I). - TOPOGRAPHIE CÉRÉBRALE

Le mode de distribution de la paralysie, dans le cas de lésion hémisphérique portant sur la corticalité motrice ou sur le trajet encéphalique du faisceau pyramidal, a été étudié à propos de l’hémiplégie (p. 168). Pour ce (pii concerne les localisations motrices corticales, les résultats expérimentaux obtenus chez le singe et chez l’homme doivent être envisagés dans leurs rapports avec ce que nous enseigne la pathologie humaine.

La physiologie expérimentale, en particulier les travaux de Ferrier, de Ilorsley et Beevor, llorsley et Schàfer, sur le macacus sinieus et l’orang, ceux de Griinbaum et Sherrington sur l’orang et le chimpanzé, ont montré que l'on peut, par l’excitation de points déterminés de l’écorce, obtenir des mouvements isolés très différenciés, limités à un segment du membre, à une jointure, à un seul groupe musculaire, et que celte différenciation des mouvements est beaucoup plus accusée dans le membre supérieur que dans le membre inférieur, llorsley et Beevor, Ilorsley et Schàfer ont établi que cette localisation fine des mouvements

1. Dans la myopathie atrophique progressive où le type scapulo-huinéral est pour ainsi dire constant, la topographie de l’atrophie se présente sous une forme radiculaire typique presque schématique. C'est là un fait en faveur de l’opinion qui tond à regarder l’atrophie musculaire de cause myopathique comme une trophonévrose du système musculaire strié.

Dejerine. — Sémiologie. 41

SÉM0IL0G1E DU SYSTÈME NERVEUX

est beaucoup plus parfaite chez l’orang que chez le macaque. Griïnbaum et Sherringtou enfin ont montré que chez le singe anthropoïde, seule la circonvolution frontale ascendante a des fonctions motrices et que la représentation corticale des différents centres de la musculature du corps se fait par segments de membres (fîg. 41 et 42). Ces auteurs ont encore montré que chez l’orang il existe, entre les zones motrices excitables, d’autres zones dont l’excitation ne donne lieu à aucune espèce de mouvement. C’est ainsi que le centre moteur du pouce est séparé de celui de la face par une zone inexcitable. Chez l’homme, les choses se passent de même, ainsi que l’ont montré les excitations directes de l’écorce au cours de certaines opérations cérébrales (fîg. 59) (Keen, Ilorsley, .Mills, Parker et Gotsch, Nancrède, Chipault, etc.). Il existe ici, plus encore que chez l’orang, des localisations très fines de mouvements : mouvements isolés de flexion du pouce (Ilorsley, Nancrède, Keen), l’abduction du pouce (Ilorsley), son opposition (Keen), la flexion isolée de l’index (Ilorsley), l’extension de l’index (Keen), l’abduction des doigts (Keen. Mills et Hearn), la flexion du coude (Ilorsley, Keen). A la face, ces auteurs ont obtenu : la rétraction horizontale de la commissure labiale (Ilorsley, Mills, Lloyd et Deaver, Ilearn, Gachs et Gerster), la fermeture des deux yeux (Keen), l’élévation du Iront et des sourcils (Keen), la rotation de la tète et la déviation conjuguée des yeux (Keen, A. Star, Bechterew). Pour le membre inférieur, on a obtenu également des résultats chez l’homme, mais, chez ce dernier comme chez l’orang, les mouvements obtenus par l’excitation de la zone motrice sont moins différenciés, moins spécialisés. Chez l’homme enfin, plus encore que chez l’orang, les localisations sont si bien spécialisées dans l'écorce que, même avec des courants forts, on peut obtenir les mouvements très limités indiqués plus haut, tandis que chez le macaque il faut employer des courants très faibles si l’on veut que le mouvement ne s’étende pas au membre tout entier.

La pathologie humaine nous fournit du reste des exemples de paralysies d’origine corticale aussi localisées, aussi systématisées que celles obtenues par les expérimentateurs sur les singes anthropoïdes. J’ai déjà décrit ces monoplégies partielles, dissociées (voy. p. 255) et dans lesquelles les muscles d’un segment de membre sont seuls paralysés. On peut en effet voir une monoplégie occupant seulement les muscles de l’avant-bras et de la main, les muscles de la jambe et du pied. On peut encore observer des cas où la paralysie est encore moins étendue et limitée soit à quelques groupes de muscles, aux muscles iulerosseux, thénar et hypothénar de la main, par exemple (Dejerine et Regnard, 1912), soit à un seul groupe musculaire (Stimson (1881), Lépine (1885), Foerster (1910). Plus fréquemment observées que les monoplégies complètes, les monoplégies partielles se rencontrent beaucoup plus souvent dans le membre supérieur et le fait n'a rien d étonnant, étant donnée la plus grande différenciation de sa représentation corticale, démontrée par la physiologie expérimentale.

SÉMIOLOGIE DE LA TOPOGRAPHIE DES PARALYSIES

Ce que l’on observe donc habituellement chez l’homme, à la suite de lésions corticales limitées, ce sont des monoplégies assez rarement complètes, le plus souvent dissociées et, si la lésion est plus étendue, une hémiplégie. Dans les lésions sous-corticales de la zone motrice, la monoplégie est déjà beaucoup plus rare (‘telle est exceptionnellement observée dans les lésions du segment postérieur de la capsule interne. Enfin, qu’il s'agisse d’une monoplégie ou d'une hémiplégie, les muscles sonl d’autant plus paralysés qu'ils sont [dns spécialisés dans leurs fonctions. C’est là la raison pour laquelle dans l’hémiplégie banale, corticale ou capsulaire, le membre inférieur récupère pour ainsi dire toujours ses fonctions pour la station debout et pour la marche — mouvements combinés et plus ou moins automatiques — tandis que dans le membre supérieur, les mouvements délicats de la main et des doigts, — mouvements spécialisés, — sont abolis pour toujours ou ne reviennent qu’incomplètement.

Dans l'hystérie, on peut observer quelquefois, assez rarement du reste, des paralysies dissociées, limitées seulement à quelques muscles. C’est ainsi que dans un cas de compression professionnelle de la paume de la main droite, chez un homme de vingt-huit ans, j'ai constaté l’existence d’une paralysie complète et totale des muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts du côté droit, tous les autres muscles du membre supérieur ayant conservé leur force musculaire absolument intacte. Ici il existait en outre une anesthésie en gant et une légère hypoesthésie de la moitié droite du corps. Tous les troubles moteurs et sensitifs disparurent en quelques jours par la suggestion verbale. D’autres fois, la paralysie dissociée ne se produit que pendant certains mouvements. Tel était le cas chez une enfant de onze ans, nettement hystérique, qui depuis cinq mois présentait, pendant la marche seulement, une paralysie complète et totale du long péronier latéral de la jambe gauche. Dans le décubitus dorsal ou dans la station assise, cette malade pouvait faire fonctionner son long péronier comme à l'état normal. Dans ce dernier cas, dont la pathogénie est analogue à celle de l’astasie-abasie, la guérison fut comme dans les précédents très vite obtenue par la méthode suggestive. Ta paralysie dissociée de mon premier malade est d’une interprétation plus délicate, car la paralysie existait pour toute espèce de mouvements exigeant le fonctionnement des muscles paralysés.

CIIAPITHE V

SÉMIOLOGIE DE LA MAIN

DU PIED, DU FACIES, DE L’ATTITUDE, DE LA MARCHE ET' DES DÉVIATIONS VERTEBRALES

A. — SÉMIOLOGIE DE LA MAIN

A l'état normal, la main présente une conformation (pii dépend du développement harmonique des diverses parties qui la constituent, os. muscles, tissus fibreux, et l’attitude qu'elle prend, soit au repos, soit pendant le mouvement, résulte de l’action simultanée et complexe sur les nombreux segments de son squelette, des muscles qui s’insèrent suite radius, le cubitus, les os du carpe ou les métacarpiens. Que les fonctions d'un seul de ces muscles viennent à s’altérer, il en résultera dans le jeu si délicat des doigts des troubles multiples, faciles à distinguer et d’une importance considérable pour le diagnostic; non pas que chacun de ces troubles soit lui-même le signe d'une affection nerveuse déterminée. loin de là; mais il révèle un défaut dans le mécanisme moteur, il indique l’absence d’un des facteurs indispensables. Ce premier fait constaté, on peut, en groupant les autres signes — sensitifs, moteurs ou trophiques — présentés par le malade, remonter à l'affection nerveuse primitive qui est la cause première de la lésion constatée au niveau de la main; ainsi donc tous les signes que je vais décrire n’ont en euxmêmes rien de pathognomonique, et ne sont en réa I i té q ne des symptômes qu'il s’agit d’interpréter.

