CHAPITRE V

DE l’urine dans les maladies du système CIRCULATOIRE.

De l’urine dans les maladies du cœur.

Dans ces maladies , comme dans beaucoup de celles dont il a déjà été question, les modifications éprouvées par l’urine défi) Je n’ai rien observé, dans les nombreuses analyses d’urines de phthisiques que j’ai faites , qui pût m’autoriser à admettre l’existence de la matière particulière que M. Donné a cru y découvrir.

pendent moins de la diversité de nature des altérations dont le cœur peut devenir le siège, que de l’intensité des troubles fonctionnels qui se sont développés à l’occasion de ces altérations.

Sous ce rapport , on doit admettre trois degrés dans les maladies du cœur.

Dans le premier degré , les symptômes locaux et généraux sont encore peu prononcés ; la dyspnée , en particulier, est peu intense et n’existe même que par intervalles, et souvent alors les signes stéthoscopiques révèlent la lésion dont le cœur est devenu le siège , alors que les désordes fonctionnels sont encore à peine prononcés.

Dans un second degré , les symptômes- se dessinent davantage : la dyspnée et les palpitations sont plus fortes; un peu d’infiltration de la face ou des membres commence à se manifester.

Enfin, dans un troisième degré, la respiration est devenue très-gênée; et les malades sont comme dans un état permanent de demi-asphyxie, au milieu duquel ils succombent.

Suivant que l’un ou l’autre de ces degrés existe, l’urine présente des aspects divers en rapport avec chacun d’eux. En outre, les qualités de l’urine, dans les cas de. maladies du cœur , peuvent être modifiées par - l’une des circonstances suivantes :

1° Par la production d’hydropisies , qui tantôt se montrent dès les premiers temps de la maladie, et tantôt ne surviennent ou ne deviennent très-considérables qu’à une époque où Fait e - ’ ration du cœur est déjà fort ancienne et fort intense ;

2° Par le développement de certaines affections du foie , et en particulier de la cirrhose , qui viennent souvent compliquer les maladies organiques du cœur ;

3° Par la coïncidence d’un emphysème pulmonaire;

4° Par celle d’une maladie de Bright ;

5° Enfin par la manifestation d’un certain nombre de phlegmasies aiguës ou chroniques , qui peuvent venir joindre leurs symptômes à ceux de la maladie du cœur.

Telles sont les principales circonstances qui , dans toute af-

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fection du cœur , peuvent contribuer à modifier lurine dans son aspect et dans sa. composition. Nous allons tour à tour examiner leur influence.

Que si d’abord on recherche quelle est la valeur des modifications que l’urine peut recevoir des degrés divers d’intensité des désordres fonctionnels, on aura à noter ce qui suit :

Tant que Ces désordres fonctionnels restent péü intenses ét qu’il n’y a d’ailleurs encore ni hydropisies ni aucune complication , l’urine n’éprolive généralement aucune modification notable ; elle conserve son aspect normal dans la plupart des cas. Toutefois, même à ce premier degré, il y a des jours où, sans cause bien appréciable , l’urine diminué de quantité , devient plus colorée , trouble , sédi menteuse , fortement acide , etc. , etc.

A mesure que les désordres fonctionnels deviennent plus prononcés , l’urine présente des variétés plus grandes dans Son aspect.

Lorsque la maladie a atteint lé deuxième degré que j’ai signalé , l’urine présente , selon les cas aussi , trois conditions différentes : tantôt en effet on la voit conserver son état normal; tantôt elle devient anémique ; tantôt enfin , et ce troisième câs est plus commun que le deuxième , l’urihe èë colore davantage, elle acquiert une plus grande densité , enfin elle devient fébrile et des sédiments d’acide urique s’y manifestent.

Voici un exemple d’urines fébriles sous l’influence de ce deuxième degré :

Homme de trente-trois ans , maladie du Cœur âu deuxième degré , impulsion , éclat des battements , nul souffle, légère voussure * dyspnée , palpitations , 72 pulsations , pouls fort.

Urines jaune orangé rougeâtrë foncé; acide , peu de mucus.

