé aussi dans la paratyphoïde A, le paludisme et même dans la fièvre de Malte (Carrieu et Anglada). Il peut accompagner la méningite cérébro-spinale. On le rencontre encore dans les pyohémies de certaines affections suppurées comme la pleurésie purulente. Il peut même compliquer des affections banales et bénignes comme les angines.

Tantôt il s'agit dans ces faits de purpura simplex à forme pétéchiale ou ecchymotique, tantôt de purpura avec hémorragies.

Purpura cachectique. — Sous cette rubrique on est obligé de ranger des faits très disparates de purpura qu'on peut rencontrer chez des artério-scléreux, des tabétiques, des paraplégiques, des cardiaques, des

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brightiques, des diabétiques, des tuberculeux, des cancéreux, des hépatiques surtout et qu'on rattachait jadis aux dyscrasies.

C'est à côté de ces purpuras que doivent prendre place ceux qu'on observe dans les maladies du sang : tel le purpura des leucémies, dont la signification est ordinairement fort grave.

Le purpura du scorbut procède par éruptions de pétéchies centrées par les poils ou par larges nappes diffuses localisées de préférence aux membres inférieurs. On sait qu'il existe en même temps des lésions gingivales (gonflement et suintement sanguinolent) et des épanchements sanguins abondants dans le tissu cellulaire sous-dermique, les espaces interfasciculaires des muscles, les bourses séreuses, etc.

Signalons en terminant cette très rapide énumération l'existence de quelques variétés cliniques :

Le purpura des vieillards, qui se traduit par l'apparition de larges taches ecchymotiques occupant de préférence le dos des mains ;

Le purpura annularis telangiectodes de Majocchi, variété spéciale de purpura occupant les membres inférieurs, à évolution chronique, caractérisé par des taches purpuriques punctiformes à extension en anneau, semées sur un fond pigmenté de teinte ocre.

Anatomie pathologique. — L'étude histologique des taches de purpura a montré que la lésion n'était pas toujours la même. Sans doute il y a toujours présence de sang immobilisé, mais ce sang est tantôt resté dans l'intérieur des capillaires énormément distendus et on a alors affaire au purpura ectasique, tantôt il y a eu issue du sang hors des capillaires et le purpura est dit extravasif. « Le sang en nature se répand alors dans l'hypoderme, le derme, les couches sous-papillaire et papillaire. Les hématies et les leucocytes se répandent entre les faisceaux conjonctifs, arrivent au contact de la gaine des nerfs, des poils, des glandes sébacées et sudoripares sans la franchir, s'insinuent presque dans le corps muqueux de Malpighi et le soulèvent au besoin en déterminant la formation d'une phlyctène sanguine » (Dominici).

Ultérieurement les débris des globules extravasés seront repris en partie par les macrophages, le pigment mis en liberté sera résorbé ou transformé en partie sur place (bili génie hémoly tique locale. V. le chapitre de l'Hémolyse).

La question qui se pose à propos de l'histologie pathologique est de savoir s'il existe des lésions vasculaires importantes dans le purpura. Il paraît hors de doute que, indépendamment des cas d'ectasie simple, il peut y avoir extravasation sanguine par simple diapédèse à travers la paroi peu altérée (Cohnheim, Hayem), mais souvent il y a altéra-

298 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES

tion de la paroi et on a décrit des ruptures de veinules sous-dermiques, des lésions d'endartérite, de capillarité desquamative et proliférante avec ou sans thrombose (Hallopeau, Labadie-Lagrave, Leloir et Claisse), des lésions dégénératives des parois à type athéromateux, graisseux ou amyloïde. Enfin on a observé la thrombose due à l'arrêt d'embolies septiques.

Bien entendu, indépendamment de ces lésions cutanées locales, on peut trouver à l'autopsie des purpuriques des lésions très variées, les unes résultant de localisations hémorragiques viscérales multiples, les autres de type très différent et de siège variable : lésions rénales, spléniques et surtout hépatiques.

Pathogénie. — La question de la pathogénie du purpura est restée longtemps très embrouillée ; elle l'est encore. On a proposé des pathogénies différentes suivant les formes de purpura, établi des classifications basées sur les réactions sanguines et essayé de distinguer ainsi de vrais et de faux purpuras.