Afin de s’orienter au milieu de la sémiologie si complexe de la main, je suivrai un ordre un peu artificiel, mais nécessaire à la clarté de l’exposition : j'étudierai d’abord les troubles produits par les paralysies ou les atrophies des muscles , puis dans un second chapitre je passerai en revue les diverses lésions des os ou des articulations d'origine nerveuse et leur valeur sémiologique.

I. — Modifications dans la conformation, l’attitude ou le mouvement de la main, relevant d’un trouble dans les fonctions musculaires.

Les lésions des muscles (pii tiennent sous leur dépendance les différents types de main que je vais décrire sont de trois ordres : il peut s’agir d 'atrophie des muscles propres de la main, ou bien de paralysie

SÉMIOLOGIE DE LA MAIS

des muscles qui meuvent les doigts, ou enfin de contracture : il faut aussi signaler les rétractions tendineuses qui, lorsque l'attitude provoquée par la lésion musculaire a duré un certain temps, peuvent la rendre permanente et irréductible (fïg. 157 et 1 7(5). Ainsi qu’on le verra, ces différentes lésions musculaires se présentent souvent ensemble, soit qu’elles existent simultanément dès le début, — ainsi l'atrophie et la paralysie, — soit qu’elles leur succèdent, comme les contractures et les rétractions tendineuses. D'autres fois, la même attitude de la main peut être provoquée dans un cas par une atrophie musculaire, dans l’autre par une paralysie, dans un troisième enfin par une contracture. Tous ces détails, qui ont chacun leur importance pour établir la valeur sémiologique du signe constaté, seront signalés en temps et lieu à mesure qu’ils se présenteront.

Les différentes attitudes de la main que je vais maintenant considérer sont provoquées, les unes par une lésion des petits muscles de la main, les autres par une lésion des muscles de l'avant-bras qui vont à la main, ou par des lésions simultanées des muscles de l’avant-bras et de la main. Tel est l'ordre que, pour plus de clarté, je suivrai dans celte description.

1° L’atrophie des petits muscles de la main amène des altitudes spéciales, qui ont bien été décrites par Duchenne (de Boulogne) dans l'atrophie musculaire progressive. Lorsque les muscles de l’éminence thénar sont seuls atrophiés, — ce qui est le cas habituel au début de l’atrophie musculaire type Aran-Duchenne. — la paume de la main s’aplatit et, au repos, le pouce attiré en arrière par la prédominance de son long extenseur se met sur le mèmeplanque les autres métacarpiens. En même temps, le premier métacarpien tourne sur son axe longitudinal, en sens inverse du mouvement que lui impriment les muscles de l’éminence thénar fixés au côté externe de la première phalange du pouce ; suivant le degré d'atrophie, les mouvements d’opposition du pouce aux autres doigts sont plus ou moins gênés ou abolis ; ainsi se trouve constitué ce que Duchenne a appelé la main de singe, le pouce ayant perdu ses mouvements d'opposition aux autres doigts, mouvements qui, on le sait, n’existent que dans l’espèce humaine. Pour se produire, la main de singe ne nécessite que l’atrophie des muscles de l’éminence thénar innervés par le nerf médian, à savoir : le court abducteur, le court fléchisseur et l’opposant.

Si l’atrophie, respectant les muscles de la main innervés par le médian, se développe dans ceux qui sont innervés par le cubital, il se produit alors une déformation spéciale de la main, très différente de la précédente, et qui est la conséquence de la paralysie et de l’atrophie des muscles de l’éminence hypolhénar, de tous les interosseux, de l’adducteur du pouce et des deux premiers lombrieaux internes. Lorsque l’atrophie n’est pas encore très considérable, on ne peut déceler la lésion des interosseux qu’en recherchant l’état des mouvements d’abduction et d’adduction des doigts. Comme Duchenne l'a vu, il faut moins de force aux interosseux pour produire l’extension dos deux dernières phalanges.

que pour rapprocher les doigts les uns des autres alors qu'ils sont étendus sur leurs métacarpiens : c’est pourquoi le premier signe de la paralysie des inlerosseux sera caractérisé par la difficulté ou par l’impossibilité de rapprocher les doigts étendus ou écartés.

Plus tard, lorsque l’atrophie est complète, les interosseux sont privés de leur autre fonction, qui est, comme on le sait, d’étendre les deux dernières phalanges des doigts et de fléchir la première phalange sur son métacarpien, et cela non seulement pendant les mouvements, mais encore au repos; aussi leur disposition rntraine-t-cllo une attitude toute spéciale des doigts, qui ne sont plus soumis qu’à l'action des muscles antagonistes des.interosseux, c’est-à-dire à l’action des extenseurs et des fléchisseurs superficiel et profond : il se produit une griffe, les premières phalanges s’étendant et se renversant fortement sur les métacarpiens, tandis que les deux dernières phalanges se recourbent vers la paume de la main.

Ainsi donc, l’atrophie des pelils muscles de la main peut amener trois symptômes différents ; 1° main de singe, lorsque l'atrophie est localisée aux muscles de l’éminence thénar; 2° perte des mouvements d'adduction des doigts écartés lorsqu’elle s’étend aux interosseux: 5° main en griffe et perle des mouvements d'abduction des doigts lorsque les interosseux sont complètement détruits ou paralysés. La main de prédicateur sera décrite plus loin, à propos des déformations de la main relevant d’atrophie des muscles de l'avant-bras.

J’ajouterai enfin que, en dehors des cas où la lésion porte exclusivement soit sur le médian, soit sur le cubital, on observe toujours en clinique une atrophie plus ou moins accusée de tous les muscles delà main — main simienne avec griffe ou main tgpe Duchenne-Aran.

Il reste maintenant à voir dans quelles affections on peut observer ces divers types de main. Longtemps considérés comme caractéristiques de l’atrophie musculaire progressive de cause médullaire, ces aspects de la main peuvent se rencontrer, ainsi que La montré Mme Dejerine-Klumpke (1880), dans un grand nombre d’affections myélopatliiques, névritiques ou myopatliiques. Le sont en d’autres termes des syndromes, qui ne comportent en eux- mêmes aucune valeur diagnostique el partant palliogénique.

Valeur sémiologique du type Aran-Duchenne. — A. Les

affections médullaires qui déterminent une atrophie des cellules des cornes antérieures d’où émanent les cylindres-axes contenus dans la huitième paire cervicale antérieure et la pi entière dorsale, s’accompagnent toutes d’une atrophie plus on moins marquée des petits muscles de la main : la cause qui amène la lésion des cornes antérieures importe peu, et cette variété de main se rencontre dans les affections les plus diverses.

On doit signaler d’abord Y atrophie musculaire progressive par poliomyélite chronique, — la maladie de Duchenne-Aran, — - qui débute en

SÉMIOLOGIE DE LA MA IX

général par les muscles osseux et à l’éminence h ypothénar avant d’envahir le bras (lig. 287 et 288). Dans la sclérose latérale amyotrophique cette forme de main est également constante (lig. 289).

Dans la forme spinale de la maladie du sommeil, elle s’observe également.

La poliomyélite aiguë de l’enfance peut parfois ne présenter qu’une lésion en foyer localisé exactement à

de l’éminence thénar, puis s’étend aux inter-

région des cornes

la

antérieures que je viens d’indiquer, et n’amener par suite

Fig. 287 et 288. — Mains simiennes dans la poliomyélite chronique. Homme de quarante et un ans (Bicètre, 1891).

absolument semblable à celle que l'on observe

qu’une atrophie limitée aux muscles de la main. Cette localisation de la poliomyélite aiguë est rare, mais on en connaît des observations très netles(Prévostct David, Sailli). Le plus souvent d’autres muscles de l’ avant-bras et du bras sont également pris (\oy.

fig. 151 et 290).

La syringomyélie est certainement une des affections où l’on observe le plus souvent cette variété de main ; l’atrophie est symétrique, progressive, dans la poliomyélite

chronique (fig. 1 45, 291 et 292) ; son évolution cependant est en général plus lente que dans cette dernière allèction. On ne peut faire le diagnostic qu’en se basant sur les signes propres à la syringomyélie, la dissociation de la sensibilité et la cypho-scoliose. Mais si dans la syringomyélie la main type Aran-Duchenne est pour ainsi dire constante, l 'attitude de cette main est assez souvent différente de celle que l’on rencontre dans les autres atrophies musculaires. Dans la syringomyélie, en effet, — par suite de la conservation parfois indéfinie des muscles radiaux dans cette affection, — la main Aran-Duchenne est très fréquemment en extension plus ou moins accusée sur l’avant-bras — main de prédicateur. (Yoy.