Quantité rendue en 24 heures. 585,9

Densité. . . - 1026,040

Eau. ... . 560,726

Principes solides. ...... 25,174

Lorsque enfin arrive le troisième degré et que la terminaison

fatale approche , l’urine acquiert les caractères fébriles au plus haut degré ; et on les trouve d une manière à peu près constante. Sa quantité diminue beaucoup , sa coloration est très-foncée , son acidité extrême ; elle contient souvent beaucoup de mucus ; très-souvent aussi elle laisse déposer de l’acide urique ; et enfin , dans un assez grand nombre de Cas , on en précipite par les réactifs ordinaires une quantité généralement faible d’albumine, sans que d’ailleurs l’urine vienne à offrir les autres modifications qu’elle présente lorsqu’il existe une maladie de Bright.

Dès le deuxième degré , ce summum dès changements de l’urine peut se manifester dans les cas où les malades sont pris momentanément d’un accès de suffocation âvée fortes palpitations et une anxiété générale , etc. , etc;

Voici Une analyse d'urines dans un cas semblable :

Homme de dix-huit ans ; hypertrophie considérable du cœur ; battements tumultueux , irréguliers ; accès de dyspnée; pouls fréquent et irrégulier , sans chaleur de la peau.

Urines fortement colorées , sédiments spontanés et médiocrement abondants d’acide urique , acides.

Quantité en 24 heures. . . 802,5

Densité. ......... 1015,540

Eau. .......... 781,923

Principes solides. ..... 20,577

La quantité d’eau dans ce cas fut un peu moins, diminuée qu’elle ne l’est ordinairement.

Indépendamment des causes générales qui , dans les maladies du coeur comme dans toutes les autres affections , tendent à changer la composition de l’urine, il y én a d’autres spéciales pour cet ordre de maladies : ce sont les hypérémies mécaniques dont les divers organes deviennent le siégé à mesure que l’altération du cœur se développe.

Le tissu rénal , comme je m’en suis souvent assuré , doit être placé au nombre de ceux qui se congestionnent le plus fortement en pareille circonstance , et cette gtase sanguine doit amener

des changements plus ou moins considérables dans le mode suivant lequel; les matériaux de l’urine viennent à se séparer du sang. On peut comparer la substance corticale des reins ainsi congestionnés à l’état quelle présente dans la maladie de Bright au premier degré , et attribuer ainsi le passage de l’albumine dans l’urine à un mécanisme analogue à celui qui a lieu dans cette dernière maladie. La différence consiste en ce que, au lieu d’être permanente et durable, comme dans la maladie de Bright, 'la congestion rénale est toute passagère et de peu de durée. Du reste, en faisant l’histoire de cette maladie, je montrerai le passage fréquent dé l’un à l’autre. On doit accepter plus vblon tiers cette manière d’expliquer la présence assez fréquente de l’albumine dans l’urine, chez les individus atteints de maladies organiques du cœur, que d’admettre la supposition , faite par quelques personnes , du passage du sérum du sang dans ce liquide. Tout au plus pourrait-il en être ainsi dans quelques cas où la diathèse Séreuse est devenue le phénomène prédominant , sans qu’il y ait en même temps un grand trouble apparent de la circulation. Il pourrait encore arriver que burine, albumineuse des anévrismatiques fut due à l’existence de cette maladie particulière que j’ai décrite précédemment sous le nom d’œdème des reins; mais une telle maladie est si rare chez l’adulte que je ne l’ai observée qu’une seule fois , dans un cas qui m’a été montré par M. Mascarel , interne à l’hôpital Necker , et encore dans ce cas l’urine ne fut pas examinée.

19e O&s. — L’individu auquel ce cas est relatif était une marchande â la Halle , âgée de cinquante-deux ans , qui offrait tous les symptômes d’une affection organique du cœur avec pmasarque considérable et ascite ; un bruit de souffle intense existait à la région précordiale, et le son était mat dans une grande étendue. A l’ouverture du cadavre , indépendamment d’une hypertrophie du cœur, d’une double altération des valvules mitrales et sygmoïdes de l’aorte , d’un commencement de cirrhose du foie et d’un fort engouement du poumon , on trouva que les reins étaient augmentés de volume ; au-dessous de la capsule , le tissu de ces organes était un peu grenu et d’une teinte jaune qui rappelait celle de la bile. En incisant en divers sens la substance corticale dans différents points de son étendue, ou en faisait suinter une quantité notable de sé-

dans les maladies en particulier. 353

rosité jaunâtre, laquelle s’écoulait encore lorsqu'on tenait le rein suspendu. Après cet écoulement, il avait sensiblement diminue de volume, et il était devenu flasque et mou ; la sérosité qui remplissait le tissu cellulaire et le péritoine était également d’une teinte jaune.