Il est de toute évidence que le purpura envisagé en tant que lésion élémentaire n'étant qu'un symptôme; il ne saurait être question de lui attribuer une pathogénie identique dans tous les cas, pas plus qu'on ne songe à attribuer une seule pathogénie à toutes les variétés d'épistaxis.

Il y a dans cette vaste question des purpuras des individualités cliniques nettes. Le mieux est de chercher d'abord à comprendre comment les choses s'y pass nt, et de prendre connaissance des faits concernant les purpuras primitifs.

Nous avons vu qu'il y a dans le purpura des lésions vasculaires. On y observe aussi des lésions sanguines. Celles-ci ont été bien étudiées surtout par Hayem et ses élèves, Lenoble et Bensaude en particulier.

Les altérations sanguines observées dans le purpura primitif sont de plusieurs ordres. On y peut voir tout d'abord une diminution plus ou moins marquée du nombre des globules rouges. Celle-ci est le fait des hémorragies lorsqu'elles sont abondantes et aussi très certainement, dans certains cas, d'un processus de déglobulisation concomitant. La réaction de réparation, ou l'irritation des organes hématopoïétiques, se traduisent d'autre part par la présence dans le sang de globules rouges nucléés et de myélocytes (réaction myéloïde). Dans des formes aiguës, Lenoble a vu jusqu'à 13 normoblastes pour 100 leucocytes et 6 à 7 myélocytes. Ceux-ci sont en général des myélocytes à granulations neutrophiles.

En même temps que ces modifications quantitatives et qualitatives

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portant sur les éléments rouges et blancs du sang, on peut voir dans le purpura des troubles de la coagulation et de grosses modifications dans la teneur en hématoblastes, ou plaquettes sanguines, bien mises en évidence par Hayem, Bensaude, Lenoble. Le nombre de ces éléments est considérablement diminué et les plaquettes persistantes peuvent être altérées dans leur forme et dans leurs propriétés.

Quand la dim'nution des piquettes est extrêmement considérable, elle est facile à apprécier par un simple examen de sang frais, ou mieux de sang prélevé dans la veine et rendu incoagulable et stabilisé. Dans un cas que j'ai étudié avec L. Le Sourd j'ai pu constater ainsi la disparition totale des plaquettes du sang.

Quand il y a seulement diminution, il est indispensable, pour en apprécier l'importance, de faire une numération des plaquettes (V. le chapitre Plaquetc). Duke, qui a spécialement étudié cette question, a montré qu'il y avait souvent un certain parallélisme entre la diminution du nombre des plaquettes (qui de 200.000 tombent à 20.000, 10.000, moins encore) et l'importance de l'éruption purpurique.

Cette diminution considérable du nombre des plaquettes dans le purpura peut s'accompagner de retard de c agulation. Elle s'accompagne surtout de modifications importantes de la rétractilité du caillot. C'est M. Hayem qui a également mis en évidence dans le purpura la fréquence de l'irrétractilité du caillot. Cette anomalie de coagulation a été retrouvée depuis par de nombreux observateurs, et il y a un certain parallélisme entre la diminution du nombre des plaquettes et l'importance de l'irrétractilité (Hayem, Duke, Le Sou d et Ph.Pagniez). On doit à Duke la découverte d'une autre particularité intéressante : on peut observer dans le purpura une importante augmentation du temps de saignement (V. le chapitre Coagulation, p. 40) et cette augmentation est proportionnelle à la diminution du nombre des plaquettes. Tout ceci s'accorde donc pour établir une relation entre la tendance aux hémorragies et une lésion sanguine spéciale caractérisée par La diminution allant jusqu'à la disparition du nombre des plaquettes. C'est bien d'une modification de coagulation par défaut qu'il s'agit, car l'addition au sang de purpurique de plaquettes normales corrige le trouble de coagulation et rétablit la rétractilité normale du caillot (Le Sourd et Ph. Pagniez) et ceci montre qu'il ne saurait s'agir de l'action d'un produit anticoagulant d'origine microbienne ou glandulaire.

