I. — Spondyloses diathésiques ou rhumatismales
Elles comprennent :
1° Le rhumatisme vertébral ostéophytique (formes généralisées et localisées) ;
2° La spondylose rhumatismale ;
3° La spondylose olomélique ou synarthrophyse ;
4° La goutte vertébrale ;
5° La spondylose fibreuse.
Rhumatisme vertébral ostéophytique.
Le rhumatisme vertébral ostéophytique (J. Teissier,F. Regnault, etc.) est une forme qui survient en général chez des sujets âgés sans prédilection marquée pour un sexe plutôt que pour l'autre.
La lésion caractéristique consiste en l'apparition le long de l'axe vertébral de néoformations osseuses se produisant sans aucun ordre. Le processus ostéophytique atteint toutes ses parties constitutives, les corps vertébraux sont sur toutes leurs faces le siège de saillies qui en augmentent les dimensions. Les apophyses épineuses, transverses, les lames vertébrales se recouvrent de productions nouvelles qui en augmentent les dimensions et en modifient la forme. Les trous de conjugaison n'échappent pas à cet envahissement, de sorte que les racines peuvent être comprimées dans leur trajet osseux et au niveau des orifices de sortie des canaux dans lesquels elles cheminent. Les disques intervertébraux sont plus ou moins ossifiés. Le grand surtout ligamenteux commun antérieur peut être envahi par le processus calcificateur et prendre l'aspect d'un cordon moniliCorme. C'est une ostéopathie non systématisée.
Forme généralisée. — Cliniquement, cette forme apparaît après une période plus ou moins longue de rhumatisme ayant atteint les petites extrémités mains, et pieds, et respectant les grosses articulations. Son début a lieu par des douleurs plus ou moins diffuses, parfois localisées à certains segments, siégeant, soit au niveau de la colonne
elle-même, soit de caractère névralgique dues à la compression des nerfs dans les trous de conjugaison et ayant un siège en rapport avec la région primitivement atteinte.
A cette phase douloureuse succède une phase d'ankylose ; même quand celle-ci est constituée, les douleurs persistent. Il en résulte des attitudes vicieuses: la colonne est figée dans une rigidité absolue, soit en incurvation, soit en procurvation. Le thorax est également le siège de déformations. A la palpa tion on peut sentir et localiser les productions ostéophytiques. La radiographie donne des images variables suivant l'importance des lésions ; mais ce qu'il faut retenir, c'est que les disques intervertébraux sont en général plus transparents que les corps. L'évolution est lente et se fait par poussées.
Formes localisées. — Elles tirent leur symptomatologie particulière des syndromes nerveux spéciaux qui résultent du siège de la maladie.
Dans la forme cervicale (Leyden),qui débute par de violentes douleurs au niveau du cou et qui donne lieu à une gêne des mouvements de la tête, la prolifération ostéophytique peut se faire vers le pharynx et être sentie par l'exploration digitale intrabuccale. Les signes fonctionnels traduisant la compression des racines sont les troubles oculopupillaires uni ou bilatéraux (myosis, perte des réflexes accommodateurs), troubles nerveux cardiaques, névralgies phréniques, troubles vasomoteurs, secousses musculaires du sternomastoïdien.
A la forme dorsale appartiennent les névralgies intercostales, les crises gastriques, les douleurs en ceinture lancinantes ou constrictives, l'atrophie des muscles pectoraux.
La forme sacrococcy gien ne (T eissier et Jouve) se complique d'impotence des membres inférieurs, plus ou moins douloureux, d'arthropathies secondaires des genoux, d'œdèmes massifs du type éléphantiasique, d'abolition ou de diminution des réflexes (tabès spondylosique de Babinski). Les ostéophytes se développent parfois vers le rectum et peuvent être accessibles au toucher.
Spondylose rhumatismale.
La spondylose rhumatismale (Forestier) survient chez des sujets arthritiques rhumatisants ou goutteux, ayant eu une ou plusieurs atteintes.
