INTRODUCTION
Une grande partie des maladies des os appartient au domaine chirurgical; un certain nombre, cependant, doit trouver sa place dans un traité de pathologie médicale, ce sont celles qui n'ont point d'origine traumatiquc et qui ne sont point la conséquence de tumeurs. L'étude des maladies des os doit donc comprendre pour le médecin, les maladies qui sont le résultat d'une infection générale ou d'une intoxication ; celles qui sont la conséquence d'une modification dans la nutrition osseuse, enfin les anomalies de développement qui donnent lieu à des syndromes pathologiques qu'il est indispensable de connaître.
Aussi distinguons-nous les groupes suivants :
1° Les ostéopathies infectieuses, les ostéomyélites.
Les spondylites et les spondyloses seront étudiées à part en raison de leur individualité qui résulte de leur localisation.
2° Les ostéopathies toxiques ;
3° L' ostéopathie hypertrophianie pneunique d'origine toxi-infectieuse ;
4° Les dystrophies osseuses parmi lesquelles il faut distinguer :
a) Celles qui sont la conséquence d'une évolution naturelle du tissu osseux, l'ostéoporose ;
b) Celles qui sont la conséquence d'un trouble de la nutrition survenu dans la période adulte : l'ostéomalacie, l'ostéoporose alimentaire.
c) Celles qui sont sous la dépendance d'un trouble trophique d'origine nerveuse ;
d) Les dysostoses congénitales ;
é) Les synostoses pathologiques du crâne, causes de troubles nerveux importants ;
/) Les anomalies osseuses donnant lieu à des syndromes pathologiques. Les hétéro-morphismes régionaux de la colonne vertébrale ;
y) Les troubles de la croissance le plus souvent mais non toujours d'origine endocrinienne ayant pour conséquence le gigantisme et le nanisme.
OSTÉOPATHIES INFECTIEUSES (1)
OSTÉOMYÉLITES
Définition. — L'ostéomyélite est l'inflammation de la moelle osseuse : c'est une réaction de défense spécifique locale qui s'accompagne de réactions générales aiguës habituellement, plus rarement chroniques. Elle se rencontre de préférence chez les enfants et les ado lescents.
Historique. — Dès les temps les plus reculés des désignations nombreuses ont été employées pour définir l'ostéomyélite. Hippocrate, Celse, Galien, pratiquaient déjà l'ablation de séquestres nécrosés dans le tissu osseux enflammé ; mais pendant longtemps carie osseuse et ostéomyélite furent synonymes. Chassaignac le premier isole deux types cliniques, l'un bénin, l'abcès sous-périostique justiciable de la simple incision, l'autre grave, le typhus des membres, nécessitant l'amputation. Alors que l'école de Strasbourg avec Schutzenberger croit à une périostite phlegmoneuse superficielle, Klose, Gosselin et surtout Ollier localisent au cartilage juxta-épiphysaire le siège primitif de la maladie. Ranvier, Charles Robin vérifient anatomiquement la précocité des lésions médullaires. Lannelongue donne les indications de l'indispensable trépanation médullaire avec drainage sans laquelle toute guérison est illusoire.
L'apparition de la théorie microbienne apporte un nouvel essor à l'étude de l'ostéomyélite, les bactériologistes trouvent des germes dans les foyers osseux ; à Pasteur revient le mérite d'isoler le staphylococcus pyogenes aurens ; l'ostéomyélite est, dit-il, le furoncle de la
(1) Los ostéopathies infectieuses comprennent les ostéomyélites, les ostéopathies syphilitiques et tuberculeuses ; il ne sera question ici que de l'ostéomyélite, les inflammations osseuses syphilitiques et tuberculeuses étant traitées dans d'autres parties de l'ouvrage.
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moelle et Gané confirme expérimentalement cette affirmation. Rodct reproduit sur de jeunes lapins le syndrome par injection de pus staphylococcique humain (Thèse de Jaboulay). Lannelongue et Achard montrent qu'il n'y a pas une, mais, des ostéomyélites ; tous les microbes ont été accusés de créer l'ostéomyélite. Récemment enfin le traitement de l'ostéomyélite a bénéficié des méthodes vaccinothérapiques.
Étiologie et pathogénie. — Maladie générale infectieuse à localisation osseuse, l'ostéomyélite reconnaît de multiples causes prédisposantes. L'âge, le surmenage sous toutes ses formes, la fatigue, la misère physiologique, le froid ont été incriminés. Si l'adolescence est la période de prédilection, on connaît cependant l'ostéomyélite des nourrissons et celle du vieillard.
Quant aux causes localisatrices, il faut surtout accuser le traumatisme : très souvent une chute un coup, une entorse juxta-épiphysaire précèdent l'apparition des foyers. Perick croît que l'épisode local détermine une extravasation du sang contenant des germes. L'action du traumatisme explique aussi la prédisposition du sexe masculin, plus exposé aux accidents.
Les os sont frappés avec une inégale prédilection, les os longs sont surtout touchés : le fémur, le tibia au membre inférieur ; l'humérus au membre supérieur, puis le radius et le cubitus sont frappés par ordre de fréquence : mais les os courts et plats ne sont point épargnés ainsi qu'en témoignent les localisations au calcanéum, à l'astragale, aux phalanges, aux corps vertébraux, à la rotule, pour les os courts, à l'os iliaque, au maxillaire inférieur pour les os plats.
Les travaux d'Ollier et de Lannelongue ont montré que pour chaque os le point de départ initial du processus répond au niveau du maximum de vie physiologique : région juxta-épiphysaire, bulbe osseux des os longs, voisinage des points d'ossification secondaire des os plats et courts. Comme l'a dit Ollier, Vépiphyse la plus fréquemment atteinte pour chaque os est celle qui est la plus fertile.
Le microbe le plus souvent mis en cause dans l'ostéomyélite est le staphijlococcus aureus, mais il est loin d'être spécifique,et de nombreuses espèces microbiennes peuvent jouer un rôle dans la genèse du processus infectieux : streptocoque, pneumocoque, bacille d'Eberth sont les plus fréquents ; mais tous les agents véhiculés dans le torrent circulatoire peuvent être incriminés. La voie habituelle suivie par l'infection est en effet la voie sanguine, lorsque l'inflammation osseuse se montre au cours d'une maladie infectieuse générale : fièvre typhoïde, angine, pneumonie, grippe, etc. Mais il peut y avoir infection directe dans les
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cas où la porte d'entrée est une lésion traumatique, une excoriation, un furoncle, un érythème, parfois disparus lorsque le foyer osseux est reconnu ; une lésion traumatique importante comme une fracture compliquée peut être aussi la cause de l'ostéomyélite, comme le fait a été si souvent observé dans les ostéomyélites de guerre.
Anatomie pathologique.
Tous les tissus du membre atteint d'ostéomyélite peuvent être envahis par la suppuration ; d'autre part le processus infectieux peut être l'origine de manifestations viscérales. Nous étudierons successivement les lésions du squelette, les lésions de voisinage, les lésions viscérales.