L'existence de lésions sanguines dans le purpura primitif est donc indiscutable, mais ces lésions ne seraient pas constantes, ou du moins elles n'ont pas été rencontrées dans tous les cas de purpura. Se basant sur ce fait, Lenoble a établi une classification des purpuras et proposé

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d'en reconnaître deux variétés : un purpura vrai, avec irrétractilité, diminution des plaquettes et réaction myéloïde du sang: et des éruptions purpuriques banales dans lesquelles le sang n'aurait point de caractères particuliers. Cette tentative a soulevé beaucoup d'objections et n'a généralement pas été acceptée. Il semble que la question devrait être reprise en tenant compte des données hématologiques et expérimentales actuellement établies. Il serait indispensable que tout cas de purpura dont les lésions sanguines paraissent douteuses fût l'objet d'un examen attentif, comprenant non seulement la recherche de la rétractilité et des caractères essentiels du sang, mais aussi une détermination du temps de saignement, une numération des plaquettes, et une étude de leurs propriétés coagulantes et rétractiles.

De même qu'il n'existe d'étude complète d'un cas d'anémie qu'avec numération, calcul de la valeur globulaire, de la résistance, etc., de même il ne peut y avoir étude de maladies avec troubles de la coagulation qu'avec mise en œuvre des moyens propres à les reconnaître.

Il est très important d'autre part que, dans le purpura, l'étude du sang soit faite de façon précoce, car dans les cas à évolution favorable les modifications sanguines peuvent se réparer très vite ainsi que j'ai eu occasion de le constater, et les lésions des plaquettes peuvent passer inaperçues si l'examen est trop tardif.

En attendant le résultat de ces recherches qui montreront s'il existe vraiment des cas de purpura primitif indépendants de toute lésion des plaquettes sanguines, il reste établi que, dans bon nombre de faits, celle-ci est indiscutable, importante et de rôle manifeste dans la production de la tendance aux hémorragies.

On a même pu expérimentalement reproduire des taches de purpura avec état hémorragique en injectant au cobaye des sérums antiplaquettes (Lee et Robertson, T. Watabiki, Ledingham).

Il ne semble pas toutefois que la lésion des plaquettes sanguines, pour capitale qu'elle soit dans le purpura, puisse expliquer le déterminisme complet des lésions cutanées. On observe par exemple, ainsi que je l'ai montré 1 y a quelques années, une chute aussi importante du nombre des plaquettes avec irrétractilité du caillot dans la spirochétose ictérigène. La tendance aux hémorragies existe dans cette maladie, les épistaxis y sont très fréquents, mais. les éruptions purpuriques exceptionnelles. Il faut donc qu'un autre facteur intervienne pour localiser de façon exclusive ou prédominante à la surface cutanée la tendance aux hémorragies.

Ici nous sommes réduits aux hypothèses. On a vu que des lésions des capillaires ont été constatées dans le purpura. Leur fragilité peut

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être recherchée par des procédés entrés depuis peu dans la pratique clinique : tel l'application d'un lien élastique laissé en place sur le bras pendant quelques minutes (Frugoni, Weil de Lyon). Chez un sujet normal le tégument reste intact; chez un sujet aux capillaires fragiles (certaines fièvres éruptives, artério-sclérose, etc.) de petites suiïusions sanguines apparaissent à la partie antérieure de l'avant-bras. L'application de ventouses a depuis longtemps montré la fragilité des capillaires chez certains malades.

Lésion sanguine et lésion vasculaire ne sont elles-mêmes que des conséquences et nous sommes ramenés avec l'étiologie des purpuras primitifs à V injection et à l intoxication.

L'étude bactériologique a permis d'isoler du sang des purpuriques de nombreux germes et de les retrouver quelquefois seulement au niveau des éléments cutanés. Ce n'est pas seulement dans les cas de purpuras à allures infectieuses qu'ont été faites ces constatations positives, mais aussi dans des cas de purpuras exanthématiques sans complication. La multiplicité des germes trouvés (pneumocoque, streptocoque, staphylocoque, pyocyanique, etc.) leur banalité ne permettent pas de conclusions très précises sur leur rôle. Cependant il faut signaler que certains germes ont, pour la production de purpuras graves, une importance toute spéciale. De ce nombre est le méningocoque et les paraméningocoques, qui, avec ou sans méningite, et par voie de septicémie, peuvent donner lieu à des accidents de purpura rapide et graves. M. Nctter a bien mis en évidence ces faits très intéressants.