Elle débute par une phase rachialgique avec douleurs en ceinture,
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contracture et immobilité de la colonne vertébrale à laquelle la maladie paraît se borner. Il existe des douleurs à la pression au niveau des parties latérales du rachis. Il y aurait à ce moment arthrite des petites articulations.
Dans une seconde phase il y a ankylose. Le malade tient alors sa tête en avant par suite d'une voussure dorsale supérieure, tandis que la région lombaire est droite, aplatie. Les articulations des hanches sont intactes, et cependant le malade marche les jambes écartées en dehors.
Synarthrophyse ou spondylose olomélique.
C'est une maladie rare dont quelques exemples ont été publiés par Raymond, Berger, Apert, etc., et qui est caractérisée par une ankylose progressive atteignant les grosses articulations et le rachis. Dans un cas personnel observé chez une femme de 53 ans toutes les grosses articulations : hanche, genou, coude, épaules tibiotarsiennes, étaient prises avec prédominance rhizomélique. Les petites articulations étaient relativement épargnées. L'ankylose atteignit le rachis qui se souda progressivement avec maximum de la soudure au niveau des vertèbres cervicales. La mort survint avec des phénomènes bulbaires attribuables à une compression d'origine osseuse. La pathogénie de cette variété est inconnue.
Spondylose fibreuse.
Affection tout à fait exceptionnelle, décrite par Raymond et Babonneix, elle est caractérisée anatomiquement par une ankylose presque exclusivement fibreuse du rachis avec rares jetées osseuses au niveau des corps vertébraux, coïncidant avec une fibrose viscérale et périarticulaire et des lésions des glandes endocrines.
Ressemblant à la spondylose rhizomélique à première vue, elle s'en distingue par la mobilité de la colonne cervicale et dorsale, l'attitude des cuisses en abduction forcée, l'évolution par poussées suivie de rémission complète, l'absence d'un antécédent infectieux ou rhumatismal .
Goutte vertébrale.
Manifestation exceptionnelle de la goutte (Lécorché) sur les vertèbres lombaires ou cervicales, elle se caractérise par des craque
ments, des signes de compression nerveuse et de la contracture plu tôt que par une ankylose franche.
IL — Spondyloses infectieuses.
La spondylose rhizomélique.
Définition. — L'histoire clinique des spondyloses infectieuses se résume à peu près uniquement dans celle de la spondylose rhizomélique .
Elle peut se définir une affection à marche progressive, en général, caractérisée par la soudure de la colonne vertébrale et des articulations de la racine des membres (coxo-fémorale et scapulo-humérale). Sa description anatomo-clinique a été faite complètement par Pierre- Marie et Léri à l'aide d'observations personnelles et des observations antérieures de Kœhler, Béer et Strumpell. Le nombre des cas publiés est actuellement très considérable et de nouveaux sont chaque jour observés.
Symptômes. — Le début a lieu le plus souvent chez un homme par des douleurs dans les membres inférieurs, ou dans la région lombo-sacrée. Le processus ankylosant gagne ensuite progressivement les autres régions de la colonne vertébrale. Il est rare que l'affection ne suive pas les trois étapes suivantes : 1° une étape douloureuse d'ankylose inférieure frappant les articulations et la colonne lombaire ; 2° une phase silencieuse pendant laquelle la colonne vertébrale se soude ; 3° une phase d'ankylose supérieure douloureuse dans laquelle sont atteintes la colonne cervicale et les épaules. Les petites articulations sont en général indemnes : exceptionnellement les articulations fémorotibiales, sterno-claviculaires et temporo-maxillaires sont prises.
A la période d'état qui s'installe au bout de plusieurs années, l'aspect du malade est tellement caractéristique que le diagnostic s'impose.
