CHAPITRE PREMIER NOTIONS PRÉLIMINAIRES

A. -- Multiplicité et classification des affections spléniques.

La pathologie de la rate est aussi riche qu'intéressante. Elle étend son domaine dans tous les chapitres, nous le verrons, de la médecine et de la chirurgie.

C'est qu'à la différence de la plupart des autres organes, la rate peut être atteinte non seulement de ces affections qui se montrent pour ainsi dire indifféremment, quoique avec une fréquence inégale, dans tel organe ou dans tel autre : tumeurs, kystes, syphilis, tuberculose, abcès, etc. ; mais, en outre, elle offre un certain nombre de manifestations morbides spéciales, qui tiennent à sa constitution anatomique et à sa structure, à ses rôles physiologiques, enfin à la place qu'elle occupe dans l'ensemble de l'organisme, et en particulier à ce fait, qu'appartenant au système porte, elle est en relations intimes avec le foie, et sous la dépendance presque absolue des variations physiologiques ou pathologiques que cet organe peut présenter.

Nous aurons donc à envisager successivement ces différents groupes d'affections. Nous les étudierons dans l'ordre même où nous venons de les citer, ordre arbitrairement choisi, et qui pourrait être modifié sans inconvénient, mais qui a l'avantage d'aller des notions les plus simples aux notions les plus complexes, et d'exposer tout d'abord les

faits bien établis, en réservant pour la fin ceux qui soulèvent des problèmes de pathogénie encore insuffisamment élucidés.

Un premier groupe comprendra donc l'étude des 3 trois grandes affections chroniques, que l'on retouve constamment dans la pathologie de tout organe : tuberculose, syphilis, cancer. Nous y joindrons l'étude de toutes les tumeurs de la rate, ce terme étant pris dans son sens le plus large, c'est-à-dire renfermant les tumeurs solides et les tumeurs liquides, les tumeurs malignes et les tumeurs bénignes, en faisant une place à part au kyste hydatique. Nous terminerons par un exposé succinct des abcès de la rate, qui ne font souvent, nous le verrons, que compliquer l'une des précédentes affections, et de la dégénérescence amyloïde de cet organe.

La constitution anatomique de la rate, la laxité de ses ligaments, la friabilité de son tissu facilitent assez fréquemment, soit sa ptôse, soit sa rupture. Aussi aurons-nous à étudier en deuxième lieu la ptôse de cet organe ou splénoplose, et la rupture de la rate.

Les rôles physiologiques de la rate, nous allons le voir, sont loin d'être définis avec une absolue certitude. Néanmoins, les observations cliniques, expérimentales et anatomo-pathologiques s'accordent pour permettre d'affirmer qu'elle joue dans tous les états infectieux, microbiens ou parasitaires, un rôle primordial. Nous aurons donc à envisager l'état de la rate dans les infections générales, aiguës ou chroniques, en faisant une place à part, à cause de leur importance, à la splénomégalie du paludisme et à celle du kala-azar.

Un autre rôle non moins important, quoique également sujet à controverse, est de contribuer à maintenir le sang dans son état normal, d'une part en le débarrassant des éléments altérés et inutiles, c'est-à-dire de ses déchets cellulaires, d'autre part en le réparant par l'apport de globules jeunes et sains. Ce rôle nous explique la place qu'occupent les splénomégalies dans toutes les affections au cours desquelles l'état du sang est plus ou moins bouleversé. Nous les avons étudiées longuement dans les chapitres qui précèdent. Il nous suffira donc de rappeler en quelques mots les notions qui concernent les splénomégalies des affections sanguines, et en particulier de certaines anémies, des leucémies et des états paraleucémiques.

Enfin, le fait que la rate est un organe très vasculaire, et d'autre p rt qu'elle est tributaire du système porte, nous explique que tout obstacle apporté à la circulation générale puisse retentir sur elle et qu'il existe une splénomégalie cardiaque, mais surtout qu'elle doi\ e être particulièrement touchée dans toute affection hépatique entraînant de l'hypertension portale. Si l'on ajoute que l'ictère, par l'hémolyse

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qu'il produit, contribue de son côté à entraîner d'abord l'hyperfonctionnement, puis l'altération plus ou moins profonde de la rate, on comprend la place importante que doit occuper, dans l'étude des affections de la rate, la splénomégalie des cirrhoses et des autres affections hépatiques en général. Nous les passerons en revue en dernier lieu.