D'après certains exemples (de Verbizier) on est autorisé à se demander si le purpura fulminans d'Henoch ne serait pas dû fréquemment, sinon toujours, au méningocoque. C'est en tout cas une étiologie à laquelle on devra penser aussitôt en présence de ce syndrome.

Il est possible que certains microbes agissent en détruisant directement les plaquettes dans le sang, après un processus d'agglutination comme celui que Govaerts a mis en évidence, en vertu d'affinités spéciales analogues aux affinités hémolysantes particulières de certains germes.

Ainsi se trouverait créé l'état hémorragique particulier qui s'observe dans le purpura. Il est possible et vraisemblable que dans d'autres cas ces microbes agissent par leurs toxines et sur les plaquettes et sur les parois vasculaires. Enfin pour inconstant qu'il soit, le processus de l'embolie septique est certainement quelquefois en cause.

Ce n'est pas tout, et même dans les prupuras primitifs reconnus de nature infectieuse par l'examen, il est difficile de ne pas attribuer dans le déterminisme et la localisation des éléments cutanés un rôle

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au système nerveux. Ce rôle, à la suite des travaux de Couty, de Faisans, avait été considérablement étendu et certainement de façon exagérée. Le purpura apparaissant sur le trajet d'un nerf atteint de névrite montre cependant qu'il peut être important et il est légitime d'en admettre la participation. Les expériences de Grenet sur la reproduction expérimentale du purpura par lésions combinées du système nerveux et du foie, bien que très complexes et d'interprétation discutable, parlent également dans le même sens.

En résumé il y a dans le purpura primitif des faits nettement établis qui montrent une relation évidente entre l'état hémorragique et des altérations importantes des plaquettes sanguines. Ces altérations ne semblent toutefois pas suffisantes pour expliquer complètement la localisation entière ; celle-ci relève aussi de lésions vasculaires sous la dépendance probable du système nerveux et du foie. L'ensemble de ces altérations est d'origine microbienne, presque certainement exclusive.

Si la pathogénie du purpura primitif infectieux présente des lacunes importantes, celle des purpuras secondaires est encore beaucoup moins bien précisée, et on le conçoit quand on songe aux conditions si diverses dans lesquelles, on l'a vu, le purpura peut survenir. Dans certains cas d'intoxication le mécanisme apparaît relativement assez simple. C'est ainsi que par exemple le purpura qui a été observé dans les intoxications par le benzol, poison leucolytique et déglobulisant, doit, suivant toute vraisemblance, relever d'une altération sanguine et vasculaire directe. Un mécanisme analogue doit se retrouver dans beaucoup d'intoxications.

Le purpura qui complique les maladies infectieuses ou les fièvres éruptives est, comme le purpura primitif, d'origine microbienne. Mais pour les purpuras des cachectiques, des brightiques, tuberculeux, cancéreux, etc., leur pathogénie nous échappe encore complètement. Tantôt ils doivent être encore d'origine microbienne, tantôt d'ordre toxique direct, le plus souvent consécutifs, suivant toute vraisemblance, aux altérations de la rate, du foie et des reins. L'exemple du scorbut laisse penser que, dans un certain nombre de cas, ces purpuras des cachectiques pourraient être en rapport avec l'insuffisance alimentaire et relever de troubles de carence.

Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic de purpura en tant que lésion élémentaire est extrêmement facile et il n'y a pas lieu d'y insister.

Le diagnostic de certaines formes peut prêter à hésitation. Le pur-

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pura rhumatoïde, quand il est typique, se différencie facilement de l'érythème polymorphe dont les éléments s'effacent à la pression et siègent de préférence au niveau des membres supérieurs. Il y a des formes de transition où le diagnostic est impossible et n'a d'ailleurs aucune importance, tant au point de vue pathogénique qu'au point de vue thérapeutique .

Le scorbut dans ses formes atténuées ressemble beaucoup au purpura rhumatoïde et s'en différencie toutefois par l'état spécial des gencives.