Debout, il est plus ou moins incliné, suivant que ses hanches sont ankylosées en demi-flexion ou en flexion ; sa tête est penchée en avant, regardant vers le sol; son dos incurvé, décrit une courbe en général à grand rayon, à concavité antérieure par suite de la soudure de toutes les pièces du rachis; le thorax est aplati d'avant en arrière ainsi que le bassin dont le diamètre antéro-postérieur est limité. A cet aspect « engoncé » des malades se joint « une immobilité respiratoire du thorax
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très singulière, les côtes, sauf parfois les plus inférieures, n'éprouvent aucun mouvement pendant la respiration, celle-ci est presque exclusivement abdominale ». Le tableau se complète par une atrophie assez marquée des masses musculaires vertébrales postérieures et même des membres, qui donne aux cuisses et aux jambes un aspect grêle et mince. Le malade se met-il en marche ? Ii s'avance, soutenu par ses béquilles dont il ne peut se passer, exécutant de petits mouvements de progression, très limités parce qu'ils se font autour d'un axe horizontal passant par les genoux. Veut-il se coucher ou même s'asseoir ? Il est obligé de mettre des coussins dans son lit, surtout s'il existe la moindre douleur.
L'exploration de la colonne vertébrale et des articulations est plus ou moins pénible suivant la phase de la maladie ; certains sujets se plaignent de douleurs très violentes ; l'indolence est exceptionnelle.
L'évolution est lente et progressive, sans fièvre, ave c des rémissions plus ou moins longues : il y a des cas de spondylose blennorrhagique où la maladie a une marche vraiment accélérée et où l'ankylose demande quelques mois seulement pour se constituer.
Examen radiologique et anatomie pathologique. — L'examen radiologique montre une transparence anormale des corps vertébraux, indice d'une ostéoporose qui paraît être la lésion capitale de la spondylose : un second caractère radiologique est l'ossification des ligaments jaunes et des ligaments articulaires qui peut exister aussi au niveau des ligaments surépineux. L'ostéoporose se voit radiographiquement principalement sur les os iliaques dont les fosses deviennent transparentes. Par contre, la capsule de l'articulation coxo-fémorale peut être ossifiée (Achard, Léri).
L'anatomie pathologique est en parfait accord avec les données radiologiques ; à l'autopsie la lésion essentielle est l'ossification des ligaments jaunes qui forment avec les lames vertébrales une lame osseuse continue. On constate la même union des apophyses épineuses par suite de l'ossification des ligaments interépineux ; les disques vertébraux sont conservés. Ce qu'il y a de particulier dans cette ossification, c'est qu'elle se fait fibre par fibre, sans qu'il y ait aucune saillie ostéophytique. La même ossification du surtout ligamenteux se constate aux grosses articulations : épaules et hanches. Cette limitation de l'ossification à tout le tissu ligamenteux serait due à ce fait de pathologie générale que tout ligament tiraillé s'ossifie. Si les ligaments sont ossifiés dans la spondylose rhizomélique, par contre les os sont raréfiés et ramollis, cette friabilité est telle que dans certains cas la tête fémo-
raie peut être coupée au couteau, que les apophyses trans verses peuvent être écrasées entre les doigts comme dans l'ostéomalacie.
Etiologie. — La spondylose survient le plus souvent chez l'homme jeune ou dans la première partie de l'âge adulte. Le froid, l'humidité, le traumatisme, l'hérédité jouent peut-être un rôle adjuvant dans son apparition, mais la cause principale en est l'infection. La plus fréquente des maladies microbiennes provocatrices de la spondylose est sans conteste la blennorrhagie, non point toujours dans sa forme aiguë et violente, mais dans sa forme torpide et sournoise, dont les manifestations sont la goutte matutinale et la présence de filaments plus ou moins abondants dans les urines. Le rôle de la tuberculose a été bien mis en relief par Poncet ; quelques auteurs incriminent la syphilis. Dans des cas plus rares, on a pu faire remonter l'origine des accidents à une fièvre éruptive de l'enfance et de l'âge adulte.
Diagnostic. — La spondylose rhizomélique se distingue aisément du mal de Pott, dans lequel on trouve un effondrement de la colonne vertébrale, consécutif à l'altération ca vil aire d'un ou de plusieurs corps vertébraux.