1° Lésions du squelette. — L'os est primitivement frappé et peut l'être dans sa totalité. Le périoste rouge et congestionné, se décolle facilement par suite de l'apparition sur sa face inférieure d'une sérosité d'abord gélatiniforme qui devient ensuite purulente, constituant la périostite phlegmoneuse diffuse. Cette suppuration peut circonscrire la diaphyse osseuse, décoller un cartilage juxta-épiphysaire et envahir l'articulation voisine. Par places le périoste peut se ramollir : alors le pus reconnaissable aux gouttelettes huileuses qu'il contient (Gangolphe) fuse vers les masses musculo-aponévrotiques et forme un abcès en bouton de chemise.
En ce qui concerne Vos lui-même c'est le tissu spongieux du bulbe qui est le premier frappé ; l'ostéite raréfiante de Gerdy enveloppe les canaux de Havers qui sont rouges et dilatés, des traînées purulentes circonscrivent dans l'os friable des séquestres diaphysaires blar.es nacrés, appelés séquestres gothiques en raison de leurs bords irréguliers et heurtés.
Un processus hyperplasique intense succède à la phase de nécrose aiguë, une couche ostéogène enserre les séquestres et le pus pour s'écouler crée de nouveaux orifices, lesforamina de Troya. Toutefois la poussée ostéogénétique est inégalement accentuée, en certains points, il y a disparition d'une portion plus ou moins importante de tissu osseux; en d'autres l'épaisseur est considérable, il existe un véritable os éburré.
La moelle est toujours lésée; tantôt elle est le siège d'une congestion intense, tantôt il y a des foyers purulents qui communiquent souvent avec les poches purulentes sous-périostées grâce aux canaux de Havers.
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Le processus épargne en général les épiphyses grâce à la protection des cartilages de conjugaison, mais i] n'est pas exceptionnel de voir le tissu spongieux envahi par une infiltration puriforme, au point que, dans certains cas, il est transformé en une unique cavité septique.
Plus rarement l'épiphyse, et le fait a été signalé au niveau du fémur, forme un véritable séquestre, complètement isolé du corps diaphysaire, par le décollement imbibé de pus sur sa face articulaire, du fait d'une arthrite aiguë de voisinage.
Habituellement, les cartilages de conjugaison résistent ; ils sont quelquefois érodés, perforés, créant ainsi une séquelle redoutable pour la croissance ultérieure du membre touché ; le décollement aigu de l'épiphyse est rare, le cartilage suit le segment distal et peut être complètement détruit.
Les cartilages diarthrodiaux sont peu atteints, parfois la face cartilagineuse est usée par le pus, la face osseuse profonde est moins souvent perforée par une suppuration épiphysaire. Ces lésions succèdent ordinairement à des arthrites, qui sont, comme l'a montré Sézary, d'autant plus fréquentes que les cartilages juxta-épiphysaires sont anatomiquement intracapsulaires. Tantôt il y a une simple hydrarthrose par irritation de voisinage, tantôt une arthrite plastique, tantôt une véritable pyarthrose de gravité beaucoup plus grande. Cette dernière complication, bien étudiée par Gérard Marchant et Mauclaire peut être la résultante de trois processus différents, un décollement épiphysaire, aigu, une perforation diaphyso-épiphysaire, une propagation septique de voisinage qui emprunte soit la voie lymphatique, soit la voie souspériostée. On observe alors toutes les lésions classiques des arthrites suppurées.
2° Lésions de voisinage. — Il n'existe au début qu'un œdème inflammatoire plus ou moins diffus, car le périoste oppose un obstacle à la poussée purulente ; la barrière rompue, le pus se fait jour vers la peau à travers les masses musculaires aponévrotiques. Les parties molles se sphacèlent. Les veines sont le siège de phlébites, de ruptures vasculaires.
3° Lésions viscérales. — Lorsque l'état septicémique est très prononcé, on voit apparaître toutes les localisations habituelles des pyohémies, localisations sur l'endocarde, sur les séreuses, le foie, le poumon, le cerveau. Les lésions rénales : néphrite aiguë, abcès du rein, dégénérescence amyloïde sont extrêmement fréquents.
Étude clinique.
Forme aiguë commune. — Nous prendrons pour type une ostéomyélite survenant chez un adolescent.
Début. — Il s'agit d'un jeune garçon qui tantôt après une fièvre typhoïde, une pneumonie, une poussée de furonculose, tantôt après une chute ou un coup, tantôt après un refroidissement, tantôt très souvent sans cause provocatrice nette est pris brusquement de frissons répétés. La température monte à 39° et plus, le pouls bat à 120 à 140, le faciès se grippe, la langue est sèche, saburrale, il y a des nausées, parfois de la diarrhée ou des vomissements, les urines sont rares et albumineuses. C'est le tableau clinique d'une grande infection. A cette période, une céphalée persistante, de la courbature, de l'agitation ou du délire font songer à une méningite ; l'abattement, la prostration, le météorisme, la diarrhée font songer à une fièvre typhoïde, d'autant plus que dans certains cas on peut voir sur l'abdomen et les membres une éruption d'éléments arrondis et rosés, ressemblant aux taches rosées lenticulaires.
Rapidement surgissent les signes locaux qui pour Lannelongue et Mauclaire sont habituellement les premiers en date : le malade accuse une douleur au niveau d'un membre, bientôt un gonflement apparaît au niveau d'un bulbe osseux : c'est la signature de l'ostéomyélite.
Période d'état. — L'abcès se constitue ; si l'on prend pour exemple le cas fréquent d'une lésion de l'extrémité inférieure du fémur, le jeune malade tient sa jambe en demi-flexion, immobilisée par la douleur extrêmement vive, excruciante disent les Anglais, au-dessus du genou. La souffrance est plus vive qu'au cours d'une fracture (Chassaignac), elle est souvent exacerbée la nuit et empêche tout sommeil.
A l'examen, la partie inférieure de la cuisse est enflée surtout audessus du genou qui est fréquemment le siège d'une hydarthrose ; la peau est tendue, luisante, violacée, sillonnée de grosses veines dilatées. Une contracture de vigilance immobilise le membre et toute tentative de palpation est pénible. Si avec une douceur extrême on arrive à palper la région malade, on constate une hyperesthésie superficielle, une élévation de la température locale, et on perçoit dans la profondeur une sorte d'empâtement, de bourrelet résistant qui fait corps principalement du côté de la diaphyse. Il y a une douleur exquise par pression directe au cartilage de conjugaison, douleur toujours circulaire, même si l'abcès formé est latéral. Cet empâtement grossit peu
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à peu ; sa masse, durant quelques jours, tend à s'étendre surtout circulairement, mais aussi en longueur, puis manifestement la suppuration se localise.
La suppuration de l'abcès osseux est annoncée par l'aggravation de la douleur qui s'exaspère encore; les signes généraux, parfois un peu apaisés, se rallument, le malade est agité, l'albuminurie augmente ainsi que l'hyperleucocytose. Le pus distend le périoste, le bourrelet est plus saillant, mais il n'est pas aisé de trouver la fluctuation.
L'abcès est profondément situé sous les masses musculaires ; il est peu recommandable pour le reconnaître d'avoir recours à la manœuvre de Chassaignac, extrêmement brutale, qui consiste à collecter le liquide en saisissant à pleines mains le membre frappé au-dessus et au-dessous de la partie tuméfiée.