Le diagnostic du purpura infectieux est facile en tant qu'enlilé morbide ; mais il est souvent délicat de déterminer si on a affaire à un purpura primitif qui restera tel, ou s'il s'agit de la première phase d'une maladie infectieuse classée.

Quant au purpura ecchymotique, type maladie de Werlhoff, on n'en peut faire le diagnostic que quand l'évolution a duré un certain temps et que ses divers caractères (absence de fièvre, absence de douleur) ont eu le temps de s'affirmer.

Tout purpura, dont la cause ne paraît pas évidente, nécessite l'hémoculture, d'abord aérobie, et anaérobie si le résultat a été négatif. Elle pourra apporter une donnée intéressante au point de vue non seulement du diagnostic mais aussi du pronostic et du traitement.

L'examen du sang fournira également des renseignements dont il n'y a pas besoin de souligner la valeur. Il peut se faire très simplement et à titre d'indication provisoire au lit du malade par prélèvement de quelques gouttes dans une pipette (rétractilité) et par préparation d'une lame sèche qui permettra de reconnaître rapidement au microscope la présence ou l'absence des plaquettes et l'existence d'une réaction myéloïde. Un examen plus détaillé fait au laboratoire viendra à loisir compléter les résultats.

On ne peut qu'indiquer quelques données au sujet du pronostic des purpuras. Le purpura secondaire est d'une façon générale un symptôme fâcheux, mais qui ne tire sa signification que du rapprochement avec l'ensemble des données cliniques.

Le purpura rhumatoïde est d'un pronostic bénin, le purpura infectieux d'un pronostic grave et le purpura fulminans. d'un pronostic fatal. Aussi de vra-t-on, quand on a affaire à un purpura primitif qui vient d'apparaître, être très réservé au point de vue pronostic, et attendre que l'allure générale en soit bien dessinée.

De même il faut, à une période plus avancée, ne jamais oublier que tout purpura est par e sence une maladie à rechute.

On pourra tirer d'intéressantes données au point de vue pronostic

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de l'examen du sang. Hayem et ses élèves ont montré que la persistance des troubles sanguins (irrétractilité, absence ou grande diminution du nombre des plaquettes) avaient une fâcheuse signification. Au contraire l'amélioration de ces anomalies, de même que la diminution du temps de saignement (Duke) ont une signification favorable. Il est inutile de souligner dans l'établissement du pronostic l'importance des autres facteurs : état général, température, signes d'infection profonde, etc..

Traitement. — Les indications thérapeutiques à remplir varient naturellement beaucoup suivant le type de purpura auquel on a affaire.

Le purpura primitif, quelle que soit sa forme, sera traité d'abord comme une maladie infectieuse (régime, surveillance des fonctions digestives et urinaires, antiseptiques, colloïdaux, etc.).

Pour lutter contre la cause immédiate, vasculo-sanguine, du purpura on n'aura guère de résultats utiles à attendre des médications à action vaso-motrice générale, telles que l'adrénaline, les extraits hypcphysaires, l'émétine, et c'est surtout à la médication hémostatique visant à rétablir une coagulation normale qu'on aura recours.

Parmi les agents que celle-ci met à notre disposition il n'y en a guère que trois qui doivent être retenus aujourd'hui : le chlorure de calcium, les injections de sérum, les injections de peptone.

Le chlorure de calcium n'est pas seulement indiqué comme médicament coagulant, mais aussi en raison du rôle indiscutable qu'il peut jouer dans le déterminisme des lésions cutanées (exemples de certaines urticaires, de certains prurits, etc.). On y aura donc recours, aux doses de 2 à 4 grammes par jour, prises en 5 à 6 fois. Mais après 3 à 4 jours on en suspendra l'emploi, pour le reprendre d'ailleurs après quelques jours de repos; mais on devra toujours, et dès le début, en surveiller l'effet, l'action des sels de calcium sur la coagulation variant beaucoup d'un sujet à l'autre.

Les injections de sérums animaux sont susceptibles de rendre de grands services. On pourra donc y recourir en utilisant de préférence les injections sous-cutanées et en tenant compte, pour la répétition des injections, de la possibilité des accidents anaphylactiques. Les doses à utiliser sont de 20 à 40 ou 60 centimètres cubes par injection. Dufour et Le Hello recommandent dans les cas graves l'emploi de sérum de lapin ayant reçu des injections de sérum de cheval. Ce « sérum sérique » leur a donné des résultats excellents et infiniment supérieurs à ceux des autres médications coagulantes.