Les hydropisies qui se produisent et deviennent de plus en plus abondantes, à mesure que la maladie du cœur fait des progrès, ne ■m’ont pas paru exercer d’influence bien remarquable sur la composition de l’urine lorsqu’elles sont uniquement produites par l’affection du cœur. Mais si elles sont en même temps sous la dépendance d’une affection du foie, et si en particuler cet organe est devenu le siège d’une cirrhose bien établie , alors les modifications imprimées à l’urine par l’affection du cœur s’exagèrent encore ; ce liquide devient le plus souvent peu abondant , d’une teinte très-foncée et parfois rougeâtre ; son acidité est très-forte ; sa densité peut atteindre 1025 , 1029 ; alors l’acide urique se précipite spontanément d’une manière presque constante et dans bien des cas, il est uni à un excès de matière colorante d’où résulte un sédiment rouge abondant (acide urique et excès de matière colorante).

Lorsque l’hydropisie est sous la double influence d’une affection du cœur et d’une maladie de Bright , et nous verrons ailleurs que cette complication est loin d’être rare, l’urine présente cette circonstance remarquable que, dans un grand nombre de cas, elle se soustrait à l’influence de la maladie du cœur, et qu’elle conserve les caractères spéciaux que lui imprime la lésion rénale, et que je ne dois pas exposer ici. Dans quelques cas, toutefois, où la maladie du cœur a entraîné de grands désordres fonctionnels , il arrive alors que l’urine prend lés caractères fébriles.

Il est des cas dans lesquels l’hydropisie produite par un anévrisme du cœur va sans cesse croissant, bien qu'en même temps il n’existe plus ni grande dyspnée, ni palpitations violentes, ni aucun autre trouble fonctionnel remarquable que l’hydropisie elle-même. Dans les cas de ce genre où l’effet, en quelque sorte, acquiert et conserve plus d’intensité que la cause qui lui a donné

354 MODIFICATIONS DE l’ URINE

naissance , l’urine a un caractère particulier : elle devient anémique.

Que si, enfin, une autre maladie, soit chronique , connue l’emphysème pulmonaire , soit aigue , comme diverses phlegmasies intercurrentes, vient compliquer une affection du cœur, il n’en résultera autre chose pour l’urine qu’une chance de plus pour que les caractères quelle a reçus de l’affection du cœur prennent encore un plus grand développement.

Les résultats que je viens d’exposer ont été donnés par l’analyse de 31 cas de maladies du cœur ; je ne comprends pas ceux ou il existait en même temps une affection des reins, devant en parler ailleurs.

Sur ces 31 cas, il y avait 20 hommes et 11 femmes. 10 étaient âgés de vingt à trente ans , 5 de trente à quarante , 4 de quarante à cinquante , 6 de cinquante à soixante , et 6 , enfin , de soixante à soixante-dix.

Dans 7 cas , la maladie était au premier degré ; dans 15 , au deuxième ; dans 9 , au troisième. Dans ces 9 derniers cas , parmi lesquels il y avait 4 hommes et 5 femmes , la maladie se termina par là mort pendant le séjour à l’hôpital. Les 4 hommes étaient âgés de quarante-huit, cinquante- cinq, cinquante-huit et soixante-six ans, et Us 5 femmes de vingt-huit, trente-sept, trente-huit, quarante et cinquante-deux ans. La femme âgée de trente-huit ans était en même temps atteinte d’emphysème pulmonaire et d’une infiltration purulente d’une partie du corps strié droit.

Sur ces 9 cas de mort , il y en eut 3 où l’on trouva une complication de cirrhose du foie. .

Dans 10 cas seulement sur ces 31, il y eut des épanchements séreux dont 1- dans une maladie du cœur au premier degré , 3 dans des maladies du cœur au deuxième degré , et 6 dans des maladies au troisième degré comprises parmi les 9 cas où la mort eut lieu à l’hôpital.