La syphilis vertébrale est plus rare ; elle peut donner lieu à de véritables ulcérations cavitaires des os ; mais en général la syphilis osseuse se traduit par l'existence d'hyperostoses; en l'absence d'antécédents précis, la réaction de Wassermann doit être pratiquée ; une épreuve thérapeutique par le traitement arsenical ou hydrargyrique combiné avec la médication iodurée est même indiquée dans certains cas.
La spondylose rhizomélique peut être confondue avec toute une série de lésions vertébrales qui sont d'ordre traumatique ou d'origire nerveuse.
La cyphose hérédo-traumatiqae de Pierre Marie, régidité de la colonne vertébrale de Betcherew se montre chez les sujets âgés ayant des ascendants à colonne vertébrale voûtée ou déjà légèrement cyphotique. A la suite d'un traumatisme, chute sur le dos, chute d'un poids lourd sur la colonne vertébrale survient une douleur localisée au rachis, une cyphose ou une exagération de la cyphose antérieure, une période d'accalmie survient, le sujet se redresse : au bout de 4 à 5 mois, il se courbe de nouveau par suite de l'apparition d'une gibbosité intéressant cinq ou six vertèbres, de court rayon, ne disparaissant pas par la suspension. Le thorax prend l'aspect d'un thorax gibbeux. Des troubles spasmodiques ou même une véritable paraplégie spastique peuvent apparaître au membre inférieur. Ces modifications des courbures vertébrales
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sont dues au début à une déchirure du ligament antérieur, qui permet le redressement momentané ; mais les lésions osseuses se consolident avec un cal et des néoformations qui sont les causes des symptômes d'irritation médullaire.
La spondylose traumatique ou maladie de Kummel-V erneuil survient toujours à la suite d'un traumatisme, chute du sujet sur le dos ou choc d'un poids sur la colonne vertébrale. Après une période latente qui peut être de plusieurs mois, la colonne dorsale devient douloureuse, le rachis s'infléchit progressivement de façon à faire une saillie angulaire ou circulaire de petit rayon : le rachis est complètement immobilisé et la courbure ne se réduit pas par la suspension. Les troubles nerveux consistent en névralgies en ceinture, en paraplégie avec ou sans troubles des sphincters. La notion du traumatisme suffit pour différencier la maladie de Kùmmel-Verneuil des autres spondyloses ; en cas de doute, la radiographie montrera une fracture ou une subluxation minime de la colonne vertébrale ; la caractéristique de cette spondylose est le peu d'importance des lésions par rapport à leurs conséquences sur la statique vertébrale.
La duplicature champêtre de Pierre Marie et diverses cyphoscolioses se distinguent des spondyloses par l'absence de douleurs. Le même caractère permet d'éliminer les cyphoses vertébrales qu'accompagnent la maladie osseuse de Paget, l'acromégalie, la syringomélie, l'ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique et dont l'origine est facile à reconnaître grâce aux symptômes concomitants de l'affection causale. D'ailleurs l'ankylose totale est en général absente.
Les camptocormies se distinguent des spondyloses par l'absence de signes radiographiques.
Traitement des spondyloses.
Le traitement doit s'adresser avant tout à la cause lorsque la spondylose est à son début. Les spondyloses rhumatismales bénéficieront du traitement par les préparations salicylées, salicylate de soude, salol, aspirine et par les préparations iodées, teinture d'iode à la dose de X à XV gouttes par jour, iodure de potassium ou composés iodoorganiques. Les injections de sels de mésothorium peuvent aussi amener une sédation. Dans les formes où une influence goutteuse peut être soupçonnée, il faut associer les salicylates aux préparations de colchique.
Dans les spondyloses infectieuses, il faut traiter avant tout la cause
et celle-ci est dans l'immense majorité des cas l'infection gonococcique. Lorsque chez un blennorrhagique chronique surviennent des douleurs vertébrales, le traitement local de la gonorrhée doit être institué avec la plus grande rigueur. La vaccinothérapie antigonococcique, la sérothérapie seront employées dès le début. A la phase douloureuse initiale, l'immobilisation a une action sédative incontestable.