Fig. 289. — Mains simiennes.dans la sclérose latérale amyotrophique. La main droite représente la main dite de cadavre (malade des figures 87 et 88;.

fig. 155 et 156, 291 et 297.) Dans la syringomyélie enfin, on peut voir, quoique assez rarement, une seule main présenter le type Aran- Duchenne — syringomyélie unilatérale. (Yoy. fig. 147 et 292.)

1 .'hématomyêlie traumatique ou spontanée peut également déterminer ce symptôme si l’affection porte sur la région cervicale inférieure de la moelle (fig. 161).

Parmi les autres affections médullaires qui peuvent également présenter' une main simienne avec grillé, mais qui sont faciles à distinguer par leurs signes propres, on peut également mentionner les lésions traumatiques de la région cervicale inférieure (Yoy. fig. 78 et 295), les compressions de la moelle portant à ce niveau, mais dans ces différents cas les racines participent en général à la lésion.

B. Lésions périphériques. — Toutes les lésions qui intéresseront, en un point quelconque de leur trajet, les filets nerveux qui se rendent aux

SÉMIOLOGIE DE LÀ MAIS

petits muscles de la main, amèneront la meme atrophie, la meme altitude simienne, la même main en grille, lout ce qui comprime, atteint ou blesse la huitième racine cervicale ou la première dorsale, déterminera ce symptôme, qu’il s’agisse d'un mal de Poil, d'une collection purulente, d'une pacliyrnéningite, dune tumeur, dune /raclure ou dune luxation ■ de la colonne vertébrale, de certaines paralysies obstétricales.

Pjor. 290. — Atrophie excessive des muscles de lu main droite — main simienne avec grille cubitale et du groupe interne de l'avant-bras (Cmii et Di), chez une jeune tille de dix-neuf ans, consécutive à une poliomyélite aiguë survenue à l'âge de deux ans. A gauche, attitude de la main au repos, a droite, attitude de la main lorsque la malade contracte son extenseur commun des doigts (Salpêtrière, 1909).

de tiraillement traumatique des racines ou de côtes cervicales supplémentaires. (Voy. fig. 294.) Enfin les lésions spontanées des racines radicalités — en sont encore une cause fréquente. On doit encore signaler ce fait bien mis en lumière par Mme Ucjerine, que toute lésion de la première racine dorsale amènera des troubles orulo-pupillaircs.

Les paralysies du plexus brachial ou de ses branches terminales cubital et médian — peuvent aussi déterminer une atrophie des petits muscles de la main (fig. 295 et 296); mais en général les muscles de l’avant-bras sont en même temps atteints et alors se produisent de nouvelles attitudes de la main que je décrirai bientôt. Ce n est en effet «pie

dans des cas de traumatisme ou de compression des nerfs médian ou cubital, au-dessus du poignet que l'on observe une atrophie limitée aux muscles de la main.

C’est également au traumatisme — compression lente des troncs nerveux — que doit être attribuée l’atrophie des muscles de la main que l’on rencontre chez des ouvriers adonnés à certaines professions.

(Voy. .X écrites professionnelles, p. 572.)

Knfin les névrites périphériques sont encore une cause fréquentede la main type Aran-Diichenne, qu’il s'agisse de névrites de cause infectieuse \ oy.

fi g. 101)) ou torique (alcool, arsenic, sulfure de carbone). Dans Y intoxication saturnine on. l'observeassez souvent : dans ce cas.

la paralysie peut porter aussi sur d’autres muscles et en particulier sur les extenseurs des doigts, mais quelquefois aussi elle n’atteint que les petits muscles de la main :

le fait s’observe surtout chez les ouvriers tailleurs de limes, qui

Fig. 291. — Atrophie musculaire type Aran-üuchenne dans la syringo- fatiguent extl t'IlH'myàlie. A droite, main de prédicateur (malade des figures 133 et 134). nygnt 1(‘S muscles (le

leuréminencethénar,

ou chez les ouvriers qui fabriquent des enduits à la céruse, enduits qu’ils tiennent pour la plupart dans la paume de la main gauche. On observe, chez ces malades, les déformations et les attitudes de la main Aran-Duchenne qui ont été décrites plus haut, et il n’est pas rare, dans ces cas, de voir une main dont les muscles sont plus atrophiés que dans l'autre, .le tiens à faire remarquer, cependant, que l’atrophie des muscles des mains dans le saturnisme s’observe assez souvent sans qu’on puisse invoquer une absorption directe du métal par la peau des mains; elle relève alors de l'intoxication générale par le plomb, comme les autres variétés de paralysie saturnine.

L’atrophie musculaire qui survient au cours du tabes se localise assez souvent dans les muscles de la main. (Voy. tig. 191.)

SÉMIOLOGIE DE LA MAIX .

Ci) I

Dans la lèpre, la main type Aran-Duchenne s’observe très fréquemment. On la rencontre également dans certaines névrites héréditaires on familiales à marche lenle, telles <|iiu Y atrophie musculaire type Cliarcol- Marie (Voy. fîg. 181) ainsi (pie dans la névrite interstitielle hypertrophique. (Voy. tig. 185.)

Enfin j’ajouterai que l’atrophie des muscles de la main peut parfois s’observer dans la myopathie atrophique progressive — type facioscapulo-huméral ou type scapulo-huméral (tig. 140).

2“ Les seuls muscles de l'avant-bras qui peuvent être envahis à l'exclusion des muscles de la main et qui, par leur lésion, déterminent une attitude bien spéciale de la main, sont ceux qui sont innervés par le nerf radial — extenseurs des doigts et du poignet. C’est sur eux que se localise le plus souvent et d’une façon élective la paralysie saturnine, et Duchenne a étudié avec le plus grand soin leur mode d’envahissement, l.a paralysie débute le plus souvent par l’extenseur commun des doigts, elle se traduit par une chute de la phalange basale du médius et de l’annulaire et par l lllipos- Fig. 292. — Atrophie (les muscles de la main et dé la face interne

.. ... , , . . de I avant-bras du coté droit dans un cas de syringomyélie

Simulé OU Se tiouve le unilatérale remontant à dix ans, chez une femme de trente-

malade de mettre cette tlei1* ans (Salpêtrière. i9ioi.

phalange en extension.

L’index et le petit doigt, pourvus d'extenseurs propres, gardent encore leur mobilité et leur direction normale, de sorte que la main prend une attitude caractéristique, le malade semble faire les cornes.

Puis les extenseurs propres de I index et du petit doigt, les extenseurs du pouce i“t enfin les radiaux et le cubital postérieur sont pris à leur tour : alors la main prend l’attitude de la paralysie saturnine classique. Si 011 élève horizontalement l’avant-bras du malade, on voit que la main, en demi-pronation, est pendante et forme avec I avant-bras un angle droit. Ce qui exagère encore celle déformation, c'est que sur la lace dorsale de la main 011 remarque très souvent, lorsque I attitude persiste depuis un certain temps, une saillie, appelée tumeur dorsale du poignet,

Fig. 203 ■ — Main simienne avec grille cubitale dans un cas de destruction complète du septième segment cervical par une luxation de la colonne vertébrale, remontant à huit mois, chez un acrobate de seize ans. Atrophie des muscles innervés par Ovin et Di (Salpêtrière, 1911). Pour le détail de l’observation de ce cas, voy. lig. 78.

ig. -01. Atrophie des muscles des mains et de la face interne des avant-bras, beaucoup plus accusée .i droite, chez une lemme de cinquante ans et due à une paralvsie radiculaire par côtes cervicales supplémentaires (Hicètre. 1893;.

SÉMIOLOGIE DE I.A MA IX

li â'.î

produite par une synovite hypertrophique de la gaine synoviale des tendons extenseurs : les doigts sont légèrement llécliis et le pouce un peu porté en dedans vers la paume de la main.

Tous les mouvements sont fortement atteints. L'extension de la première phalange des doigts est impossible; par contre, l'extension de la phalangine et de la phalangette, qui relève des interosseux, se fait facilement lorsqu’on met les doigts dans l'attitude nécessaire à l'état normal pour que ce mouvement se produise, c’est-à-dire lorsqu’on relève la paume de la main et celle des premières phalanges. L’extension de la main est impossible; les mouvements d’abduction qui relèvent du premier radial, et ceux d’adduction qui relèvent du cubital postérieur le sont également. Seul le long abducteur du pouce reste longtemps intact ; par sa contraction, il écarte le pouce en dehors et en avant, et met la main en abduction et en pronation : il n’est atteint que dans les formes graves de paralysie saturnine et longtemps après tous les autres muscles. Presque toujours enfin le long supinateur est conservé, particularité qui a une valeur diagnostique très grande. L’anconé est également respecté. Le plus souvent enfin, la paralysie saturnine des extenseurs est bilatérale. Quant aux muscles fléchisseurs, ils sont toujours intacts, mais pour qu'ils puissent agir efficacement sur les doigts, il faut relever la main, la mettre en extension et l’on constate alors qu'ils ont conservé leur force.