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Les injections de peptone introduites dans la thérapeutique hémostatique par Nolf n'exposent pas aux accidents d'anaphylaxie, mais peuvent donner lieu à des réactions locales pénibles. On a même signalé à leur suite l'érythème scarlatiniforme (Nobécourt). Les injections peuvent être faites quotidiennement pendant 2 à 3 jours, ou répétées à 2 ou 3 jours d'intervalle. On injecte habituellement 5 centimètres cubes. Nobécourt a injecté avec de bons résultats 3 centimètres cubes pendant plusieurs jours à des enfants d'une dizaine d'années (V. la formule au chapitre Hémophilie).

Les recherches de ces dernières années tendent à montrer que dans les cas graves on a de beaucoup meilleurs résultats à attendre des injections de sang complet. On pourra y avoir recours de deux façons. Le procédé le plus simple est celui de l'injection dans la fesse d'une quantité de 20 à 40 centimètres cubes de sang. On prélève chez un sujet normal, non syphilitique, avec une simple seringue de 20 centimètres cubes le sang dans la veine et il peut être injecté tel quel immédiatement dans la fesse du malade. Il semble préférable de citrater le sang, dans la seringue même, en y introduisant avant la prise un centimètre cube de solution stérilisée de citrate de soude à cinq pour cent.

Si ce procédé se montre insuffisant, on pourra recourir à la transfusion, en tenant compte alors des précautions d'usage pour le choix du d.nneur. La transfusion est un moyen qui évidemment reste réservé aux cas graves. On pourra en cas de purpura traînant qui résiste au chlorure de calcium, aux injections de sérum ou de peptone, obtenir d'heureuxrésultats del'irradiation de la rate.Triboulet et Albert Weil ont publié une intéressante et démonstrative observation à ce sujet. Récemment encore des faits analogues ont été signalés par Stephan.

Le choix de ces divers moyens sera subordonné à la variété de purpura en cause. Le purpura rhumatoïde, ou le purpura infectieux à allures bénignes, guériront facilement d'eux-mêmes et la thérapeutique se bornera à maintenir le malade au lit et au régime, et à favoriser l'élimination urinaire; comme seul médicament un peu de chlorure de calcium.

Le purpura à allures franchement hémorragiques sera traité par le chlorure de calcium et la peptone en injection, ou le sérum, de préférence du sérum humain. Si on a affaire à une forme à allures sérieuses, ou à une forme traînante, résistant aux thérapeutiques essayées, on aura avantage à tenter l'isohémothérapie sous forme soit d'injections intramusculaires, soit de transfusions.

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Enfin l'irradiation de la rate sera réservée aux formes lentes, mais pourra être essayée aussi dans les foimes rapidement graves.

La poussée aiguë enrayée, on aidera la réparation sanguine par la médication martiale et arsenicale.

Les purpuras secondaires venant compliquer des maladies infectieuses définies réclameront la mise en œuvre des mêmes moyens thérapeutiques. Il s'y ajoutera bien entendu le traitement de la maladie par les moyens sérothérapiques et vaccinothérapiques appropriés. C'est surtout dans les purpuras venant compliquer les méningococcies, avec ou sans détermination méningée, dont on a vu l'importance, qu'il faudra sans perdre un instant recourir au traitement sérothérapique.

Mais dans nombre de cas le purpura secondaire ne constitue qu'un épiphénomène auquel il n'y a pas lieu d'opposer une thérapeutique spéciale, telle l'éruption pétéchiale des membres inférieurs chez les cachectiques, les tuberculeux, ou le purpura des vieillards.

Pour les autres purpuras secondaires le plus important sera d'en déterminer la cause exacte : médicamenteuse, alimentaire, etc , de façon à réaliser sans tarder toute suppression utile.

LES PURPURAS CHRONIQUES

Sous cette rubrique doivent prendre place des faits dont le classement n'est pas encore achevé et qui, par un certain nombre de caractères, se rapprochent des variétés aiguës ou subaiguës de purpura que nous venons de passer en revue.