Chez les 9 malades qui succombèrent, l’urine présenta, sur-

tout dans les derniers temps , les caractères fébriles portés au

plus haut point.

Faible quantité , coloration foncée , acidité très-forte , densité moyenne de 1024,360, et quelquefois s’élevant à 1027,300 et 1029,400. Dans 7 de ces cas , sédiments, d’acide urique le plus souvent spontanés etgénéralement abondants , et trais fois d’un rouge briqueté.

Dans ces mêmes 9 cas, il y en eut 4 où l’urine fut albumineuse ; et , dans ces 4 cas , il y avait en même temps une hydrûpisie. D’où il suit que , sur ces 6 cas de maladie du cœur grave avec hydropisie , il n’y en eut que 2 où l’urine ne contint pas d’albumine. Dans les 4 cas où elle en offrit * il y en éut 2 où la quantité d’albumine était considérable, et 2 autres où ce principe était peu abondant.

Dans un de ces 2 cas où l’urine renfermait beaucoup d’albumine , elle contenait aussi du pus ; et à l’autopsie on trouva des points d’infiltration purulente dans la substance corticale des reins. Indépendamment de ces cas particuliers, l’ouverture des cadavres révéla dans tous quatre une forte congestion sanguine des réins.

Dans 15 autres cas d’intensité médiocre -, l’urine se montra à peu près normale et d’une densité moyenne pendant la rémission des accidents ; mais lorsque ceux-ci devinrent plus intenses, elle prit les caractères fébriles : sa densité s’éleva à 1024,360. Des sédiments se produisirent dans 7 de ces 15 cas , soit constamment , soit d’une manière irrégulière; enfin , dans 6 de ces mêmes 15 cas , l’urine fut albumineuse : elle le fut surtout pendant les premiers jours de l’entrée du malade, c’est-à-dire vers l’époque où généralement les accidents avaient le plus d’intensité. Ainsi de l’albumine se montra dans l’urine trois fois dans les trois premiers jours de l’entrée, deux fois dans les deux premiers jours, une fois les onzième , douzième, treizième et seizième jours. La densité moyenne , dans ces 6 cas , fut de 1019,740.

Dans un seul d’entre eux , l’existence de l’albumine dans l’u-

rine coïncida avec un épanchement séreux (anasarque) ; tandis que , dans 2 autres des 15 cas qui nous occupent , où il y eut également anasarque, l’urine ne contint point d’albumine. -

Enfin , dans les 7 des 31 cas où la maladie du cœur n’était qu’à son premier degré, l’urine conserva toujours son aspect normal; sa densité moyenne fut de 1018,900.

La considération des urines, dans les affections du cœur, peut ne pas être inutile pour en éclairer le diagnostic, et faire reconnaître, par exemple, que les symptômes dépendent d'un état anémique et non d’une maladie du cœur.

Voici 3 cas où les urines pouvaient, à elles seules, faire établir le diagnostic.

20e Ois. - — Une femme âgée de trente-neuf ans , encore réglée , était atteinte, depuis près de deux ans, des symptômes suivants : dyspnée parla marche , l’ascension ; palpitations assez fortes; céphalalgie fréquente , quelques maux d’estomac. Les règles étaient arrêtées depuis six mois. Depuis deux surtout, elle présentait un œdème qui se manifestait souvent le soir aux extrémités inférieures.

Ces symptômes avaient présenté des intermittences assez grandes depuis ces deux ans, tantôt plus forts, tantôt plus faibles. Ils avaient constamment échoué devant l’administration de plusieurs traitements ferrugineux (sous-çarbonate de fer).

À son entrée, je constatai les symptômes suivants : Faiblesse générale ; peau pâle , un peu jaunâtre , et paraissant avoir lé masque des affections du cœur ; fonctions digestives à l’état normal ; dyspnée par la marche, l’ascension; battements du cœur exagérés, impulsion et étendue augmentées ; nulle matité, nulle voussure ; îruit de scie très-caractéîisé au premier temps; énorme bruit de souffle aux deux carotides, etc., etc.; légère infiltration des jambes. Qu’avait cette malade ? Était-ce un état chlorotique , était-ce une maladie du cœur ? Le doute resta dans l’esprit de tous ceux qui l’examinèrent,. Son âge , l’intensité du bruit de scie , la non-réussite des préparations ferrugineuses fusaient pencher vers ce dernier avis. Mais les urines étaient anémiques au plus haut point, trèspâles , verdâtres , limpides, peu denses. Elles nous firent diagnostiquer une chlorose. Cette malade fut traitée par les pains ferrugineux au lactate de fer, et elle guérit en six semaines. Les règles même reparurent.