Cette variété de main — main tombante — peut s’observer en dehors de l’intoxication saturnine, dans tous les cas où les extenseurs des doigts et du poignet sont paralysés ou atrophiés. On l’a constatée dans quelques cas A' affections médullaires où la lésion avait porté tout d'abord sur les cellules motrices correspondant à ces muscles (Vit segment cervical), dans quelques observations de poliomyélite aiguë de V enfance, et dans quelques cas d'atrophie musculaire progressive myélopaÜ tique ayant commencé par les extenseurs des doigts et de la main. Mais ce sont là des faits assez rares et il en est de même de ceux où l’on a vu une lésion du plexus brachial ou de ses racines amener une paralysie localisée exclusivement à ce groupe de muscles.

Dans la paralysie du nerf radial on observe également une « main tombante » due à la paralysie des muscles extenseurs du poignet et des doigts. (Yoy. Paralysie radiale, p. 597, lig. 261.)

5° Une autre attitude de la main assez fréquente est celle qui est réalisée par la paralysie des muscles de l'avant-bras et de la main innervés par le cubital. On sait que ce nerf donne des filets aux muscles cubital antérieur, aux faisceaux internes du fléchisseur profond, aux interosseux, aux deux lombricaux internes, à tous les muscles de l'éminence hypothénar, à l’adducteur du pouce ainsi qu'à une partie du curt fléchisseur. Lorsque le nerf cubital est atteint, la main, par suite de la paralysie des interosseux, prend une attitude caractéristique et se met en griffe, — griffe cubitale : mais ici la griffe est incomplète, l'index et le médius sont encore soumis à l’action des deux lombricaux externes non

paralysés; par suite, leurs deux dernières phalanges, au lieu d'être fortement fléchies comme celles du petit doigt et de l’annulaire, ont gardé leur position normale et peuvent s’étendre (fig. 296). En même temps, le pouce, privé de son adducteur, ne peut plus venir s’opposer à la hase du petit doigt : de plus, la flexion cubitale et l'adduction de la main sont

limitées par la paralysie du cubital antérieur.

Celte grille cubitale est caractéristique des lésions du nerf cubital : soit qu’il s’agisse d’une section complète du nerf au niveau du poignet (fig. 296) ou du pli du coude, soit qu’il v ait simplement compression comme chez certains ouvriers qui s’appuient fortement sur la partie interne du coude, ou qui emploient un instrument appuyant sur l’éminence hypothénar (menuisiers, cordonniers, imprimeurs su r indienne, teinturiers). ( Vov. Névrites professionnelles.)

Parfois encore, il s’agit d’une névrite d'origine toxique ou infect ieuse , 1 oca I i sée a u eu b i ta 1 . On a signalé quelques cas de névrite alcoolique limitée à ce nerf. Nothnagel, Pernhardl, Pitiés et A a i I lard ont observé la paralysie isolée du nerf cubital dans la fièvre Ivphoïde, j ai constaté deux faits analogues et j'ai aussi observé celte paralysie à la suite de la grippe. On l'a rencontrée encore dans les infections chroniques telles que la syphilis (Gaucher, Dejerine et Thomas). Dans le cas que j ai observé avec Thomas, il s’agissait d une paralysie radiculaire inférieure due à une plaque de méningite gommeuse siégeant au niveau de la VIIIe cervicale et de la lre dorsale. Enfin, dans la lèpre, la névrite cubitale est fréquemment observée et généralement le nerf cubital est par places plus ou moins hypertrophié — névromes lépreux.

fig. 295. — Main simienne avec griffe cubitale et atrophie musculaire excessive, consécutives à une section du médian 'et du cubital au niveau du poignet, datant de quarante-quatre ans, chez une femme âgée de soixante ans (Salpêtrière, 19U8).

Dans tous ces cas où le nerf cubital est intéressé, on constate souvent I existence de troubles sensitifs, exactement localisés au territoire de la peau de la main innervée par ce nerf (Yoy. fig. 573 et 575) : ils occu-

SÉMIOLOGIE DE LA MA IX

pent la face interne de la paume et du dos de la main, le petit doigt, la face externe de l’annulaire et sur le dos de la main la face interne de la première phalange du troisième doigt.

i° La paralysie des muscles innervés par le médian produit, elle aussi, des troubles tout à fait caractéristiques dans l’altitude et le fonctionnement de la main. Le médian innerve en effet : à l'avant-bras, tous les muscles de la région antérieure, fléchisseurs et pronateurs. sauf le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts; à la main, les deux lombricaux internes et tous les muscles de l’éminence thénar, sauf l’adducteur du pouce et une partie du court fléchisseur. Lors donc que ces muscles sont paralysés, tout d’abord l’opposition du pouce devient impossible. le premier métacarpien tourne sur son axe longitudinal et se met dans le même plan que les autres métacarpiens, ... onc ,, ,. . , . , - ,

i rig. 296. — Atrophie des muscles de la main innerves par le

Ce qui constitue la main cuhitnl dans un cas de section de ce nerf au-dessus du poignet,

i ■ > y , r* . qqc i datant de dix-huit mois. La "rifle cubitale n’existe ici que

(IL SIUL/C. \ 0\ . IJg. — >*0.) dans l'annulaire et le petit doigt, bien que, tous les interosseux

La flexion de la nrc- soient atrophiés. L’absence de griffe dans l'index et le médius

., - . . . , lient à l’intégrité des muscles lombricaux correspondants,

miùre et de la deuxième innervés par le médian (Salpêtrière, 1909).

phalange devient impossible, et comme les interosseux conservent encore leur action, lorsque le malade veut plier les doigts, les deux dernières phalanges se mettent en extension et la première phalange se fléchit seule dans la main. Enfin la flexion de la main sur l’avant-bras n’est possible qu’avec une forte adduction due au cubital antérieur; la pronation de la main est presque complètement supprimée et ne peu t être produite que faiblement par le long supinateur.

Toutes les lésions qui atteignent le médian peuvent amener des troubles moteurs de cet ordre; et ici, comme pour le cubital, ces lésions sont multiples. Il peut s’agir d’un traumatisme, d’une section du nerf, d une compression, d’une névrite d'origine toxique ou infectieuse. Dans tous

les cas où le médian esl intéressé, on peut observer des (roubles de la sensibilité (Voy. tîg. 573 et 375); ils ne sont pas constant', mais lorsqu'ils exislenl, voici quelle est leur distribution habituelle.: il existe alors une anesthésie plus ou moins marquée, atteignant les deux tiers externes de la paume de la main, la face palmaire des trois premiers doigts, la moitié externe de la face palmaire du quatrième, et sur le dos de la main, les deux dernières phalanges de l'index et du médius, ainsi que la moitié externe des deux dernières phalanges de l’annulaire. Mais ce n’est là qu’une disposition type, autour de laquelle on peut trouver des variantes suivant les individus.

5° Enfin, parmi les types de main, dus à la paralysie de groupes inus-

Fig. -297. — Main de prédicateur dans la syringomyélie. Observation et autopsie publiées par J. I)i jhuni et E. T l'ilant (Bull, (le la Suc. de biul., 1891, p. 69). Dans ce cas il n'existait aucune espèce d’altération delà dure-mère.

ciliaires déterminés, il me reste à signaler la main dite « de prédicateur ». Elle est la conséquence d'une paralysie ou d’une atrophie portant sur les muscles innervés par le cubital et le médian; les muscles innervés par le radial, c’est-à-dire les extenseurs du poignet et des doigts restant indemnes. Il en résulte une déformation spéciale; la paralysie des interosseux amène une grille avec flexion des deux dernières phalanges des doigts sur la main, tandis que les extenseurs privés de leurs antagonistes maintiennent la première phalange des doigts en extension sur le métacarpien et la main en extension forcée sur l’avant-bras. ( Voy. fig. 1291 , 21)7 et 298.) Cette variété de déformation avait été regardée autrefois comme appartenant en propre à la pachy méningite cervicale hypertrophique (Charcot et JolTroy). En réalité, cette main se rencontre surtout dans la syringomyélie. Elle a été, quoique rarement, observée également dans la poliomyélite aiguë de l’enfance (Seeligmi'i lier). 11 m’a

SEMIOLOGIE DE LA MA IX. 0Ô7

été donné également de constater sa présence dans cette affection (tig. 151). Dans l'hémiplégie elle est exceptionnellement rare — je n’en ai jusqu’ici rencontré qu'un seul exemple (lig. 56) - et ici encore elle est la conséquence d’une atrophie musculaire inégalement répartie suites muscles de l’avant-bras. Si, théoriquement parlant, on peut admettre que la main de prédicateur puisse résulter de la compression de certaines paires rachidiennes cervicales par une lésion méningée, la chose jusqu’ici n’a pas encore été démontrée. En effet, dans les cas de pachyméningite cervicale où cette main fut pour la première fois signalée (Charcot et Jofïroy), il existait en même temps de la syringomvélie. On

l is- 298. — Déformation des mains chez un syringomyélique atteint de contracture des quatre membres du tronc (malade de la figure 81). La main droite, en flexion dorsale sur l’avant-bras, présente l’attitude dite « de prédicateur ».

sait du reste aujourd hui que la main de prédicateur est assez fréquente dans la syringomvélie ordinaire, classique, et que, ainsi que le montre le cas suivi d’autopsie que j’ai rapporté avec Tuitant (1891), elle relève uniquement dans ces cas de la gliomalose médullaire (lig. 297). Pour observer une attitude semblable dans les cas de lésion des nerfs périphériques, il faut que les nerfs, médian et cubital soient lésés à la hauteur de la région antérieure fin coude.