Si le périoste s'ulcère le pus fuse dans les espaces conjonctifs,dilacérant le tissu cellulo-musculaire au hasard des résistances rencontrées. Si l'orifice périostique est étroit, il y a abcès en bouton de chemise, sinon il y a une abondante collection intramusculaire.
La peau violacée adhère au point où la distension fait prévoir l'ouverture de la collection ; à l'incision, ou spontanément si l'on n'intervient pas, s'échappe un pus crémeux et roussâtre très abondant dans lequel se trouvent fréquemment des gouttelettes huileuses caractéristiques, de minimes fragments osseux et parfois même des bulles gazeuses.
L'ouverture du foyer provoque une détente de l'état général, la fièvre diminue, la douleur s'apaise, tandis que par le trajet fistuleux le pus coule entraînant l'élimination des séquestres.
Évolution. — Elle est variable ; exceptionnellement on peut observer une résolution sans suppuration. L'examen radioscopique montre une hyperostose secondaire de cicatrisation, mais une nouvelle poussée peut toujours survenir.
La durée de la suppuration est variable : dans les cas heureux d'abcès limités où la nécrose a été superficielle, il n'y a que des séquestres parcellaires, le périoste se recolle facilement ; ses bourgeons exubérants, parfois même hémorragiques, comblent le déficit osseux, la fistule se tarit. Il ne subsiste de l'infection qu'une hypertrophie osseuse ; c'est ce que les anciens auteurs appelaient la périostite phlegmoneuse.
Il est plus fréquent de voir la suppuration persister, le trajet fistuleux éliminer du pus pendant des mois par persistance du séquestre, Le processus peut alors s'aggraver à nouveau, l'infection gagner toute
la diaphyse osseuse par envahissement progressif du canal médullaire. Certains malades deviennent alors de vrais cachectiques et peuvent être emportés soit par une complication septicémique, soit par la dégénérescence amyloïde.
Quelquefois encore, après un vain espoir de guérison, il y a récidive, soit qu'un nouvel abcès de voisinage se soit formé, soit qu'il s'agisse d'un réveil infectieux, d'un séquestre « en grelot », enkysté, qui de nouveau amène une suppuration. Plusieurs fistules peuvent aussi trouer un membre en pomme d'arrosoir. Dans certains cas enfin l'ostéomyélite peut devenir chronique.
Complications. — Le pronostic de l'ostéomyélite peut être assombri par l'apparition de complications multiples.
Le foyer purulent peut être l'origine d'une septicémie généralisée ou de métastases pyohémiques multiples dans les différents viscères, cœur, poumon, plèvres et méninges en donnant lieu à des endocardites, des péricardites, des broncho-pneumonies, des pleurésies et des méningites purulentes. La dégénérescence amyloïde peut être précédée d'une néphrite aiguë.
Les complications locales sont fréquentes. L'infection gagne les parties molles en donnant lieu à des abcès sous-cutanés, à des phlegmons circonscrits, plus rarement diffus, enfin à la gangrène gazeuse. Les veines peuvent être exceptionnellement envahies par la phlébite. Les complications articulaires consistent quelquefois en hydarthrose, le plus souvent en pyarthrose par localisation de l'infection microbienne sur un cartilage intra-articulaire de conjugaison ; les phénomènes généraux alors se rallument, les douleurs articulaires deviennent très vives, l'évolution peut se faire vers la pyohémie et nécessiter parfois une amputation. Plus rarement il existe des arthrites ostéomyélitiques qui évoluent vers l'ankylose fibreuse, ou, inversement, le relâchement de la capsule et des ligaments, se juxtaposant aux lésions des pôles articulaires, est le point de départ de luxations spontanées ou pathologiques à la suite d'une cause provocatrice insignifiante, telle qu'une simple con'raction musculaire. Les lésions osseuses sont fréquentes ; on peut observer des décollements épiphysaires, des fractures spontanées de la diaphyse se consolidant lentement et un cal vicieux. L'atteinte des cartilages osseux de conju gaison chez l'enfant provoque des troubles de la croissance : hyperos ose juxta-épiphysaire souvent douloureuse, hyperaccroissement par destruction du cartilage, le racourcissement pouvant aller jusqu'à un véritable arrêt de développement.
Telles sont les complications qui font de l'ostéomyélite une maladie
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grave tant au point de vue de la croissance de l'individu, qu'au point de vue de son existence même. Son évolutin peut être capricieuse, parfois traînante, avec tendance à la chronicité. // ne faut point non plus oublier « qu'un enfant atteint d'un point limité d'ostéomyélite aiguë et guéri localement est toute sa vie exposé à voir sa lésion se réveiller (Ollier).
Formes cliniques. — I. Formes suivant l'allure générale.
A. Parmi les formes graves il faut citer :
1° La forme foudroyante où la mort survient en deux jours avec des phénomènes osseux peu marqués ;
2° La forme typhoïde, à début solennel et où l'issue fatale est rapide en quelques jours ;
3° La forme septigopyohémique, avec phénomènes généraux marqués : prostration, adynamie, ballonnement du ventre, subictère, albuminurie. Le tissu osseux est frappé simultanément en plusieurs endroits ; il y a des métastases au niveau des séreuses, des articulations. Le pronostic est mauvais ; seule une trépanation précoce des foyers suppures peut enrayer le mal ;
4° La forme articulaire d'emblée est plus fréquente à la hanche; on observe le tableau de l'arthrite aiguë avec racine du membre en manche de gigot, abduction et rotation externe. Il est possible d'observer comme complication la luxation de la tête et le décollement épiphysaire.
B. Les formes atténuées comprennent la fièvre de croissance des anciens auteurs, ostéite hyperémique non suppurée,qui revêt deux aspects, tantôt celui d'une simple poussée de croissance avec douleurs épiphysaires passagères, tantôt celui d'un accès fébrile, qui au début peut simuler une attaque de rhumatisme ; il faut dans ces cas surveiller le jeune malade et lui faire garder le lit, car une rechute est toujours possible.
C. Sous le nom de formes subaiguës on range un certain nombre de faits disparates où l'allure est subaiguë et la gravité légère ou insignifiante. Ce sont :
1° L'ostéite névralgique de Gosselin, ostéalgie de Poncet, ostéite très douloureuse, généralement sans suppuration ni phénomènes infectieux qui succède parfois à une attaque aiguë.
2° Les HYPEROSTOSES ET EXOSTOSES INFLAMMATOIRES dus à l'im-
tation localisée des éléments ossificateurs en épaisseur ; les lésions
sont soit précoces au cours de la convalescence de l'ostéomyélite aiguë, soit tardives, réveillant un foyer suppuré éteint.
3° Les ostéites post-fébriles suivent certaines fièvres éruptives : variole, varicelle, scarlatine, grippe, surtout typhoïde. Elles sont alors tardives, apparaissent vers la 7e ou 8e semaine et ont une localisation costale ou quelquefois tibiale. Il peut n'y avoir qu'une périchondrite, mais souvent l'os est lésé et il faut avoir recours à une trépanation.
4° Les abcès et kystes des os ne sont que des reliquats plus ou moins tardifs de l'ostéomyélite aiguë: les kystes se localisent dans la zone juxta-épiphysaire des os longs ; ils contiennent du pus ou un liquide citrin.