21e Ois. — Une femme de vingt-huit ans, fille publique, était ac-couchée depuis six mois; elle fut" atteinte, à la suite de sa couche, d’uue

fistule vésico -vaginale qui l’incommodait beaucoup, et donnait lieu à un écoulement de mucosités très-abondantes qui l’affaiblissaient. On lui proposa une opération sur la nature de laquelle je n’ai pu avoir de renseignements précis, mais qui, si je m’en rapporte au dire de la malade, consistait dans un avivement des bords de la plaie et des points de suture. Cette opération échoua complètement, et elle fut envoyée dans le service de M. A ndral comme atteinte de maladie du cœur. Cette femme* depuis son accouchement, présentait de la dyspnée, des palpitations , et s’affaiblissait beaucoup.

, Depuis l’opération tentée sans succès, la fistule s’était agrandie, l’écoulement mucoso-pnrulent vaginal auquel elle donnait lieu avait augmenté * la malade s’affaiblissait beaucoup, elle avait de la dyspnée, des palpitations, ses jambes s’infiltraient.

A son entrée , je constatai les symptômes suivants :

Pâleur générale et bouffissure ; œdème considérable des extrémités inférieures - grande faiblesse qui l’empêche de.se lever; dyspnée qui l’oblige souvent de se -mettre à son séant ; bruit de souffle au premier temps du cœur; il est très-marqué, mais il n’y a ni impulsion, ni matité ; souffle de médiocre intensité dans la carotide droite , parfois diarrhée; écoulement vaginal abondant et fétide.

Qu’avait cette malade? Était-ce un état anémique produit par l’abondance de l’écoulement vaginal , était-ce une maladie du cœur? Le doute était permis et très-difficile à éclaircir. Les urines de cette malade, débarrassées, par la filtration, du muco-pus qu’elles contenaient, et, par la coagulation, de la petite quantité d’albumine dont ce muco-pus déterminait souvent la présence, étaient anémiques an plus haut point. On fut donc amené à diagnostiquer un état anémique et une hydropisie par anémie. Malgré l’emploi des toniques, du fer, du quinquina, les symptômes augmentèrent d'intensité , l’anasarque devint énorme , et , deuxmnois et demi après son entrée, la malade succomba. Il n’y avait aucune lésion au cœur ni aux reins, et notre diagnostic se trouva vérifié.

Û2e Obs.- — Un homme âgé de trente-sept ans, six mois avant son entrée àThôpital de la Charité , avait eu plusieurs vomissements de sang; mais il ne put nous faire savoir s’il y avait eu hémoptysie ou hématémèse. Le doute était d’autant plus permis qu’il n’y avait jamais eu de symptômes du côté du poumon , et que le malade n’avait jamais toussé. Quoi qu’il en soit, il fut conduit à Jer Pitié où on lui pratiqua, en dix jours, six saignées.

On le garda six semaines dans cet hôpital, et on le renvoya comme guéri ; il était , en effet , assez bien , sauf de la faiblesse.

358 MODIFICATIONS DE l’üRINE

Depuis quatre mois et demi qu’il en. était sorti il ne s’était pas cependant remis , et n’avait jamais pu reprendre son ouvrage. Il se sentait très-faible , se plaignait de céphalalgie fréquente, de dyspnée , de palpitations souvent, le soir, ses jambes présentaient une légère infiltration.

A son entrée, je constatai les symptômes précités, et, de plus, un bruit de souffle au premier temps, avec impulsion et légère voussure, mais sans matité aucune.

Était-ce une anémie , était-ce une maladie du. cœur?

Les urines furent constamment anémiques au plus haut point, et cet état pouvait faire diagnostiquer la première de ces deux affections ; mais n’y avait-il pas en même temps et maladie du cœur et anémie? Le cas était très-embarrassant. Traité pendant deux mois par le sous-carbonate de fer, par les viandes rôties, le bon vin, aucune amélioration ne se manitestait, et on était porté à croire à la maladie du cœur. On persista, cependant , dans le même traitement , et le. troisième mois commença une amélioration légère qui alla en augmentant le quatrième. Elle fut très-lente à se produire. Enfin-, à la fin du quatrième, il était à peu près guéri, lorsqu’il fut renvoyé pour insubordination.