6" Il me reste maintenant à décrire rapidement quelques attitudes assez complexes de la main et du poignet, et qui ne répondent plus à une lésion d un groupe naturel de muscles, comme celles que je viens d’étudier jusqu à présent. Je n’insisterai pas sur les différentes position que peut prendre la main dans les paralysies portant sur plusieurs des nerfs du bras, par lésions du plexus brachial ou par névrite; ces attitudes sont Dejkhine. — Sémiologie.

en elTel très variables, et par letude de l'aspect de la main au repos, des mouvements abolis et des troubles de la sensibilité, il est facile de reconnaître les nerfs atteints.

L’altitude de la main dans Y hémiplégie de l'adulte, à la période de

Fig. 299. — Attitude ordinaire des mains dans la maladie de Parkinson. Homme de soixante-deux ans

(Bieètre, 1895.)

Fig. 300. — Déformation de la main datant de huit ans, par contracture excessive, dans un cas de maladie de Parkinson, remontant à treize

flaccidité puis à la période de contracture, a été décrite ainsi que les déformations de la main dans Y hémiplégie cérébrale infantile.

( Voy. Hémiplégie, fig. 04 à 07 et 69, 70, 75.)

Dans la paralysie infantile, où les déformations de la main peuvent être très variables suivant le siège et l’étendue de la lésion, il faut tenir compte en outre, dans la production de ces déformations, de l’arrêt de développement du tissu osseux.

ans, chez une femme de soixante et un ans. Dans ce cas la pression exercée sur la paume de la main par les pulpes digitales est telle, que les onglesont pénétré profondément dans les chairs. Ici il s’agit d’une véritabie main de fakir. La main droite de cette malade présente l’attitude qui se rencontre d’ordinaire dans la maladie de Parkinson. Chez cette femme, la contracture des membres inférieurs, très intense également. a déterminé du côté des pieds des déformations spéciales (voy. fig. 516). (Salpêtrière, 1900.)

Dans le cas de compression ou de destruction du renflement cervical de la moelle épinière, il peut se produire une déformation des mains variable selon le segment intéressé par la lésion. Dans le cas d’altération des segments inférieurs il se produit une attitude des mains type Aran-Duchenne (fig. 299). Dans ion cervicale enfin, on peut obseravec conservation des mouvements

certains cas d ' hèmatomxjélie de la rég ver un type de main tout à fait spécial du pouce et de l’index (fig. 02).

Dans la maladie de Parkinson, les mains présentent une déformation

SÉMIOLOGIE DE LA MAIS

d’au tau I plus inarquée que la rigidilé musculaire esl elle-même plus prononcée. L'altitude des doigls est caractéristique et traduit la contracture des interossciix et des lombricaux. La première phalange est en flexion

L'ig. 501. — Déformation particulière des mains semblable à celle du rhumatisme chronique, chez une femme de quarante-huit ans, atteinte de maladie de Parkinson. La malade garde constamment cette attitude, les mains croisées sur sa poitrine (Salpêtrière, 1909). Voy. .Mlle Dyli:kk, Sur quelques particularités de la force musculaire dans la maladie de Parkinson. Encéphale, 1909, p. 28.

palmaire moyenne et les deux autres phalanges sont en extension sur la première (fig. 299).

Les doigts sont rapprochés au point de se toucher, et le pouce, en extension, est appliqué sur la lace externe de 1 index, comme dans l’acte de tenir une plume pour écrire. Assez souvent il existe une déviation eu masse des doigts vers le bord cubital.

Parfois les doigts présentent une telle hyperextension de la deuxième phalange sur la première que leur face dorsale, en particulier celle du médius et de l'index, parait concuvefrïg. 501). Ces déformations sont, je le répète, variables suivant l’intensité de ia contracture et font défaut au début de l’aflection. Elles peuvent dans certains cas — rares du reste — être poussées

Fig. 302. — Déformation particulière do la main dans un cas de maladie de Parkinson unilatérale gauche datant de quatre ans, chez une femme de cinquante-quatre ans. Etat normal des jointures. Au pied, il existe une déformation analogue. (Salpêtrière, 1909.

à un degré excessif et on peut observer parfois, au lieu de l'attitude classique en extension, une contracture en flexion des doigts et du pouce dans la paume de la main. Dans cette attitude de la main en poing fermé, dans la paralysie agitante, dont je n'ai rencontré jusqu’ici qu’un exemple (tig. 300), la contracture peut être telle, que la pression exercée par les pulpes digitales sur la paume de la main, arrive à produire de véritables ongles incarnés (main de fakir). Parfois on observe une attitude de la main et des doigts semblable à (‘elle du rhumatisme chronique (fig, 501).

Dans un cas de maladie de Parkinson unilatérale j’ai constaté une attitude de la main qui jusqu’ici n’a pas été mentionnée dans cette affection et se rapprochant de celle dite « de prédicateur » (lig. 502 . La main était fléchie sur le poignet, les premières phalanges en extension forcée sur le métacarpe, les deuxièmes phalanges en flexion angulaire sur les premières et les phalanges unguéales en flexion palmaire légère. Cette attitude était maintenue fixe par une rigidité très accusée.

Dans la tétanie, la main présente des attitudes variables, main d’accoucheur (Trousseau), main de scribe (Escherich), qui ont été précédemment décrites (fig. 223, 224, 225). (Voy. Tétanie.)

Dans Vhystérie enfin, la main présente, dans le cas de contracture, une déformation qui consiste habituellement en une main en poing fermé, plus ou moins fléchie sur l'avant-bras très rarement en extension sur ce dernier. Dans deux cas de contracture hystérique des muscles du membre supérieur, j’ai constaté la déformation suivante: une légère flexion de la main sur le poignet coïncidant avec une hyperextension de la première phalange des doigts et du pouce, avec flexion angulaire de la deuxième sur la première et flexion complète de la troisième (phalange unguéale) sur la deuxième. (Voy. Contractures.)

II. — Modifications dans les attitudes et les mouvements de la main, par lésion des os, des articulations et de la peau.

Dans certains cas de paralysie ou d’atrophie musculaire, l’attitude de la main, peut, ainsi que je viens de l'indiquer, être modifiée par une lésion simultanée dus appareils musculaire et osseux: c’est ce que l’on observe souvent par exemple dans certains cas d hémiplégie cérébrale infantile et de p diomyélite aiguë de l'enfance : mais il me reste à signaler d’autres cas, où les muscles étant entièrement respectés, les modifications de la forme et de l'attitude de la main dépendent uniquement des changements de volume du système osseux ou d’altérations de la peau.

Dans l'acromégalie, l’aspect des mains, comme celui des autres extrémités, est un symptôme caractéristique. L’acromégaliquc a une énorme main (fig. 524), sans aucune déformation, mais élargie considérablement et très épaisse : c’est une main en battoir (Pierre Marie). La longueur n’en est pas modifiée; les doigts sont courts, épais, en saucisson, et à

SÉMIOLOGIE DE LA MAIN

Fig. 303.

' Fig. 304.

Fig. 303 et 301. — Panaris dans la syringomyélie, chez un homme de quarante-deux ans, exerçant la profession de teinturier. Le médius de la main droite a été amputé. Il est à remarquer qu’iei il n’existe pas d’atrophie des muscles de la main. Troubles dissociés de la sensibilité — analgésie, thermoanesthésie, — dans les deux membres supérieurs et s'étendant à gauche à l’épaule et à la moitié correspondante du thorax, ainsi qu’à la moitié gauche de la face du crâne, de la nuque, de la muqueuse buccale et linguale. La sensibilité tactile est partout intacte, sauf sur la face dorsale et palmaire des doigts où il existe un certain degré d’hypoesthésie allant en diminuant d’intensité de l’extrémité des doigts vers la main. Réflexes patellaires exagérés, réflexes olécraniens un peu affaiblis. — Début de l’affection à l’âge de trente-quatre ans par des crevasses dans les mains. Le malade ayant encore continué à travailler de son métier pendant quatre ans, il y a peut-être lieu de faire intervenir cette cause dans l’apparition des panaris. (Bicètre. 1892.)

la paume, tous les plis et toutes les éminences sont plus marqués et contribuent à exagérer encore l’impression de lourdeur que donne celte main.