5° La périostite albumineuse d'Ollier et Poncet siège au voisinage des articulations ; elle est caractérisée par la collection sous le périoste d'un liquide albumineux, filant comme de la synovie, contenant des leucocytes et des hématies. Les uns la rattachent à l'ostéomyélite banale, d'autres à la tuberculose. C'est d'ailleurs une affection rare.
D. Formes chroniques. — L'ostéomyélite chronique revêt deux formes :
1° La forme prolongée est consécutive à l'ostéomyélite aiguë : le foyer primitif ne guérit pas ; il reste un séquestre enchâtonné dans la profondeur qui donne une fistule s'ouvrant par intermittence; dans d'autres cas, il y a un foyer mal éteint qui se réveille avec les phénomènes généraux.
2° La forme chronique d'emblée, bien étudiée par Trélat et Demoulin est une ostéite avec hyperostose périphérique par formation exubérante d'un os périostique, tandis que l'os médullaire peut être atteint de nécrose. Le diagnostic est parfois difficile avec l'ostéosarcome, les ostéites syphilitiques ou tuberculeuses.
II. Formes suivant la localisation. — H y a, suivant le siège du foyer osseux, des types cliniques très différents. C'est ainsi que l'on distingue des ostéomyélites diaphysaires, diaépiphysaires, bipolaires d'Ollier, des ostéomyélites à foyers successifs.
L'ostéomyélite du crâne est rare. Le pus peut se collecter sur les deux tables de l'os. L'abcès superficiel est facile à reconnaître, l'abcès profond simule un abcès du cerveau, s'accompagne de réaction méningée et se termine par la mort.
L'ostéomyélite des mâchoires est souvent consécutive à une carie
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dentaire et se confond facilement avec l'adéno phlegmon sousmaxillaire.
L'ostéomyélite du sternum, de pronostic sévère, est exceptionnelle, celle des côtes, souvent éberthienne, est au contraire essentiellement curable.
L'ostéomyélite rachidienne peut frapper l'arc postérieur et déterminer un abcès qui fuse entre les muscles spinaux ; plus rarement le corps vertébral est atteint, ce qui peut déterminer une compression médullaire par disjonction épiphysaire, ostéite raréfiante, thrombose.
L'ostéomyélite du bassin frappe chez l'enfant le cartilage acétabulaire donnant lieu à des signes d'arthrite aiguë avec quelquefois même réaction péritonéale ; chez l'adulte les bords de l'os sont plus fréquemment atteints : lésions de l'ischion avec fusée sous le grand fessier, de la côte vers la fosse externe, du pubis vers les adducteurs.
L'ostéomyélite des os courts est rare; elle frappe la rotule, le calcanéum, les phalanges où on constate le panaris ostéomyélitique. Souvent, dans ces cas, les articulations de voisinage sont prises et il peut y avoir de rares nécroses étendues qui aggravent le pronostic.
III. Formes étiologiques. — La variété qui a servi à la description est la forme connue à staphylocoques. Les autres variétés microbiennes ont certaines particularités cliniques qui leur donnent une physionomie propre et que nous allons résumer rapidement.
Les ostéomyélites à streptocoques ont une évolution d'ailleurs plus rapide : la fièvre est plus irrégulière, il n'y a pas souvent d'empâtement, mais une poussée angioleucitique, qui se traduit par une rougeur diffuse, érysipélateuse, des traînées de lymphangite tronculaire, de l'engorgement ganglionnaire.
Les ostéomyélites à pneumocoques sont rarement primitives ; elles succèdent d'habitude à une pneumonie, elles se traduisent par l'intensité du tableau clinique. Le pus est vert, crémeux, bien lié. Ordinairement sous-périostique, l'abcès se collecte en quelques jours. La guérison se fait sans séquestres, mais il y a des complications articulaires.
Les ostéomyélites à bacille d'Eberth sont très fréquentes; elles surviennent aussi bien à la suite d'une fièvre typhoïde légère que d'une lièvre typhoïde grave et se montrent aussi bien au début qu'au décours de la maladie. Elles ne sont pas toujours unimicrobiennes ; il peut y avoir des associations du bacille d'Eberth avec le staphylocoque, le streptocoque, etc.
Elles peuvent être aiguës ou avoir une évolution lente et chronique.
Les ostéomyélites blennorrhagiques aiguës sont rares : la blennorrhagie donne lieu surtout à des périostites, à des ostéopériostites, avec hyperostoses et exostoses calcanéennes.
Toutes les maladies infectieuses peuvent être à l'origine d'une ostéomyélite : variole, scarlatine, rougeole et même paludisme, mélitococcies ou suppurations pulmonaires prolongées. Il est important dans chacune de ces formes d'identifier le microbe pathogène, sa constatation pouvant donner lieu à des indications importantes pour le traitement vaccinothérapique.
IV. Formes selon l'âge. — L'ostéomyélite du nourrisson est généralement staphylococcique par contagion maternelle, sa gravité immédiate est grande mais les suites en sont bénignes. L'ostéo-myélite du vieillard est exceptionnelle; elle revêt la forme prolongée ou chronique d'emblée.
Diagnostic.
Dans les formes aiguës communes le diagnostic se pose dans deux conditions.
1° Il s'agit d'un état infectieux général sans signe de localisation. C'est alors que le diagnostic différentiel est difficile avec la fièvre typhoïde, la grippe, une endocardite aiguë, une fièvre éruptivc et même, s'il y a des convulsions, avec une méningite.
Les éléments du diagnostic doivent alors être recherchés dans un examen systématique des différents appareils : pharynx, rate, poumon, peau doivent être examinés avec soin. S'il y a le moindre doute sur l'existence d'une infection osseuse, les zones juxta-épiphysaires doivent être explorées avec le plus grand soin Les moyens de laboratoire, sérodiagnostic, hémoculture seront mis en action ; mais le plus souvent, quand leur résultat sera connu, la localisation osseuse se sera révélée par des signes subjectifs.
2° Les signes de localisation inflammatoire ont apparu. —
Il faut alors faire le diagnostic avec les divers rhumatismes, articulaire aigu, blennorrhagique ou pseudo-infectieux. Lorsque le processus infectieux se localise à l'os et non à l'articulation, le diagnostic est facile par un examen méthodique de la douleur à la pression des régions juxtaépiphysaires. Il n'en est plus de même lorsqu'il y a arthrite purulente concomitante.
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On ne confondra point une ostéomyélite avec un hygroma simple en voie de suppuration, en raison de la différence du siège des accidents.
La lymphangite fait son apparition à la suite d'une excoriation cutanée ou d'une plaie; la rougeur suit le trajet des vaisseaux lymphatiques et s'accompagne d'adénopathie ganglionnaire. Quant au phlegmon diffus avec phénomènes généraux et locaux, ses accidents ressemblent beaucoup plus à ceux de l'ostéomyélite, mais la douleur ne siège pas franchement au niveau du bulbe osseux et la porte d'entrée est souvent visible.
La phlébite se reconnaît à sa localisation, à son œdème spécial d'origine circulatoire non phlegmoneux.
Il est inutile d'insister sur la facilité du diagnostic chez les jeunes enfants avec la pseudo-paralysie syphilitique de Parot, qui ne se traduit point par des phénomènes infectieux et la maladie de Barlow, qui survient chez des jeunes enfants rachitiques à passé gastro-intestinal et qui ont des hématomes.
