CHAPITRE VII

La sclérose de l'artère pulmonaire, qu’elle soit primaire ou secondaire, peut par le haut degré qu'elle atteint et par les conditions circulatoires anormales qu'elle détermine, devenir une cause importante d'insuffisance cardiaque. (est vraisemblablement par son intermédiaire que survient, à un moment donné, la défaillance irréductible du myocarde. Mais ce n’est pas uniquement par son retentissement sur les cavités droites que la sclérose de l'artère pulmonaire joue un rôle dans l’histoire clinique de certaines cardiopathies, mais aussi par des accidents locaux qui ont leur origine même dans les altérations profondes de la paroi artérielle ; ces accidents sont la rupture et la thrombose. La sclérose, dit Eymery, dans sa thèse, rétrécit le champ de l’hématose, favorise l’asphyxie et appelle les coagulations fibrineuses et la rupture vasculaire,

Avant Virchow, toul caillot trouvé dans l’artère pulmonaire, Jorsqu’il n’était pas dû à une coagulation post-mortem, était regardé comme formé sur place, et c'était à l’artérite qu’on attribuait son développement ; la thrombose était considérée comme autochtone. Mais après le travail de cet auteur sur l’embolie pulmonaire, l’artérite fut détrônée et la thrombose de l'artère pulmonaire fut rattachée à l’embolie ; elle devenait donc secondaire à la migration d’un caillot, au lieu d'être primitive et née sur place. La théorie de Virchow était trop générale el trop absolue pour être complètement vraie. Aussi, peu

d'auteursl’ont-ils défendue dans les termes où elleétait conçue. Soutenue par Duguet, Serre (1), etc., la doctrine de l’embolie fut acceptée mais avec des restrictions par Ball (2), Lancereaux, de Bumann (3), Bucquoy (4), Letulle (5) et Méry (6).

De Bumann cherche à rendre à l’artérite son importance, et il établit que l’inflammation de l'artère pulmonaire accompagne souvent dans le rhumatisme articulaire aigu, l’inflammation de l'endocarde. À l’appui de son opinion, il cite une observation d'Hélie (7) dans laquelle l'artère pulmonaire très athéromateuse était occupée par un caillot noirâtre, bien organisé, adhérent et prolongé dans les principales ramifications. Ball, Lancereaux, Bucquoy. n’admettent pas le caractère exclusif de l’opinion de Virchow. D’après Lelulle, chez tous les cardiaques asystoliques, la circulation pulmonaire se trouve chroniquement entravée el l’endartérite chronique avec ou sans athérome n'est pas rare. Dans une foule de cas où l’autopsie a été pratiquée avec tout le soin désirable, l’infarclus pulmonaire unique ou multiple demeure la seule lésion constatable à côté d’une affection chronique de l’orifice mitral, en particulier de la sténose simple ou compliquée d’insuftisance. Les lésions autochtones de l'artère pulmonaire sont alors les seules à incriminer.

La thrombo-artérite primitive doit en effet jouer un rôle dans la pathogénie de l'infarctus pulmonaire, et l'on conçoit que les altérations profondes des parois artérielles et le ralentissement du courant sanguin conséculif à la haute tension et

SERRE, Thèse de Lyon, 1895.

Baz, Thèse de Paris, 1862.

(6) Méry, Embolies et thromboses de l’artère pulmonaire, Traité de médecine de BrouanrpeL et Gizserr, t. VII, p. 866. (7) Hézre, Bulletins de la Sociélé anatomique, 1837, p. 254.

au défaut d’élasticité de l'artère pulmonaire doivent faciliter une agression microbienne. La thrombose de l'artère pulmonaire est d’ailleurs fréquemment associée à l’athérome, elle est notée dans les observations de Wilks, de Bristowe, de Withley, de Hélie, de Remy, de Bryant, de Monckeberg, de Torhost, et dans un cas de Rogers. Nous-même l’avons observée chez un vieillard de 85 ans. Chez ce malade l'artère pulmonaire était épaissie, dilatée, et l’une des grosses branches, partant du hile du poumon gauche, était le siège d’une thrombose qui s’étendait au loin dans le lobe inférieur. En un point le caillot était adhérent à la paroi artérielle atteinte d’endartérite.

Les ruptures de l'artère pulmonaire sont rares ou plutôt elles n'ont été que rarement constatées, on ne trouve d’exemples de cette complication que dans les observations de Norman Chevers ; dans un cas il y avait rupture d’un rameau de l'artère, dans un autre l'artère pulmonaire s'était rompue près de son origine à un demi-pouce des valvules.

Les hémoptysies sont également une complication peu fréquente, elles sont signalées dans les observations de Bryant et de Schwartz, et Sticker et Rattone ont attiré l’attention sur leur coexistence avec la sclérose de l'artère pulmonaire.

Parfois ces hémoptysies apparaissent avec des caractères tels qu’elles occupent la première place du tableau clinique comme dans le cas de Schwartz et dans ceux qui ont été décrits par Sée (1) sous le nom de forme hémoptoïque des maladies du cœur.

Dans l'observation de Schwartz, le malade avait eu dans l'espace de dix-huit mois dix-sept hémoptysies, et pendant son court séjour à l'hôpital, il avait chaque jour un crachement de sang abondant atteignant environ cent centimètres cubes.

(1) Sée, Maladies du cœur, 1883, p, 76.

Vermullen (1) admet comme cause la plus fréquente de ces hémorragies l'embolie de l’artère pulmonaire. Sée fait jouer le principal rôle à l’engorgement, à la haute pression qui détermine la dilatation variqueuse des vaisseaux et la dégénérescence de leur paroi.

Sur 72 observations d'hémoptysie d'origine cardiaque, Dargein (2) note la sténose seule ou associée à l'insuffisance mitrale dans 53 cas, les autres relevant d’affections aortiques ou de la combinaison d’affections aortiques et mitrales. L'embolie suivie d’infarctus pulmonaire était la raison habituelle de ces hémoptysies, qui plus rarement n'étaient explicables que par la dilatation variqueuse des vaisseaux pulmonaires et, la dégénérescence graisseuse de leur paroi. La sclérose de l'artère pulmonaire pourrait aussi (cas de Lancereaux et de Cruveilhier), d'après Dargein, être une cause rare d’hémoptysie chez les cardiaques.

Sticker (3), au contraire, attache moins d'importance à l’embolie, et il pense que la sclérose de l'artère pulmonaire avec dégénérescence athéromateuse secondaire, peut être la cause d’une forte hémorragie.

La cause de ces hémoptysies est donc très discutée, les uns les rattachant à l’infarctus d’origine embolique. Les autres trouvant une explication satisfaisante dans la sclérose avec athérome de l'artère pulmonaire. Bien que nous n’ayons pas à ce sujet d'observations, nous pensons que la sclérose de l’artère pulmonaire, en raison même de son existence constante dans les affections mitrales, suffit à expliquer à la fois trois complications qui leur sont parfois associées, la thrombose, la rupture vasculaire et l’hémoptysie.

(1) VERMULLEN, Hémoptysies cardiaques, Thèse de Paris, 1875, (2) Dance, Thèse de Bordeaux, 1894-1895.

(3) Snicker, in Nothnagel's Handb, Bd. XIV, 1900, p. 24.