Dans quelques affections pulmonaires chroniques, les mains se déforment considérablement. On connaissait depuis longtemps les modifications qui peuvent se produire aux extrémités des doigts, qui se renflent et s’arrondissent comme des baguettes de tambour; Slrümpell, Pierre Marie ont montré que toutes les parties du squelette de la main pouvaient être atteintes. Les mains sont énormes, augmentées aussi bien dans le sens de la longueur que dans celui de la largeur, contrairement à ce qui existe chez les acromégaliques. Les doigts sont allongés, aplatis et renflés en baguette de tambour. Peu marqués sur le métacarpe, ces troubles trophiques deviennent très manifestes au niveau de la convexité du poignet, qui s’élargit, et qui présente une véritable tumeur, très comparable à la tumeur dorsale des saturnins.

Il me reste à mentionner quelques troubles trophiques qui existent souvent au niveau des extrémités des doigts. Morvan a décrit une variété de panaris, qui se caractérisent parleur indolence, leurs fréquentes répétitions, par leur gravité, car ils s’accompagnent de nécrose osseuse, et enfin par la coexistence habituelle de troubles de la sensibilité.

Le panaris analgésique de Morvan est un syndrome pouvant se rencontrer : 1° dans la lèpre mutilante (panaris lépreux) (tig. 17!)); 2" dans la syringomyélie (tig. 303 et 304), affection dans laquelle il est, du reste, assez rarement observé. Je me suis déjà expliqué sur ce point précédemment et j'ai donné les raisons pour lesquelles, selon moi, la plupart des cas observés par Morvan relèvent non pas de la syringomyélie mais bien d’une névrite de nature lépreuse ou autre (voy. p. 381).

Dans la syringomyélie on peut observer, rarement du reste, une augmentation de volume des mains. — chiromégalie (Charcot et Ilrissaud). L’hypertrophie porte surtout sur les doigts qui deviennent pins gros et s’arrondissent. Cette hypertrophie peut porter exclusivement sur un ou plusieurs doigts de la même main.

A propos des troubles trophiques, je ne ferai que signaler la maladie de Raynaud ou asphyxie locale des extrémités, pouvant aboutir à la gangrène, - — - gangrène le plus souvent superficielle et limitée d ordinaire à la pulpe des phalanges unguéales — affection qui sera décrite plus loin. (Voy. Toubles vaso-moteurs.)

Pour la déformation des doigts dans la sclérodermie. (Voy. Troubles trophiques cutanés.)

I!. SÉMIOLOGIE DU PIED

Pour le pied comme pour la main, afin de faire un examen complet, il faut porter son attention successivement sur divers points. Il faut d’abord considérer l’aspect du pied au repos et pendant les mouvements: on tire de là des renseignements sur l’état des muscles qui actionnent

SÉMIOLOGIE DU PIED.

les divers segments du pied, (pii maintiennent son altitude normale et qui règlent l’amplitude et la force de ses mouvements. On examine ensuite l’état des parties osseuses qui en constituent le squelette, l’état désarticulations, l’état de la peau et des téguments qui les recouvrent. La présence ou l'absence des troubles trophiques au niveau de ces parties a en effet une grande importance sémiologique dans le diagnostic de plusieurs affections nerveuses. Cette étude se trouve ainsi divisée en deux chapitres naturels : les altitudes et les mouvements du pied dans les lésions de l'appareil moteur d’une part, les troubles trophiques du pied d’autre part. Tel est l’ordre que je suivrai dans cette exposition.

I. Modifications dans l’attitude et le mouvement du pied dues aux lésions de l’appareil moteur.

L’attitude du pied au repos, l’étendue et la dirction de ses mouvements, sont sous la dépendance directe du tonus et de la contraction des divers muscles du pied et de la jambe : il faut dans tout examen de malade analyser les troubles constatés, pour remonter au diagnostic de la lésion musculaire qui les produit, et de là ensuite à la cause première du mauvais fonctionnement des muscles.

Selon les muscles atteints, les attitudes du pied sont très variables . en effet, tantôt les muscles propres du pied sont seuls malades, tantôt ils sont pris en même temps qu’un ou plusieurs groupes de muscles de la jambe, tantôt enfin les muscles de la jambe sont seuls atteints, d’où autant de déformations (pie vient encore compliquer l'influence du poids du corps, appuyant sur le pied et modifiant son attitude. Aussi est-il nécessaire, au début de cette étude, de faire un exposé d’ensemble des diverses déformations que l'on peut observer et des lésions musculaires qu’elles indiquent.

1° La paralysie ou l'atrophie des muscles propres du pied est moins évidente ici qu’à la main: aussi a-t-elle [tassé longtemps inaperçue. L’action des interosseux du pied est, comme on le sait, identique à celle des interosseux de la main, ils fléchissent les premières phalanges et étendent les deux autres; il n’existe à ce point de vue entre le pied et la main qu’une seule différence, c’est (pie la flexion plantaire des premières phalanges des orteils est loin d’atteindre le degré de flexion observée à la main, elle ne va généralement guère au delà d'un très léger degré de flexion plantaire. Quoi qu’il en soit, lorsque l’action de ces muscles a disparu, les orteils ne sont plus sous la dépendance que des fléchisseurs et des extenseurs : de sorte (pie, pendant le repos, on voit les premières phalanges de tous les orteils se mettre en flexion dorsale, tandis (pie les autres phalanges sont en llexion plantaire, altitude qui est surtout marquée au niveau du gros orteil. Pendant les mouvements actifs, cette attitude spéciale, très caractéristique, s’exagère et il existe une véritable

griffe des orteils par atrophie des interosseux (fig. 1 9 "2 et 505) : elle est un signe indiscutable de l’atrophie des interosseux, et de la conservation des muscles longs des orteils — extenseurs et fléchisseurs communs des orteils et propres du gros orteil. — Les deuxièmes et troisièmes phalanges des orteils sont en flexion plantaire exagérée; les premières phalanges, en flexion dorsale dans leurs articulations métatarso-phalangiennes. Le redressement dorsal des premières phalanges est produit par la contraction de l’extenseur commun des orteils et du pédieux dont les tendons se dessinent sous la peau; la flexion des deuxième et troisième phalanges, par la contraction des long et court fléchisseurs des orteils. De phrs les mouvements d’adduction et d’abduction des orteils sont abolis; ce dernier signe est assez difficile à constater, sauf en ce qui concerne le gros orteil dont les mouvements d’abduction sont assez nets à l’état normal.

La disparition de ces petits muscles modifie aussi la conformation du [»ied, et c’est là souvent le premier symptôme qui fait soupçonner l’atrophie commençante : à la face dorsale du pied, les espaces interosseux présentent une dépression ; à la face plantaire, la saillie du thénar s’efface, et se trouve remplacée dans la majorité des cas par un véritable méplat occupant le bord interne du pied (fig. 192).

Duchenne (de Boulogne) a fait une description des plus approfondies des différentes altitudes du pied dans la paralysie des divers muscles de la jambe ; je ne puis que rappeler ici les grandes lignes de cette étude, qui sont indispensables pour le diagnostic des diverses affections nerveuses ou musculaires qui amènent une déformation du pied.

La paralysie peut porter d’une façon exclusive sur les muscles qui fléchissent le pied sur la jambe, jambier antérieur et extenseur des orteils. Le jamhier antérieur produit simultanément trois mouvements, il élève la partie interne de l’avant-pied, il fléchit le pied sur la jambe, il produit une adduction légère du pied; somme toute, lorsqu’il se contracte, il fait tourner le pied qui renverse en dehors sa face dorsale. L’extenseur commun des ortreils fléchit également le pied sur la jambe, mais contrairement au jamhier antérieur il porte le pied dans l’abduction. Lorsque la paralysie atteint l’un ou l’autre de ces muscles, les signes se ressemblent beaucoup : les malades ne peuvent plus exécuter la flexion directe du pied sur la jambe; mais, lorsque le jambier antérieur est seul frappé, en même temps que la flexion se fait, le pied est porté en abduction tandis que la flexion se fait en adduction lorsque l’extenseur est seul atteint. Lorsque l'extenseur commun des orteils est seul paralysé on constate, lorsque le malade marche, qu’il relève à chaque pas la face interne du pied par action du jambier antérieur intact. Lorsque les deux muscles sont paralysés, la flexion du pied sur la jambe est impossible : en même temps la diminution permanente de la force tonique des fléchisseurs du pied sur la jambe donne aux extenseurs — triceps sural — une prédominance d’action qui est suivie d’équinisme.