Dans les cas où l'ostéomyélite a des allures plus silencieuses, subaiguës ou chroniques, il faut la différencier de Y ostéosarcome, à début progressif douloureux, avec hypertrophie osseuse en masse et où la ponction fait sourdre du sang ; de Y ostéite tuberculeuse à évolution plus froide chez un sujet ayant des antécédents ou porteur de lésions pulmonaires et ganglionnaires.
L'ostéite syphilitique tertiaire frappe surtout la diaphyse osseuse ; outre la recherche des antécédents et des commémora tifs, la réaction de Wassermann rendra de grands services, et, dans les cas douteux, il ne faut pas hésiter à avoir recours à l'épreuve du traitement.
Il nous semble inutile de discuter le diagnostic avec la sporotrichose et Y actinomycose, qui sont vraiment des cas exceptionnels.
Enfin il ne faut point hésiter à avoir recours, dans les cas où l'on soupçonne l'ostéomyélite, d'avoir recours, au radiodiagnostic.
Le radiodiagnostic. — Dans l'ostéomyélite aiguë au début, il n'y a souvent aucune image radiologique spéciale, mais l'on peut constater une légère décalcification de la diaphyse dans la région juxtaépiphysaire, parfois un élargissement de l'espace clair épiphysaire attribuable au décollement de l'épiphyse par le pus collecté.
Lorsque le périoste réagit, un manchon de tissu nouveau, irrégulièrement dense, finement réticulé, en dentelle, parfois festonné, entoure la diaphyse et prend progressivement une extension assez importante pour doubler le diamètre de l'os.
La couche corticale de l'os s'épaissit en même temps et forme un
bourrelet qui progresse vers la cavité médullaire et la rétrécit. La densité du tissu osseux est irrégulière ; des séquestres apparaissent sous l'aspect d'îlots opaques à bords déchiquetés, entourés d'un large liséré plus clair ; des trajets fistuleux aboutissent au voisinage des séquestres et cette inégalité de structure donne à l'os une apparence
FiG. 29. — Ostéomyélite du tibia. (Radiographie du D' Darbois.)
fragile, et de fait, on peut y discerner souvent le trait en zig-zag d'une fracture spontanée.
L'infiltration calcaire du bourrelet périphérique de périoslite ossifiante, augmente progressivement, de sorte que finalement la diaphyse est entourée, frangée d'une coque irrégulière ayant la densité de l'os.
Dans la forme chronique, la persistance du processus est attestée par l'apparition à des intervalles éloignés d'un bourgeonnement nouveau du périoste, soit au niveau de lésions anciennes, soit dans leur voisinage, soit plus souvent sur un autre segment du squelette. Pendant des années la lésion initiale est susceptible d'envoyer en quelque
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sorte des colonies qui réalisent en petit un processus analogue à celui décrit plus haut. Ces poussées sont en général bénignes et ne se traduisent que par un épaississement localisé ou un bourgeonnement verruqueux du périoste au voisinage de l'épiphyse ; mais elles peuvent être l'origine d'une suppuration à grand fracas, réalisant radiologiquement l'aspect décrit au début.
Traitement médical des ostéomyélites.
Le traitement des ostéomyélites était jusqu'à ces dernières années purement chirurgical ; l'acte opératoire seul était capable de libérer le foyer (incision simple du périoste, trépanation du canal médullaire). Les chirurgiens eux-mêmes ont montré l'intérêt qu'il pouvait y avoir à y associer des traitements adjuvants dont le but est d'aider l'organisme dans le fonctionnement de ses défenses, l'ostéomyélite étant une infection générale. Deux méthodes ont été préconisées : 1° l'abcès de fixation; 2° la vaccinothérapie.
L'abcès de fixation, préconisé parVignard (de Lyon) et Lamourette dans l'ostéomyélite staphylococcique, est provoqué suivant la méthode classique indiquée par Fochier par l'injection dans le tissu cellulaire sous-cutané de deux ou trois centimètres cubes d'essence de térébenthine. Il y a pour Vignard intérêt, lorsque les signes de localisation sont plus ou moins nets, à avoir recours à la fixation précoce du microorganisme par ce procédé, qui met en jeu les réactions humorales.
La vaccinothérapie a été employée dans deux variétés d'ostéomyélite, jusqu'à ce jour l'ostéomyélite à staphylocoques et l'ostéomyélite typhique. Dans V ostéomyélite à staphylocoques (Grégoire, Broca, Chevrier, etc.) on a employé des stock- vaccins préparés avec des staphylocoques d'infections osseuses. Ce' te méthode trouverait son indication dans les formes où les phénomènes locaux l'emportent sur les phénomènes généraux (Grégoire). Broca n'hésite pas à l'employer dans les formes septicémiques. Sans aucune action chirurgicale, l'amélioration apparaît, dans les cas favorables, à la suite de la première injection; l'état général s'améliore, l'appétit et le sommeil reviennent, le faciès n'est plus tiré et douloureux, la température en 5 à 6 jours arrive à la normale. Plus lentes à se produire sont les modifications de l'état local: diminution de la douleur spontanée puis provoquée, diminution de l'empâtement et de l'œdème. Dans certains cas, il y a résolution complète et restitution ad integrum, dans d'autres guérisons avec hyperostose. C'est vers le 15e et vers le 30e jour que la douleur disparaît. Dans cer-
tains cas il y a formation d'un abcès, qui peut se résorber spontanément ou être ponctionné au trocart de Potain.
Récemment au congrès de Strasbourg (1921) Grégoire a précisé dans son rapport la technique et les résultats de la vaccinothérapie; il est partisan des injections progressives pendant 2 ou 3 mois, à raison d'une injection par semaine après guérison : l'in ection peut être sous-cutanée ou intra-musculaire. Il écarte la méthode des in ections massives de Delbet qui injecte plusieurs milliards de corps microbiens à la fois. La vaccination donne les meilleurs résultats dans les cas aigus et subaigus à rencontre des formes septiques. Le vaccin seul peut être employé dans les cas où l'état général n'est pas profondément atteint; il y a des cas où il faut trépaner et vacciner, ce sont ceux où il existe des séquestres. La plupart des chirurgiens avec Mou'.het, Bérard, se montrent partisans de la vaccinothérapie seule ou combinée au Iraitement sanglant.
Dans i ostéomyélite lyphique P. -Emile Weil a obtenu des résultats non moins encourageants ; il injecte des doses de 1 /4 de centimètre cube, de 1 /2, de 3/4 puis d'un centimètre cube de vaccin antityphique. La vaccinothérapie a donné des résultats curatifs dans des ostéites datant de 2 ans. Robineau s'est servi de vaccin huileux de Le Moignic. L'association du traitement chirurgical et du traitement médical est des plus satisfaisantes. La vaccinothérapie, en dehors de son action curative immédiate, met à l'abri des récidives. Au point de vue prophylactique, son emploi est non moins intéressant.
SPONDYLITES ET SPONDYLOSES.
