CHAPITRE III

Divers manuels opératoires proposés Leurs avantages

Leurs inconvénients. — Leurs complications

Dans les Annali di Ostetricia et Ginecologia . (octobre 1894) et dans le Zentrall-Blatt für gynækologie (19 novembre 1904), M: Gigli donne la technique de la section du pubis telle qu'il la conçoit ; après lui, quelques opérateurs ont apporté différents changements et ont préconisé d’autres méthodes pour pratiquer cette opération ; tous, du reste, se servent de la scie filiforme de M. Gigli.

Mais avant de passer en revue ces différents manuels opératoires, il est bon de donner en quelques mots l’anatomie de la région où se pratique l'opération (1) : |

« La portion du pubis comprise entre la symphyse « et le trou obturateur, ou corps du pubis, n’est « recouverte en avant par aucun organe ou vaisseau «important. Sur cette surface osseuse viennent

1. De Bovis. « De l’ostéotomie pubienne par la méthode de Gigli », Semaine médicale, 21 décembre 1904.

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seulement s'épuiser les fibres tendineuses constituant les insertions des muscles grand droit de l'abdomen, droit interne de la cuisse, moyen et grand adducteur, pectiné ; les faisceaux les plus importants appartiennent aux adducteurs ; le pectiné, de même que l’arcade crurale, s’insère tout à l'extrémité de la région, sur l’épine du pubis. Ces diverses insertions s’étalent à la surface de l'os, se soudent au périoste ou adhèrent les unes aux autres, sans former de tendons nettement détachés ou à surface d'insertion linéaire. En quelque point que l’on sectionne le corps du pubis, notamment si l’on arrive à ménager, comme le recommande M. Van de Velde, le surtout fibro-périostique, les muscles conservent des attaches plus que suflisantes pour assurer leur fonctionnement et contribuent par leur action à rapprocher les lèvres de la section osseuse, avantage qui ne se rencontre pas lors de section médiane.

« Sur le bord supérieur de l'os, s’insèrent les expansions aponévrotiques des muscles de l’abdomen, l’arcade crurale et le muscle grand droit. Tous ces éléments fibro-tendineux, nécessaires au soutien de l’abdomen, sont sûrement ménagés si la scie pénètre au ras du bord supérieur de l'os; une étroite boutonnière de quelques millimètres suffit à assurer son passage.

« Le bord inférieur du pubis est le seul qui présente un organe quelque peu important : nous voulons parler du corps caverneux du clitoris.

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Long de 4 à 5 centimètres, celui-ci s’insère à la lèvre antérieure de la branche descendante du pubis jusqu'à 3 centimètres environ de l'arc sous-pubien. Son extrémité inférieure est marquée par un petit relief osseux qu'on pourrait appeler le tubercule sous-pubien. Par conséquent, une incision qui diviserait ce bord de l’os à 3 centimetres au-dessous de l’arc sous-pubien laisserait le corps caverneux intact.

« En arrière, le pubis donne attache sur la ligne médiane à des fibres ligamenteuses servant à fixer la vessie ;il est, de plus, en rapportavec les grosses veines du plexus vésical. Mais il suffit de s’écarter légèrement de la ligne médiane pour éviter ce dangereux voisinage, une des pierres d’achoppement de la symphyséotomie.

«Par conséquent, une ostéotomie qui partirait du bord supérieur de la symphyse (procédé de Gigli), ou mieux de l'épine du pubis (procédé de Van de Velde) pour venir aboutir à l'extrémité inférieure du corps caverneux, c'est-à-dire à 3 centimètres de l’arcade pubienne, n'intéresserail aucun organe important. Elle aurait de plus l'avantage, relativement à la symphyséotomie, d’être fort éloignée de la vessie, de l’urèthre et du vagin, d’en être séparée par une notable épaisseur de parties molles et par suite de mettre dans une très large mesure à l'abri des déchirures de l’un ou l’autre de ces organes. » Voyons maintenant les différents manuels opéra-

toires proposés :

$ 1. Technique de Gigli (1).

Après avoir préparé les instruments nécessaires à toute opération chirurgicale: bistouri,sonde cannelée, pince hémostatique, aiguille, crins de Florence, catgut, etc., les organes génitaux externes et le vagin de la parturiente sont lavés avec soin, puis la peau de la région pubienne est rasée et désinfectée rigoureusement ; la femme est mise en position obstétricale ; des aides placés de chaque côté d'elle lui souüiennent les jambes. Lorsqu'elle est bien endormie, on fait une incision dé la peau et du tissu cellulaire sous-cutané ; cette incision part de la ligne médiane, au niveau du bord supérieur de la symphyse, se prolonge soit à droite, soit à gauche, de haut en bas et de dedans en dehors jusqu’au niveau du tubercule sous-pubien, situé à 3 ou 4 centimètres au-dessous de l’arcade pubienne ; cette incision mesure environ 8 à 10 centimètres : elle est oblique de haut en bas et de dedans en dehors et à légère concavité externe. On libère ensuite la face antérieure de l'os, puis on introduit une grosse et forte aiguille mousse — quiservira de porte-scie — derrière le bord supérieur du pubis au voisinage de la symphyse : on

1. L. Gighi. « Taglio lateralizzato del pube ; suoi vantaggi ; sua tecnica », Ann. di ostet.e. ginecol, octobre 1894. — L. Gigli « Meine Technik des Lateralschnittes », Cent. BL 5e Gynækol., 19 novembre 1904.