SÉMIOLOGIE DU PUA).

La paralysie des extenseurs du pied sur la jambe produit une déformation à peu près inverse de celle que l’on vient de voir. A l’état normal la contraction du triceps sural étend avec force larrière-pied, ainsi que le bord externe de l’avant-pied, pour employer la terminologie si claire de Duchenne ; en même temps le pied se met en vains; le bord interne de l’avant-pied participe aussi au mouvement d’extension, mais il cède à la moindre pression.

C’est en réalité l’action propre du long péronier latéral , (pii abaisse fortement le bord interne de l’avanl-pied : la voûte plantaire se creuse, tandis que le pied tourne et se met en valgus. La contraction simultanée du long péronier latéral et du triceps sural produit seule I extension directe du pied sur la jambe. Il est donc facile de voir à quelle déformation conduit la paralysie de ces muscles. Lorsque le triceps sural est seul atrophié, on voit, pendant que le talon est abaissé par l’action topique non modérée du jambier antérieur et des extenseurs des orteils, l'avant-pied s’infléchir directement sur l’arrière-pied. Sous I action du long péronier latéral et du long fléchisseur des orteils, on a ainsi le talus pied creux direct.

Par suite de la paralysie isolée du long péronier latéral, le triceps agissant seul pour étendre le pied, le bord interne de l’avant-pied ne peut s’abaisser avec force et cède à la moindre résistance : le pied se met en adduction et prend l’attitude du varus. D’autre part la courbe plantaire, qui est maintenue à l’état normal par le tonus du long péronier, disparait et il se forme un pied plat varus. Ce pied plat devient valgus lorsque le sujet marche; la partie externe du pied appuyant seule sur le sol, le poids du corps fait glisser les facettes articulaires du calcanéum sur celles de l’astragale, et tourne la plante du pied en dehors.

Enfin le triceps sural et le long péronier latéral peuvent être atrophiés simultanément; on voit alors, lorsque les autres muscles du pied sont intacts, le talon s’abaisser, tandis que le bord interne de l’avanl-pied est élevé par l’action non modérée du jambier antérieur; les quatre derniers métatarsiens sont au contraire fléchis par le. fléchisseur des orteils, il se forme un talus pied creux varus de l'avant-pied .

Restent enfin les cas où le long fléchisseur des orteils est atteint isolément. On connaît son action à l’état normal : il fléchit les deux dernières phalanges des orteils, et légèrement la première lorsqu’il se contracte énergiquement; s’il est paralysé ou atrophié, ces mouvements de flexion deviennent impossibles.

Je n’ai envisagé jusqu’à présent que les cas relativement simples, •c’est-à-dire les déformations produites par la paralysie d un groupe naturel de muscles ayant tous sur le pied la même fonction. Mais dans bon nombre d’affections nerveuses, la paralysie ou l’atrophie frappe pour ainsi dire au hasard, atteignant des muscles nombreux, à fonctions diverses, d’où des attitudes du pied très variables : Duchenne a décrit les déformations les plus fréquentes.

Si tous les muscles qui fléchissent l’avant-pied sur l'arrière-pied (long

péronier, fléchisseur des orteils) sont atrophiés ou paralysés, el que en même temps, le triceps snral, le jambier antérieur et l’extenseur commun des orteils aient conservé leur force normale, le pied se fléchit sur la jambe, le talon s’abaisse et la plante du pied s'aplatit, on a un lotus pied plat direct. Si l’extenseur commun des orteils est également atteint, l’action du jambier antérieur devient prédominante et l'on a un talus pied plat varus.

Si le triceps sural el le long fléchisseur des orteils sont paralysés, le long péronier latéral restant seul actif, l’avant-pied se courbe dans sa moitié interne, puis se tord sur sa moitié externe : comme en même temps le talon s’est abaissé, on a un talus pied creux, tordu en dehors.

Telles sont les principales déformations qui sont à envisager; on voit qu’elles sont dues à la prédominance d'action de certains muscles respectés par la paralysie, et qu’elles atteignent souvent un degré fort intense et déterminent des déformations fort incommodes. Ce qui prouve bien que telle est leur origine, c’est que si tous les muscles moteurs du pied sont paralysés, on n’observe pas ces déformations considérables; les sujets n’ont alors qu’un peu de claudication, et il suffit pour les faire marcher d’une chaussure à contrefort solide qui maintienne le pied fléchi à angle droit sur la jambe : ainsi s’explique l’aphorisme d’apparence paradoxale de Duchennc : « Il vaut mieux avoir perdu tous 1rs muscles moteurs du pied sur la jambe que d’en conserver un certain nombre. »

2° Les muscles produisent des déformations du pied non seulement par leur paralysie, mais encore par leur contracture; le pied se trouve alors lixé d’une façon permanente dans l’attitude que lui imprime la contraction du muscle; ce qui a été dit précédemment de l’action des divers muscles me dispense donc d’insister sur ce sujet. Je rappellerai seulement que l'équin varus est produit par le triceps sural, le pied creux valgus par b; long péronier latéral, l'équin direct par Y action combinée de ces deux muscles. La contracture du jambier antérieur amène le talus varus: celle du long extenseur des orteils, le talus valgus-, la combinaison de la contracture des deux muscles précédents, le talus direct. La contracture do jambier postérieur produit le varus direct, celle du court péronier latéral, le valgus direct.

Toutes les attitudes du pied que je viens de décrire passent par deux phases : pendant plus ou moins longtemps, le pied n'est pas lixé dans l’attitude qu'il a prise; on peut le mobiliser, il reste souple : au bout d’un temps plus ou moins long, l’attitude devient irréductible. Il s’est produit des rétractions et des adhérences libro-tendineuses et aponévro- Liques, les surfaces articulaires se sont modifiées, et le pied ne peut plus revenir, sans intervention chirurgicale, à sa position normale, et encore les interventions ne donnent-elles pas toujours des résultats favorables. Cette notion est tri s importante pour apprécier la gravité d'une déformation, el elle rend souvent plus ou moins sévère le pronostic de telle ou telle affection nerveuse.

SÉMIOLOGIE DU PIED.

Valeur sémiologique- — Il ne suffit pas d’avoir reconnu quels sont les muscles atteints par la paralysie, l'atrophie ou la contracture; le diagnostic doit aller plus loin, et déterminer la nature de l'affection primitive — nerveuse ou myopathique — qui a produit la lésion des muscles. C’est là une question souvent délicate à résoudre; c’est l'ensemble des signes présentés par le malade, bien plus que la lésion musculaire qui permet le diagnostic, car les déformations du pied d’origine musculaire peuvent résulter des affections nerveuses les plus variées. Il peut s’agir en effet d’une myopathie, d’une névrite, d’une lésion médullaire ou cérébrale, d'une manifestation hystérique. En d’autres termes,

Fig. 50o. — Grille des orteils par atrophie des interosseux chez un myopathique de vingt-six ans.

(llicètre, 1892.)

au pied comme à la main, les modifications de l’attitude normale n’ont que la valeur de syndromes, et aucune d’entre elles n'est caractéristique de telle ou telle lésion ou affection.

a) Myopathies. — Les déformations du pied qui résultent d'une myopathie atrophique primitive n’offrent rien de bien spécial ; suivant que l’atrophie porte sur tel ou tel groupe de muscles, on voit se développer l’une ou l’autre des attitudes caractéristiques qui ont été décrites plus haut. En général tous les muscles du pied ou de la jambe sont atteints en même temps, de sorte que la déformation est moins grande et moins gênante pour le malade.

L’atrophie prédominant toutefois dans les muscles de la région antéroexterne de la jambe, il en résulte un équinisme direct, rarement très prononcé, sauf dans certains cas dans lesquels, l’atrophie étant très accusée et ancienne (fig. 112), il s’est produit en outre des rétractions

Fis. 506.

fibro-musculaires. Les muscles de la piaule du pied et les interosseux échappent le plus souvent à l’atrophie chez les myopathiques; dans les cas assez rares où ils sont atteints, on peut observer une griffe des orteils, caractérisée par la flexion dorsale de la première phalange avec flexion

plantaire des phalangines et des phalangettes. 11 ne m’a été donné que trois fois de constater l’existence de la griffe des orteils d’origine myopathique (fig. 305). Dans un cas que j’ai récemment observé de myopathie à type scapulohuméral, avec atrophie des membres inférieurs prédo minant aux extrémités et non à la racine comme c’est la règle, il existait un pied creux avec griffe de? orteils tout à fait semblable à celui que l'on observe dans le névrite interstitielle hypertrophique (fig. 184) ou dans le type Charcot-Marie.

b) Affections médullaires. Poliomyélites. — Dans la poliomyélite aiguë de l'enfance, l’équin direct (fig. 152) et surtout l’équin varus sont les déformations du pied que l’on observe le plus communément. Elles sont la conséquence d’une prédominance marquée de l’atrophie dans les muscles innervés par le sciatique poplité externe (fig. 506, 507, 508). Les malades marchent alors soit sur leur talon antérieur, soit sur le bord exlerue de leur pied. Avec le temps, et si I orthopédie n intervient pas. les attitudes précédentes se modifient en s’aggravant, du fait des rétractions fibro-musculaires, aponévrotiques et tendineuses, qui dans les cas anciens sont toujours plus ou moins accusées. Dans la poliomyélite aiguë on peut aussi obser-

Fig. 507.