Généralités et division. — De toutes les affections localisées du système osseux, les lésions vertébrales sont celles qui méritent le plus d'attention. Elles tirent leur importance du rôle de soutien de la colonne vertébrale, de la complexité de ses éléments (vertèbres, disques intervertébraux, ligaments), enfin et surtout de son rôle de protection vis-à-vis de la moelle et des racines rachidiennes. Pendant longtemps on n'a décrit que le mal de Pott, la syphilis, le cancer vertébral. Les travaux récents sur les spondylites, les spondyloses, les « dos courbés de guerre » ont montré que la pathologie vertébrale devait être mieux connue aussi bien au point de vue symptomatologique qu'au point de vue médico-légal. Cette évolution de la pathologie vertébrale est due à ce que les progrès de la technique radiographique ont permis de reconnaître toute une série d'affec-
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tions jusqu'ici insoupçonnées, donnant lieu à des symptômes cliniques attribués à une tout autre cause.
Les lésions vertébrales (mal de Pott, cancer et syphilis exceptés) se présentent sous trois types :
1° Les sponclylites infectieuses aiguës ;
2° Les sponclylites chroniques ;
3° Les spondyloses.
SPONDYLITES INFECTIEUSES AIGUËS
Définition. — Il importe de limiter le mot de spondylite qui désigne étymologiquement toute inflammation vertébrale. Il convient de désigner avec Ardin-Delteil sous le nom de spondylite infectieuse un syndrome caractérisé anatomiquement par un ensemble de lésions inflammatoires d'origine infectieuse portant sur la vertèbre et les tissus périvertébraux (disques cartilagineux, trousseaux fibreux, ligaments), cliniquement par un syndrome douloureux méningo-radiculaire ou radiculaire dû à une irritation des paires rachidiennes au niveau des vertèbres.
Longtemps méconnue en France, la spondylite typhique, qui a servi de type à la plupart des descriptions, a été signalée par Gibney de New- York (lyphoidspine), étudiée ensuite par Quincke Osier. Les principaux travaux en français sur le sujet sont dus à Cheinisse, Labeyrie, Lance, Mouchet, Ardin-Delteil, Raymond et Coudray, Weissenbach et résumés dans la thèse de Bouhoure.
Étiologie. — La spondylite infectieuse peut se rencontrer, en dehors des affections éberthiennes : parmi les affections générales qui la déterminent, il faut citer la scarlatine, la rougeole, la dengue, la pneumonie, les injections purulentes de la plèvre ; on l'a vu survenir consécutivement à une infection locale : panaris, blennorrhagie, injection utérine.
Dans la fièvre typhoïde sa fréquence la plus grande est entre 22 et 35 ans ; elle est exceptionnelle au-dessous de 10 ans et au-dessus de 40 ans. La gravité de la maladie n'a aucun rapport avec l'intensité de la maladie causale; la complication apparaît aussi bien au cours des formes légères que des formes graves.
Symptômes. — La spondylite, dans la fièvre typhoïde, qui a servi de type à la description initiale, se localise de préférence à la région lombaire, exceptionnellement à la région cervicale.
Elle se montre en général à deux phases de la maladie.
1° Précoce, elle survient dans le cours ou dans la convalescence de l'affection et le lien entre l'infection causale et la localisation vertébrale est nettement établi. Tout à fait rares sont les cas où les phénomènes osseux précèdent l'apparition des symptômes typhiques.
2° Tardive, elle est plutôt une séquelle dont la cause peut être méconnue. Le malade est entré en convalescence, il a repris son existence normale. A la suite d'un effort ou d'un traumatisme léger, en apparence tout au moins, la maladie débute.
Quelle qu'en soit la cause, le débuta lieu : 1° soit par une sensation de fatigue, bientôt suivie de douleurs violentes ; 2° soit par une douleur atteignant d'emblée une acuité extrême, avec maximum au niveau de plusieurs vertèbres, avec irradiations vers l'abdomen ou le membre inférieur. La fièvre apparaît.
La maladie une fois constituée les symptômes sont les suivants :
1° La douleur ;
2° Les signes méningo-radiculaires ;
3° Les signes ostéarticulaires rachidiens ;
4° Les signes généraux.
1° Les douleurs siègent en général au niveau delà localisation ostéoarticulaire et ligamenteuse ; elles sont d'une violence inouïe, continues, avec des paroxysmes, exacerbées parle moindre changement de position ou par le moindre choc ; elles sont médianes, réveillées par la percussion ou la pression des vertèbres (douleurs ostéocopes), d'autres fois latérales révélées par une douleur exquise au niveau des articulations vertébrales (douleurs articulaires). Elles ne cèdent à aucun analgésique, à aucun révulsif et sont telles que tout examen clinique devient impossible .
2° Les signes méningo-radiculaires sont multiples : les douleurs irradiées trahissent l'irritation des racines. En raison du siège lombaire habituel de la spondylite, ce sont des douleurs basses siégeant dans la partie inférieure du thorax en ceinture ou en hémithorax, ou se propageant le long des branches collatérales du plexus lombaire et irradiant à l'hypogastre, à la région inguinale et aux organes génitaux. Aux membres inférieurs, elles sont du type radiculalgique, cheminant le long du trajet des nerfs sciatique et crural, sans qu'il y ait de la douleur à la pression des troncs nerveux. La recherche du signe de Lasègue donne des résultats contradictoires.
A ces phénomènes algiques s'associent des troubles objectifs essentiellement variables. Les troubles sensitifs consistent en la présence de zones d'hyperesthésie cutanée à topographie radiculaire, en hypoes-
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thésie et en paresthésie. Les réflexes sont variables. ; le plus souvent cependant il y a exagération des réflexes rotuliens et achilléens, quelquefois avec clonus du pied, mais sans signe de Babinski. Les troubles des sphincters sont exceptionnels ; ils coïncident alors avec une abolition des réflexes rotuliens.
Les troubles moteurs sont rares ; ce sont des parésies uni ou bilatérales, des réactions d'ordre spasmodique : secousses musculaires, crampes ; les troubles trophiques se manifestent par des atrophies partielles, limitées à un groupe musculaire, comme les fessiers et le quadriceps.
Si les troubles nerveux en général sont d'origine radiculaire, il ne faut point oublier cependant que certains sont la conséquence d'une irritation méningée, qui se traduit d'ailleurs cliniquement par le signe de Kernig et de la raideur de la nuque, physiologiquement par des modifications du liquide rachidien. L'hypertension avec albuminose et même réaction leucocytaire est alors constatée si l'on pratique une ponction lombaire.
3° Les signes ostéo-articulaires sont multiples. L'examen de la région permet de faire une première constatation : c'est un certain degré de gonflement ou d'empâtement des parties moites sans changement de la peau. Fréquente, et pour ainsi dire constante, est la contracture des muscles des gouttières vertébrales, qui sont tendus, durs et résistants, immobilisant la partie vertébrale atteinte dans une attitude soudée, au point de ne permettre aucun mouvement antéro-postérieurou latéral. Cette contracture peut gagner les muscles de l'abdomen et donner à celui-ci l'aspect du ventre en bateau. Quand le malade veut se mettre debout, il est obligé pour éviter l'augmentation des sensations douloureuses, de prendre un point d'appui sur ses genoux, en maintenant sa colonne vertébrale dans une raideur figée. Souvent la contracture est plus marquée d'un côté ; c'est elle d'ailleurs qui est le principal facteur de la rigidité vertébrale.