A une période plus avancée, les agents physiques trouvent leurs indications. Un certain nombre d'améliorations très nettes ont été obtenus par la radiothérapie ou le traitement par l'air chaud : les bains sulfureux, thermo-résineux sont de très grande utilité. Les cures thermales sont indiquées dans les premières phases ; les stations les plus indiquées sont : Aix-les-Bains, Bourbonnc, Bourbon-Lancy, Bourbon-l'Archambault, Dax et Barèges. Tous ces traitements externes doivent être combiné avec un régime sévère qui est celui des neuro-arthritiques en général.
Peut-on s'attaquer à Vankylose à toutes les périodes de la maladie en sej forçant de la détruire? Les résultats n'ont quelque chance de succès qu: lorsque la période d'ostéomalacie initiale est passée. Il faut donc, pendant un certain temps, se borner à placer le malade dans des positions qui redressent son attitude vicieuse, soit en soulevant sa colonne vertébrale avec des coussins, soit en faisant de la traction continue ; ainsi lorsqu'il y a tendance à la flexion de la colonne cervicale en avant, on peut obtenir un redressement en laissant pendre la tête sans oreiller ou en appliquant sous le menton une tension continue.
Lorsque l'ankylose est plus complète on peut avoir recours pour rompre les adhérences à des moyens plus violents tels qu'un massage énergique ou par l'emploi de mouvements forcés. Le traitement chirurgical ne donne pas de grands résultats ; mais il est indispensable pour supprimer un ostéophyte, cause de réactions douloureuses ou de compressions nerveuses.
Dans la spondylose rhizomélique, la soudure de la hanche n'est point modifiée d'une façon durable, parce que le processus ossificateur continue son évolution.
IL OSTÉOPATHIES TOXIQUES
Certains poisons chimiques paraissent avoir une action nécrosante sur le système osseux ; de toutes les subs ances incriminées, on ne peut accuser avec certitude que le phosphore, le mercure et peut-être l'arsenic. Cliniquement ces substances localisent leur action au niveau
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des maxillaires, sans doute sous l'influence de l'état d'infection buccale et c'est toujours par une stomatite et une gingivite que débute ni ces périostites.
Les intoxications médicamenteuses sont très exceptionnellement suivies d'accidents osseux ; seules, les intoxications professionnelles peuvent être mises en cause.
Sous l'influence des lois hygiéniques, édictées, elles disparaissent de plus en plus, de sorte que le chapitre des ostéopathies toxiques se réduit à l'étude de deux variétés : le phosphorisme osseux à peu près complètement disparu et l'ostéite des nacriers dont l'origine est mal connue.
lo PHOSPHORISME OSSEUX
Le phosphorisme osseux est devenu très rare. Fréquente dans les fabriques d'allumettes à phosphore blanc, par suite des vapeurs dégagées pendant la trempe et le séchage des allumettes, il a disparu avec l'emploi du phosphore rouge, si bien que, comme le dit Courtoisie uffit, le phosphorisme professionnel n'intéresse que l'histoire de la médecine, aussi l'étude consacrée aux accidents dus au phosphore serat-elle très brève.
Étude clinique. — Le début a lieu par des douleurs dentaires, attribuées à une dent cariée ou à une névralgie. L'ablation de la dent ne calme pas les accidents. La maladie évolue alors en deux phases :
1° Une première phase d'osiéopériostite dans laquelle les gencives sont rouges, fongueuses, œdématiées, saignantes. L'haleine est fétide et il y a de la salivation. Les douleurs deviennent violentes dans le territoire du trijumeau.
Alors apparaissent des signes de tuméfaction osseuse qui prennent un caractère phlegmoneux et se traduisent par un œdème violacé, tendu, envahissant la face, gagnant le cou dans le cas de lésion du maxillaire inférieur, les paupières dans le cas d'ostéopériostite du maxillaire supérieur. Le pus se fait jour spontanément ou après incision libératrice dans la cavité buccale. Il y a périodontite suppurée.