Denys (de Louvain), Hayem ont les premiers attiré l'attention sur ces cas de purpura chronique, étudiés ensuite par Marfan et Nanu. En 1904 Bensaude et Rivet ont consacré à ce sujet un mémoire resté classique. P.-E. Weil a repris en 1920 la question et proposé un groupement des faits sous le nom de dyscrasie endothélio-plasmatique chronique hémorragique. A l'étranger des travaux assez nombreux ont paru dans ces dernières années, parmi lesquels il faut citer ceux de Frank sur la Thrombopénie essentielle, de Kaznelson sur le Purpura thrombocytoly tique, de Glanzman (de Berne) sur la Thromb asthénie hémorragique héréditaire.

Les faits rangés sous ces diverses appellations ont certains caractères communs. Il s'agit toujours d'individus qui présentent, avec l'allure d'une chronicité plus ou moins accusée, une tendance au purpura

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maculeux et ecchymotique avec ou sans hémorragies concomitantes par les muqueuses. Le plus souvent la maladie procède par poussées. Celles-ci peuvent être rapprochées, la maladie persistant alors sans guérison pendant de longs mois, quelquefois des années. Les poussées peuvent au contraire être séparées par de très longs intervalles de santé et se montrer comme des crises parfaitement isolées.

Les manifestations du purpura chronique ont des caractères hématologiques très nets. Elles s'accompagnent en effet d'une diminution considérable du nombre des plaquettes, d'une irrétractilité du caillot, d'un allongement du temps de saignement (Duke), d'une tendance au purpura provoqué que met en évidence le signe du lacet (Weil, de Lyon) mais, fait intéressant,ces modifications peuvent être retrouvées quelquefois en dehors des poussées et dès lors prendre la valeur d'une sorte de stigmate durable. Ce sont des constatations de cet ordre qui amènent P.-E. Weil à considérer qu'il s'agit là d'un état constitutionnel au cours duquel les poussées de purpura ne constituent que des épisodes.

Ce qu'on vient de voir des caractères hématologiques du purpura chronique montre qu'on a affaire là à une véritable maladie des plaquettes sanguines, fait que soulignent les diverses appellations proposées. La pauvreté en plaquettes, ou thrombopénie, peut théoriquement dépendre d'un défaut de formation ou d'une destruction exagérée. Il est permis de penser que cette dernière éventualité est quelquefois réalisée par le mécanisme, mal défini d'ailleurs, d'une action splénique: l'enlèvement de la rate a quelquefois pour effet d'amener une augmentation rapide du nombre des plaquettes et une disparition des troubles (irrétractilité et allongement du temps de saignement) que la thrombopénie avait pour conséquences. La maladie des plaquettes n'est d'ailleurs pas seule en cause et doit ici aussi s'accompagner d'une lésion des endothéliums vasculaires.

Le purpura chronique peut se montrer à l'état isolé, mais il peut aussi compliquer une autre maladie sanguine, comme l'anémie pernicieuse ou certains cas de leucémie. Nous retrouvons là un exemple de ces faits de passage qui relient des états morbides dont les formes pures sont absolument différentes.

L'étiologie des purpuras chroniques est encore absolument indéterminée. La tuberculose, la syphilis que l'on a invoquées comme en tout chapitre de pathologie ne paraissent pas en cause. Il faut mentionner la possibilité, pour certains cas, probablement exceptionnels, d'une action d'origine digestivc de type anaphylactique (P.-E. Weil). Dans ces cas, la poussée de purpura survient à la façon et quelquefois en

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équivalence d'une poussée d'urticaire ou de maladie de Quincke (purpura anaphyiactoïde de Glanzmann).

Le traitement idéal consisterait à remplacer les plaquettes déficientes. Les essais tentés dans cette voie (injection de plaquettes, transfusion) ont donné de bons résultats, mais presque toujours temporaires. Les injections de sérum ne donnent que des résultats imparfaits. On a eu de bons effets de la médication martiale et arsenicale. Enfin la splénectomie peut dans certains cas graves et à chronicité nettement établie être une ressource suprême. Elle a donné dans quelques cas, nous l'avons vu, des résultats remarquables.