Les déviations vertébrales sont à peu près constantes. Elles sont dues à des lésions osseuses ou discales. La déviation peut être antéropostérieure ; elle se fait, dans son degré le plus accentué, dans le sens d'une gibbosité formée par une courbure à convexité postérieure. La lordose est parfois telle que sa saillie antérieure donne l'impression d'une tumeur abdominale.
Les déviations latérales (scoliose) sont moins accentuées; elles s'accompagnent de courbures de compensation de la partie supérieure du rachis ; elles sont souvent temporaires.
La recherche des points douloureux à la pression ou à la percussion
doit compléter l'examen clinique. Que l'on explore les apophyses épineuses à l'aide de pressions méthodiques, que l'on préfère la percussion avec le marteau à réflexes, on reconnaîtra l'existence de points douloureux précis, limités, de siège toujours identique. Quelquefois la douleur prédomine au niveau des apophyses transverses. Exceptionnellement, il est possible, malgré la contracture, de palper les corps vertébraux à travers la paroi abdominale et de réveiller une douleur à leur niveau.
La méthode indirecte consistant à chercher la région douloureuse, en faisant une pression brusque sur les épaules ou en frappant fortement le talon peut être employée avec fruit pour la détermination du siège de la lésion.
L'examen radio graphique est indispensable pour compléter et préciser les données cliniques. Sur les images radiographiques, la lésion la plus fréquente est l'altération du disque intervertébral, qui est caractérisée par le remplacement de la tache claire normale par une tache sombre d'une opacité égale ou supérieure à celle du corps vertébral. Sur certains clichés, vertèbres et disques se fondent en une masse unique, sur d'autres l'intervalle séparant les corps vertébraux a diminué et il y a une incurvation du rachis. Les lésions des tissus périvertébraux sont plus rares ; une opacité à contours imprécis, qui correspond à une gangue entourant les corps vertébraux, apparaît sur l'image. Les corps vertébraux ont un aspect voisin de la normale ; il y a plutôt densification que raréfaction du tissu.
4° Quant aux symptômes généraux, le plus important est la fièvre; l'élévation thermique, survenue brusquement, persiste pendant quelques jours. L'état général est bon, sauf dans les formes où les douleurs violentes et répétées amènent une insomnie persistante et une dépression physique.
Évolution et pronostic. — L'évolution est variable; souvent après un début brutal et une allure aiguë, qui se maintient pendant quelques jours, le processus devient insidieux; il semble sommeiller et ne rappelle son existence que par quelques douleurs sourdes. Inversement après une période torpide plus ou moins prolongée, une symptomatologie bruyante éclate. Dans d'autres circonstances, la maladie évolue par bonds: une période d'accès est suivie d'une période de somnolence ; les poussées peuvent être tellement éloignées qu'il y a véritablement une spondylite à rechutes.
Le pronostic des formes méningo-radiculaires avec lésions osseuses minimes est meilleur que celui des formes à prédominance osseuse
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juxta-osseuse et péri-osseuse. Les signes méningés (signe de Kernig, iaideur de la nuque, inégalité pupillaire) disparaissent sans laisser de trace. Dans les formes osseuses, la rigidité s'atténue lentement au bout de plusieurs mois et même d'un an ; elle peut être permanente lorsqu'il se forme une synostose vertébrale : la spondylite s'est alors muée en spondylose. Dans les formes suppuratives il s'agit souvent d'ostéomyélite vertébrale plutôt que de spondylite proprement dite.
Anatomie pathologique et pathogénie. — Les connaissances anatomo-pathologiques que l'on possède sur la nature de la lésion sont dues exclusivement à la radiographie, en raison de la rareté des autopsies. Dans les spondylites infectieuses de quelque origine qu'elles soient, le primum movens est la localisation vertébrale et la localisation méningée n'est que secondaire. L'infection se fait par la moelle osseuse, dans laquelle, au cours des états septicémiques, se localisent les agents de la maladie; c'est au niveau de la couche médullaire sous-périostée que l'inflammation est à son maximum. Quoique cliniquement la spondylite soit distincte de l'ostéomyélite vertébrale, terme appliqué aux processus osseux aigus ou suraigus, elle n'en diffère guère anatomopathologiqucment que par une moindre intensité des lésions ; d'ailleurs on peut, dans les ostéopériostites typhiques, trouver tous les degrés : depuis l'inflammation à évolution froide jusqu'à l'inflammation suraiguë.
Pourquoi la région lombaire est-elle le siège de prédilection de la spondylite ? Le fait est-il dû à la pression continuelle exercée sur la colonne lombaire qui la rend plus sensible aux traumatismes ? Est-ce parce que le tissu spongieux des vertèbres qui la composent est plus riche et offre ainsi un terrain propice aux germes infectieux? Les recherches de Frcenkel ont montré, dans 10 cas d'infection éberthienne, la présence des bacilles au niveau des corps spongieux vertébraux ; mais ceux-ci étaient nettement plus nombreux dans la région lombaire. C'est sans doute à cette particularité qu'il faut attribuer la fréquence de cette localisation basse du processus.
Diagnostic. — La spondylite, lorsqu'elle apparaît au cours ou au décours d'une maladie infectieuse, le plus souvent d'une fièvre typhoïde, est facile à reconnaître; il n'en est plus de même lorsque les antécédents font défaut et que le lien à établir entre les accidents osseux et l'infection causale échappe.
Elle peut alors être confondue avec une série d'algies : lumbago, névralgies intercoslales ou lombo-abdominales ; erreur en général facile
à éviter si l'on se livre à la recherche minutieuse des points douloureux et si l'on pratique, dans le cas de doute, une radiographie. La névralgie sciaiique tronculaire a pour caractéristique, outre les points douloureux classiques de Valleix, le signe de Lasègue, la scolise en général homologue. Quand la sciatique radiculaire accompagne la spondylite, le radiodiagnostic s'impose. Il y a lieu de se demander si un certain nombre de névrites sciatiques considérées comme d'origine toxi-infectieuse ne relèvent point d'une spondylite atténuée ou latente.
Le psoïtis donne lieu à une attitude très différente de celle des infections vertébrales : la cuisse est fortement fléchie sur le bassin en position de rotation externe, ce qui est dû à la contracture du psoas.
Dans Yarthrite coxo-fémorale, l'attitude de la cuisse en rotation interne, la recherche de la douleur nettement articulaire feront éviter toute erreur. Dans V arthrite sacro-iliaque la pression exercée sur les crêtes iliaques en essayant de les rapprocher de la ligne médiane réveille la douleur ; au palper et au toucher rectal celle-ci suit nettement le siège de l'interligne.
Quand les phénomènes méningés dominent, le diagnostic avec une méningomyélite post-infectieuse est beaucoup plus ardu ; il faut alors avoir recours à la ponction lombaire, qui, dans les cas de lésion osseuse démontre l'absence de lymphocytose rachidienne, alors même que l'examen chimique décèle une augmentation du taux de l'albumine.
Dans les spondylites où le processus ostéo-articulaire passe au premier plan, la notion étiologique est d'un grand secours. Dans certains cas la constatation de manifestations polyarticulaires dans le rhumatisme franc généralisé et même dans un pseudo-rhumatisme infectieux, permet d'éliminer d'autant plus facilement la spondylite que la localisation cervicale est plus fréquente dans ces infections.