Pans ces 3 cas, l’examen des urines contribua puissamment au diagnostic. ;

Je terminerai ce que j’ai à dire sur l’état de l’urine dans les affections de l’organe central de là circulation par l’indication des qualités que me présenta ce liquide dans 3 cas de péricardites aiguës. Nous y trouverons la vérification des principes généraux que j’ai posés. Dans ces trois cas, malheureusement, la péricardite ne fut pas simple , et se présenta comme complication d’autres maladies qui durent aussi avoir leur part dans les modifications éprouvées par lurinè.

25e Ois. — Un serrurier, âgé de quarante ans, entra à la Charité avec les signes évidents d’un double épanchement inflammatoire dans la plèvre gauche et dans le péricarde ; il y avait une fièvre intense. On trouva, l’urine fébrile, d’une densité 1022,260, notablement acide, transparente et sans dépôt certains jours, et, dans d’autres, sédimenteuse, soit spontanément, soit par l’addition de l'acide nitrique (acide urique). La pleurésie et la péricardite cédèrent à un traitement anti-phlogistique énergique. Dès que la maladie fut vers son déclin et que la fièvre eut cessé, Turine prit quelques-uns des caractères de l’anémie, qui toutefois furent peu prononcés (densité, 1012,600).

24e Ois. — Un jeune homme de vingt-quatre ans, fortement constitué, entra à la Charité avec un rhumatisme articulaire aigu , compliqué d’un épanchement dans le péricarde ; il y avait 120 battements artériels et 56 respirations par minute.

Pendant les huit ou dix premiers jours qui suivirênt son entrée et durant lesquels la maladie conserva son acuité , l’urine fut fébrile, peu abondante , d’une teinte rougeâtre , d’une grande densité moyenne (1023,200), d’une acidité très -prononcée, et. laissant déposer, soit spontanément , soit par l’acide nitrique , de l’acide urique. Ce dépôt fut deux fois d’un rouge briqueté, deux fois aussi, dans les premiers jours, l’urine contint une petite quantité d’albumine et toujours beaucoup de mucus. A mesure que les accidents déclinèrent et que la convalescence s’établit, l’urine revint à son état normal.

23e Ois. — Un homme âgé de trente-huit ans, atteint d’un commencement d’emphysème pulmonaire, présentait les signes d’un rhumatisme articulaire aigu et d’une péricardite, lorsqu’il fut soumis à mon observation. Tant que les accidents de cette double maladie aiguë' furent intenses, l’urine présenta les mêmes caractères que dans les deux cas précédents , si ce n’est qu’on n’y trouva jamais d’albumine ; sa densité moyenne fut de 1026,880. De nombreuses émissions sanguines ayant été pratiquées , sa maladie s’amenda. Dans les premiers temps de la cessation de la fièvre , l’urine, changeant brusquement d’aspect , fut anémique et remarquable par sa grande pâleur, sa limpidité et son acidité presque nulle (densité , 10 1 3,440) .

Plus tard, elle reprit peu à peu son état normal. Ainsi, dans ce cas , la surexcitation fébrile, puis la débilitation amenée par l’emploi d’abondantes émissions sanguines , se traduisirent tour à tour par les qualités de l’urine.

Les maladies organiques du coeur sont rares chez les enfants ; biais lorsqu’elles existent , on obserye la même série de phénomènes que chez les adultes.

Voici l’analyse d’une urine qui m’a été remise par M. le docteur Sellier.

Enfant de dix ans atteint d’une maladie organique du coeur : 120 pulsations régulières , faibles ; 44 inspirations , un peu de toux ; râle muqueux en arrière des deux côtés ; bruit de souffle uu premier temps , anasarque et ascite très-prononcés.

Erines très-peu abondantes , jaune très-foncé , très-acides.

360 MODIFICATIONS DE l’üRINE

Dépôt spontané , abondant et jaune rougeâtre d’acide urique. Densité, 1029,400. Aucune trace d’albumine.