Toutes les affections que nous venons d'énumérer, sauf, bien entendu, la ptôse et la rupture de la rate, ont pour caractère commun d'entraîner une hypertrophie de l'organe avec déformation plus ou moins marquées. Comme il s'agit, d'autre part, d'un organe superficiel, il en résulte que l'exploration physique acquiert en sémiologie splénique une importance capitale. Pour ces deux raisons, et pour éviter des redites inutiles, nous allons, en un chapitre préliminaire, rappeler les notions essentielles concernant l'anatomie de cet organe, ses relations avec les organes voisins, enfin son mode d'exploration.

De même, nous pensons que sa structure histologique et ses rôles physiologiques, interprétés et exposés par les différents auteurs de façons assez différentes, sont, par cette raison même, assez difficiles à retenir. Et comme on ne saurait, sans leur concours, avoir une vue claire de l'anatomie pathologique et de la pathogénie des affections spléniques, nous exposerons en quelques mots les notions actuellement acquises sur ces sujets.

B. — Anatomie et exploration de la rate.

Anatomie. — La rate est un organe aplati et allongé, ayant en moyenne chez l'adulte 13 centimètres de long, 8 de large, 3 d'épaisseur, et pesant de 180 à 200 grammes.

Ce sont d'ailleurs là de simples moyennes, variables suivant le sexe, l'âge et surtout le poids du corps.

Elle est relativement plus petite chez la femme. Elle a tendance à s'atrophier chez le vieillard. Enfin, chez l'adulte même, elle augmente ou diminue en général parallèlement au poids du corps, dont elle représente à l'état normal environ la 350e partie : une rate de 200 gr. répond donc au poids total de 70 kilos.

Elle peut être, comme le foie, déformée sous l'influence de constrictions thoraciques, en particulier par le corset. Elle présente alors des dépressions anormales, des encoches, ou l'amincissement de l'une de ses extrémités.

Située dans l'hypochondre gauche, elle est appliquée contre la grosse

tubérosité de l'estomac, dont elle suit les déplacements et les mouvements.

Sa partie postérieure répond au rein, à la capsule surrénale gauche et à la queue du pancréas.

Son extrémité inférieure est au-dessus du coude gauche du côlon.

Quant à sa face externe ou convexe, c'est elle qui, relativement superficielle, est accessible à l'exploration, n'étant séparée des téguments que par le diaphragme, les côtesje sinus pleural costo-diaphragmati que gauche, et la languette pulmonaire qui s'y insinue.

La rate est maintenue en place par 3 replis du péritoine, qui, partant de sa face interne, la rattachent l'un à la grosse tu' érosité de l'estomac (épiploon gastro-splénique), le deuxième à la queue du pancréas (épiploon pancréatico-splénique), le troisième enfin au diaphragme (ligament phréno-splénique ou ligament suspenseur de la rate).

Ces replis sont assez lâches pour permettre à la rate de se mouvoir sur place, de s'élever et de s'abaisser avec le jeu de la respiration et les mouvements du diaphragme, et d'autre part de se rapprocher ou de s'écarter de la ligne médiane suivant que l'estomac est vide ou rempli.

Nous verrons que le relâchement des ligaments peut être tel que la rate exceptionnellement descend jusqu'à l'hypogastre, la fosse iliaque et même dans le bassin.

Exploration physique. -- Nous avons vu que la face externe de la rate répond à la paroi thoracique. Sa projection sur cette paroi forme un ovale dont le grand axe est incliné en bas et en avant, sensiblement parallèle à la direction des côtes (voir fig. 19).

Cette surface de projection appartient aux parois postérieure et latérale gauche du thorax. Elle commence en arrière à 3 ou 4 centimètres de la ligne médiane postérieure. Elle se termine en avant en débordant la ligne axillaire de 1 à 4 centimètres. Son bord supérieur atteint le 8e espace intercostal; son bord inférieur, la 11e côte.

On voit donc que cette projection, répondant tout entière à la paroi thoracique, et en particulier aux 9e, 10e et 11e côtes, la rate normale n'est accessible ni à la vue, ni au toucher. Mais, dès qu'elle s'hypertrophie, la rate, entraînée par son poids, a tendance, sauf exception, à se ptoser et par suite à se développer surtout dans la cavité abdominale ; et, comme nous avons vu que toute lésion de la rate a généralement pour conséquence son hypertrophie, il en résulte que les rates pathologiques sont accessibles pour ainsi dire à tous les modes d'exploration physique : nous allons les envisager successivement.