Le mal de Pott au début est la maladie la plus fréquemment confondue avec la spondylite infectieuse. L'étude des antécédents, les renseignements fournis par l'état de santé actuel et antérieur du sujet, la lenteur du début, la coexistence de lésions bacillaires du poumon ou d'autres organes seront d'un précieux secours pour faire pencher le diagnostic vers le mal de Pott.
L'ostéomyélite vertébrale débute à grands fracas, avec frissons, fièvre élevée ; la localisation est franchement vertébrale, les signes généraux sont très marqués. La marche rapide et la gravité font disparaître les hésitations.
Traitement. — Les médications analgésiques ou hypnotiques, la
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révulsion ou les applications locales sont en général inefficaces contre les douleurs de la spondylite. Le seul traitement efficace est l'immobilisation immédiate soit avec extension continue, soit dans un corset plâtré. Dans les cas bénins, le décubitus horizontal peut être suffisant. Dans les formes méningo-radiculaires la ponction lombaire amène un soulagement des douleurs. La médication causale rationnelle est la vaccinothérapie applicable aussi bien dans le cas de spondylite typhique que dans celui de spondylite blennorrhagique. La période aiguë passée, le processus articulaire éteint, les agents physiques : massage, gymnastique, devront être activement mis en œuvre pour redonner à la colonne vertébrale sa flexibilité première.
LES SPONDYLITES CHRONIQUES LES LOMBARTHRIES. DIAGNOSTIC AVEC LES CAMPTOCORMIES
Les spondylites chroniques sont en général sous l'influence du rhumatisme ; la localisation vertébrale est exclusive et les autres articulations sont épargnées. Les spondylites chroniques sont distinctes des spondyloses, dont elles se différencient par les deux caractères essentiels de l'absence de progressivité et la curabilité ; ce qui d'ailleurs n'en empêche point la parenté nosographique. La spondylite peut siéger sur toutes les régions de la colonne vertébrale.
Le type de cette variété le plus fréquent est la lombarthrie bien décrite par Léri. Elle s'observe chez des sujets relativement jeunes de 20 à 40 ans ; elle fut assez fréquente pendant la guerre et a pu être confondue avec les camptocormies.
Sur les images radio graphiques, ses traits essentiels sont : 1° l'aspect cannelé des corps vertébraux élargis à leur face supérieure et inférieure, rétrécis à leur partie moyenne, ce qui leur donne un aspect en diabolo (Léri), dû à des couronnes ostéophytiques ; 2° les déformations des apophyses épineuses dont les extrémités inférieures ou supérieures se recourbent en une sorte de bec de perroquet saillant, dû à des zones de néocalcification ; 3° l'existence d'ostéite raréfiante avec décalcification et ostéoporose. Les productions ostéophytiques peuvent amener des soudures vertébrales.
Le début se fait par des symptômes douloureux : algies violentes, continues et paroxystiques de la région lombo-sacrée des fesses ou des cuisses.
L'attitude est variable ; habituellement les malades, lorsqu'ils se tiennent debout, ont le corps penché en avant, les genoux fléchis, de
façon à ce que le tronc fasse avec lescuissesun angle de 170 à 140 degrés; il y a en général un certain degré de cyphose dorsale ou dorso-lombaire. Quand il y a déviation latérale, la scoliose est homologue par rapport à la région douloureuse.
A l'examen il est rare de constater un empâtement de la région lombaire, celle-ci est légèrement effacée ou un peu cyphotique ; les
Fig. 30.
pondylite chronique. (Radiographie du D' (î;istaud.)
apophyses des vertèbres lombaires et quelquefois de la douzième dorsale sont douloureuses. Si l'on fait pencher le malade en avant, la mobilité active de la colonne vertébrale est un peu réduite. La saillie de la ligne épineuse s'accentue et celle-ci apparaît comme ondulée au lieu d'être régulièrement courbe, la colonne dorsale étant séparée de la colonne lombaire par une dépression. Par contre, la mobilité passive de la colonne vertébrale est parfaitement conservée, les sujets peuvent s'allonger entièrement ; la position ventrale est douloureuse, mais l'extension vertébrale se produit. Les mouvements de latéralité sont pénibles. Le trait le plus saillant de l'histoire clinique de la lombarthrie,
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et qui la différencie nettement des spondyloses, est sa régressivité. Après plusieurs poussées successives, qui peuvent durer jusqu'à 10 mois, un an, les douleurs disparaissent, la maladie guérit sous l'influence d'un traitement par le salicylate de soude avec l'immobilisation.
Fig. 31. — Gamptocormie.
Peut-être constitue-t-elle une forme atténuée de l'infection rhumatismale dont la manifestation la plus grave est le rhumatisme ostéophytique.
Diagnostic. — Les camptocormies. — L'affection à laquelle res-
semble le plus la lombarthrie est le syndrome rencontré pendant la guerre auquel on a donné les noms de camptocormie (Souques), camptorachis (Laignel-Lavastine), de dos courbé névropathique, etc. Ses caractéristiques morphologiques sont celles résumées par Souques.
1° Au niveau des lombes: a) atténuation ou disparition du sillon lombaire médian : b) contraction visible et perceptible au toucher des muscles spinaux qui bordent ce sillon; c) disparition des fossettes latérales qui sont remplacées par la saillie des épines iliaques postérieures ; d) allongement et aplatissement de la région lombaire ;
2° Au niveau du dos: a) l'accentuation de la convexité de l'épine dorsale ; b) la diminution des masses musculaires ;
3° Au niveau du ventre : a) la production d'un ou plusieurs plis transversaux au niveau ou au-dessous de l'ombilic ; b) l'accentuation du pli semi-circulaire de l'abdomen, du pli sus-pubien et du pli des aines ; c) la saillie du bas-ventre et la diminution de hauteur du ventre ;
4° Au niveau des fesse* l'aplatissement et l'élargissement des fesses.
Ce syndrome est facile à reconnaître de la lombarthrie ; il comprend trois variétés de faits : 1° ceux où la radiographie montre une lésion traumatique certaine de la région lombaire (lésion osseuse, méningée, hématomyélie, névrite, etc.); 2° ceux où la déviation est d'ordre réflexe, suivant la définition de Babinski et Froment, où les lésions sont extrêmement ténues, d'ordre commotionne! et émotionnel ; 3° ceux où le syndrome est d'origine émotionnelle sans trace de lésion organique perceptible. La camptocormie a été rencontrée, chez les soldats, dans des conditions diverses, à la suite d'éboulements, de compression, de traumatisme avec ou sans présence de corps étrangers péri ou juxtavertébraux. Dans des cas rares elle a pu survenir à la suite d'une spondylite infectieuse chez un sujet névropathe.
SPONDYLOSES
Définition et division. — Les spondyloses sont « les affections ankylosantes du rachis ». Elles sont générales ou partielles; elles sont le plus souvent d'origine osseuse ; les ankyloses d'origine fibreuse sont mal connues.
Les spondyloses peuvent être la conséquence d'un traumatisme ; elles appartiennent alors au domaine chirurgical, et l'une des entités les mieux connues est la maladie de Kummel-Verneuil. Spontanées,
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elles reconnaissent une origine diathésique, rhumatismale ou infectieuse. Cette classification n'est peut-être que provisoire ; mais elle permet d'étudier méthodiquement les variétés connues à l'époque actuelle.