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a-b. Incision de M. Gigli

a-d. Incision de M. Van de Velde.

a-c. Incision recommandée par M.

cision de M. Calderini.

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de Bovis ; elle se rapproche de l'in. L

enfonce cette aiguille lentement derrière le pubis en rasant le plus possible sa face postérieure ; pendant ce temps, deux doigts de la main gauche (recouverte ou non d’un gant de caoutchouc) introduits dans le vagin servent de guide à l'aiguille à travers la paroi vaginale, la conduisent jusqu’à l'extrémité inférieure de l’incision cutanée et la font sortir par cette incision. La scie-fil est fixée à l'aiguille, cette dernière tirée en dehors de la plaie amène avec elle la scie ; les poignées sont fixées, le fil tendu et l'on commence la section. En quelques allées et venues, l'os est divisé rapidement, facilement et sans inconvénient pour les parties molles du voisinage.

M. Gigli recommande de faire le trait de, scie non pas perpendiculaire à l’os, mais un peu oblique : la réparation se fait ainsi plus rapidement et plus solidement. |

Une fois la ceinture pelvienne divisée, on extrait le fœtus, soit par version, soit par le forceps : après quoi, rapprochant les deux côtés du bassin, on pratique des sutures profondes et superficielles des parties molles et on applique un appareil immobilisable.

Cette technique a été suivie par différents opérateurs : Pestalozza (obs. XI, XIT), Saladino (obs. X), Ferroni (obs. XX VI), etc.

$ 2. Technique de Calderini (x).

Cet opérateur fait une incision cutanée de 5 à 6 centimètres, commençant au mont de Vénus et parallèle au sillon génito-fémoral : cette incision est presque verticale ; elle commence à r centimètre en dedans de l’épine du pubis et, suivant une direction oblique en bas et en dedans, elle se termine au niveau de la grande lèvre du côté correspondant.

Une fois cette incision faite, M. Calderini, au lieu d'introduire son aiguille porte-fil par le bord supérieur du pubis, la fait passer par le bas et fait ressortir la pointe de l'instrument par l'extrémité supérieure de l’incision. La section osseuse suit l’incision cuta-

née.

$ 3. Technique de Van de Velde (1).

Comme Calderini, Van de Velde fait passer son aiguille porte-fil par en bas et fait sortir la pointe de son instrument au-dessus du pubis en abaissant for-

tement le manche.

1. Dottore P.-L. Gardini. « Il secondo caso di pubiotomia col filo-sega Gigli », Annali di Ostetricia e Ginecologia, 1900, n° page 417.

. Th. Van de Velde. « Die Hebotomie », Centr. Bl. f. Ge ,1902, n° 37.—- Van de Velde. « Hebotomie met bleibender Erweiterung des Beckens », Wien. Klin. Wochenschrift,

Mais son incision n’est pas exactement celle de Calderini ; elle est, elle aussi, oblique de haut en bas et de dehors en dedans ; mais elle commence au tubercule supra-pubien ou épine du pubis et non en dedans de lui, comme le voulait l'opérateur précédent.

Van de Velde trouve inutile de guider l'aiguille avec les doigts introduits dans le vagin et passe cet

instrument derrière le pubis, d'emblée.

Enfin aux sutures cutanées il ajoute des sutures : périostiques pour obtenir une réparation plus rapide de la fracture osseuse.

Beaucoup d'opérateurs ont suivi l'exemple de Van de Velde et font leur incision du tubercule suprapubien au tubercule sous-pubien : Dœderlein (observ. XX et autres), Léopold(obs.XXXIV à XXX VIH), De Bovis (obs. [et Il), Meurer (obs. XIII), Toporski (obs. XXI), Kuttner (obs. XLVI) etc.

Mais quelques-uns d’entre eux, au lieu de passer l'aiguille par le bord inférieur du pubis, l’introduisent par en haut (Dœderlein, Léopold, De Bovis) et presque tous la dirigent avec deux doigts introduits dans le vagin : Dœderlein lui-même dit qu'il n’a pas encore eu l’audace de passer son aiguillesans la gui-

der (1).

1. Albert Dœderlein.« Ueber alte und neue beckenerweiternde operationen », Archie. für gynækologie. Volume 9»,

$ 4. Technique de Dœderlein.

Avant les travaux de Dœderlein les différentes techniques opératoires sont exéculées à ciel ouvert, c’està-dire en incisantles tissus autant qu’il est nécessaire pour voir clair dans la plaie. Dœderlein exécute son opération par voie sous-cutanée. L'idée d’un procédé semblable avait déjà été énoncée par Stolz (1), qui avait fait des démonstrations sur le cadavre, mais depuis lors on n’en avait plus entendu parler. Dans sa deuxième opération d’ostéotomie pubienne,Dœæderlein reprend l’idée de Stolz et fait une section osseuse sous-cutanée (obs. XXII).

Voici comment il procède : ;

Au-dessus du pubis, au niveau du tubercule suspubien, il fait une incision de 2 centimètres environ, horizontale, parallèle à la branche horizontale du pubis, incision assez grande pour laisser pénétrer l'index derrière la ceinture pelvienne ; avec ce doigt comme guide, il fait pénétrer une aiguille courbe solide en rasant le plus possible la face postérieure du pubis ; cette manœuvre est très facile. Le bec du conducteur vient bientôt faire saillie au niveau du sillon labio-crural, à 3 centimètres environ au-dessous du pubis ; à cet endroit, il fait une incision de deux travers de doigt environ, parallèle à la grande lèvre ; lascie filiforme est fixée à l’aiguille-guide, puis