2° A une seconde période de nécrose et d'élimination, il se forme des fissures intarissables, trahissant la présence de séquestres ; du pus mélangé de salive s'écoule par la bouche. L'alimentation se fait mal ; le malade maigrit à la fois à cause de la difficulté mécanique et des phénomènes gastro-intestinaux, résultats de la résorption du pus.
Si le séquestre s'élimine, les accidents disparaissent ; mais l'os régénéré (Mauclaire) peut être atteint de nécrose à son tour.
La marche est chronique, elle peut être interrompue par un accident aigu, érysipèle, pneumonie septique, méningo-encéphalite ; mais il persiste à la suite des déformations de la mâchoire.
Anatomie pathologique et pathogénie. — La maladie évolue en deux phases : la première d'ostéopériostite et d'odontite ; la seconde de nécrose osseuse avec productions d'ostéophytes sous-périostés.Des séquestres formés sont entourés d'une zone d'ostéite condensante avec élimination, comme si le tissu osseux s'opposait à l'expansion du processus. L'élimination du séquestre du maxillaire inférieur est parfois difficile, par suite de l'englobement de la partie nécrosée par la zone de néoformation. La régénération de l'os est exceptionnelle au maxillaire supérieur.
Deux théories ont été émises pour expliquer les accidents :
1° La théorie de l'action locale attribue une action nécrosante à la salive chargée d'acide phosphorique sur la gencive, le périoste, puis l'os soit que l'action du phosphore soit directe, soit que le phosphore soit absorbé par les glandes salivaires.
2° La théorie de V intoxication générale se basant sur les expériences qui ont montré une action du poison chimique sur le système osseux en général (expériences de Weguer, Kassovitz, S. Miva et Stœlzner) admet l'existence de lésions squelettiques diffuses au cours de l'intoxication phosphorée. Cliniquement, ces lésions ne se manifestent qu'au niveau des maxillaires ; c'est ici qu'intervient l'infection par les germes qui peuplent la cavité buccale attaquant des maxillaires déjà lésées dans leur vitalité par une intoxication générale.
Traitement. — Il est purement prophylactique ; l'emploi du phosphore blanc doit être dorénavant proscrit pour voir disparaître définitivement les accidents nécrosiques.
2° OSTÉITE DES NAGRIERS
Elle est exceptionnelle en France quoique des cas en aient été publiés par Broca et Judet. Elle serait fréquente en Autriche.
Elle survient chez des sujets jeunes de 13 à 20 ans ; elle atteint de préférence les os longs, le radius et le cubitus principalement; elle se rencontre cependant aux os de la face et aux os du thorax. Ses locali-
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sations sont multiples, elles peuvent être simultanées, avec tendance à envahir des os, symétriques ou successives.
Elle est caractérisée par l'apparition d'une douleur qui siège à l'extrémité de la diaphyse au voisinage du cartilage de conjugaison ; d'abord discrète, elle s'exaspère et oblige le sujet à abandonner son travail, elle s'accompagne d'une poussée fébrile à 38° ou 38°,5.
Au point douloureux existe une tuméfaction qui gagne la diaphyse jusqu'au milieu de l'os et dont la palpation est extrêmement pénible. Le gonflement envahit les tissus superficiels et il peut exister un œdème considérable. Parfois il y a une sensation de fluctuation. Au bout de quelque temps les symptômes régressent, il persiste pendant longtemps un épaisissement localisé qui peut être le point de départ de véritables exostoses.
Il s'agit d'une ostéite subaiguëe, dont la nature des lésions est mal connue et qui présente de singulières analogies avec les ostéites infectieuses, quoiqu'elle ne suppure jamais. Son diagnostic ne se fait que par l'origine professionnelle. Aucune explication satisfaisante n'a été fournie pour sa pathogénie. Elle cède en général aux traitements purement médicaux, enveloppements chauds, frictions mercurielles et injection d'iodure.