Fig. 506 et 507. — Équin varus excessif du pied par poliomyélite aiguë de l’enfance, chez un homme âgé de soixantequatre ans. — Début de l’affection à l’âge de trois ans. Diagnostic confirmé par l’autopsie. (Bicêtre, 1800.)

SÉMIOLOGIE DU UIED.

Fig. 5UC — Équinisme excessif du pied dans un cas de poliomyélite aiguë de l'enfance chez un homme de quarante-deux ans. Début de l'affection à l’âge de trois ans. Diagnostic confirmé par l'anlop-ie. (Bicêlre, IH'.K).)

ver un pied creux avec grille des orteils par atrophie des interosseux.

Beaucoup plus rarement que l’équinisme, on peut enlin observer dans la paralysie infantile un talus direct ou un laïus pied creux, dans les cas où, les muscles de la région anléro-externe de la jambe étant respectés, l’atrophie ne porte que sur le triceps su ra 1 . Ici le malade n’appuie sur le sol tpie par son talon postérieur, le pied étant en flexion dorsale plus ou moins marquée sur la jambe. Dans la poliornyélite aiguë de l'adulte, on peut observer de l’équinisme direct ou varus du pied.

Dans la poliomyélite chronique, les membres inférieurs sont atteints tardivement et on const a te a s sez r a r e m e 1 1 1 d a n s cette affection des déformations marquées des pieds. Lorsqu’elles existent elles consistent en un équinisme direct, peu accusé eu général.

Dans la sclérose latérale amyotrophique, par contre, ces déformations s’observent plus fréquemment et peu vent être très intenses. Lorsque dans cette affection l’atrophie musculaire des membres inférieurs est encore peu avancée, on observe, du fait de l’état spasmodique, un équinisme des

pieds avec flexion dorsale des orteils (lîg. 509). Dans la syringomyélie enfin, où les membres inférieurs restent le plus souvent intacts pen-

Fig. 509. — Attitude des orteils dans un cas de sclérose latérale amyotrophique avec paraplégie spasmodique, chez une femme de cinquante-deux ans. Ici, comme dans beaucoup de cas de paraplégie spasmodique, les orteils, principalement le gros orteil, sont en état permanent de flexion dorsale. Exagération des réflexes patellaires et achilléens, clonus du pied, signe des orteils bilatéraux. Les membres inférieurs sont encore indemnes d’atrophie, cette dernière étant déjà très accusée dans les membres supérieurs. (Salpétrière, 1911.)

Fig. 510 — Déformation <ln pied dans un cas de maladie de Friedreich remontant à l’âge de treize ans chez un homme âgé de trente-quatre ans. Même déformation du pied gauche. (Bicêtre, 1895 ) — L’observation de ce malade a été publiée par ltiBu. dans sa thèse inaugurale (Ci.iilriOiilion à l'étude de la maladie de Friedreich, Paris, 1891).

fiant toute la durée de l’affection, la déformation des pieds est tout

Fig. 511. — Équinisme excessif des pieds avec flexion des orteils. Altitudes permanentes et irréductibles par rétractions fihro-musculaires consécutives à une contracture hystérique des membres inférieurs, ayant duré dix ans, chez une femme de quarante-huit ans, guérie depuis deux ans de sa contracture. Même malade que celle représentée dans la ligure 228. (Salpêtrière, 1912.)

renseigné exactement sur l’état des muscles de

à l'ait exceptionnelle.

Dans la maladie de Friedreich il existe constamment, et cela déjà à une phase peu avancée de la liée lion, une déformation des pieds caractérisée par un équinisme plus ou moins accusé accompagné d’un certain degré de vains, une flexion dorsale de la première phalange tles orteils marquée surloul dans celle du pouce, les autres phalangesétant en flexion palmaire, et enfin par un pied creux, varm pied creux (fi g. 310).

Ilien que des dissections minutieuses ne nous aient pas encore la jambe et du pied

SÉMIOLOGIE DU l'IED.

dans la maladie de Friedreieh, il est cependant certain que celte déformation rentre dans la catégorie des pieds bols de cause paralytique et atrophique. Dans celte affection, en effet, il existe toujours un certain degré d’amaigrissement du groupe antéro-externe des jambes et parfois une diminution de volume des muscles de la plante des pieds.

Dans les myélites transverses, les compressions de la moelle, elc., la paraplégie, une fois que la contracture est établie, s’accompagne d’un degré plus ou moins marqué d’équinisme des pieds (lig 177). Il en est de même dans Y hémiparaplégie dissociée (voy. p. 275).

Enfin, chez les hystériques atteints de paraplégie avec contracture, l’équinisme peut être parfois excessif (fig. 228 cl 51 I ).

c ) Névrites. — Qu’il s’agisse d’une névrite de cause traumatique, infectieuse ou toxique, d’une névrite familiale (atrophie type Charcot- Marie) (névrite interstitielle hypertrophique de Dejerine et Sottas), d’une névrite évoluant au cours d’une affection médullaire (atrophie musculaire des ataxiques), en un mot toutes les fois que le domaine du sciatique poplité externe est atteint, on observe une déformation du pied qui est constante et toujours la meme, lorsque toutes les branches du sciatique poplité externe participent d’une manière égale à la lésion. C’est ainsi que dans les névrites généralisées à marche rapide, de cause infectieuse ou toxique, les membres inférieurs se prenant les premiers, il se produit de bonne heure un équinisme direct, accompagné d’une flexion plantaire des orteils. Ces altitudes vicieuses, d’abord mobiles, sont bientôt fixées et augmentées par les rétractions libro-musculaires et tendineuses et pour les orteils par la rétraction de l’aponévrose plantaire. C’est dans ces cas que l’on peut observer une flexion plantaire des orteils parfois excessive (lig. 312). Dans les névrites à marche subaiguë ou chronique, les choses se passent de même ainsi qu’on le verra plus loin; seule l’évolution est différente.

D’autres fois, toutes les branches du sciatique poplité externe ne sont pas atteintes par la lésion et on a affaire alors à une paralysie dissociée, bilatérale le plus souvent, comme dans le cas précédent. Le type le plus fréquent de la névrite dissociée du sciatique poplité externe est celui dans lequel le jambier antérieur seul échappe à la paralysie et à l'atrophie. Ici le pied est en équinisme avec élévation de son bord interne. équin varus pied creux. Lorsque le malade peut marcher, on voit à chaque pas le bord interne du pied se relever par l’action du jambier antérieur conservé.

Cette conservation du jambier antérieur a été observée :

1° Dans la paralysie saturnine des membres inférieurs — type péronier — ici le jambier intérieur est conservé au même titre que le long supinateur dans le type antibrachial de cette paralysie;

2° Dans certaines névrites de cause infectieuse ou toxique. Je l’ai constatée pour ma part dans plusieurs cas de névrite alcoolique(fig. 173) et dans (l’autres à étiologie indéterminée. On l’a signalée également

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME ISERE EUX.

dans quelques rares cas de névrite traumatique, do compressions inlrapelviennes soit du nerf sciatique, soit du plexus lombo-sacré. Dans les paralysies radiculaires de ce plexus et en particulier dans les sciatiques dissociées élit* s’observe assez fréquemment. Il s'agit alors le plus souvent d’une radiculite (voy. p. 631 et fig. 424, 425, 426) :

5° Beaucoup plus rarement dans la poliomyélite aiguë de l’enfance ou de l’adulte :

4U Dans Y atrophie musculaire des ataxiques où elle est également très rare (fi g. I!)5).

On peut du reste rencontrer dans ces différents cas, plus rarement

Fifr. 312. — Déformation dn pied dans un cas de névrite puerpérale datant de six mois, chez une femme de vingt-sept ans. La même déformation existait dans l'autre pied (voy. fi g. 73 et 17fp Ici, bien que l'atrophie des muscles de la région antéro-externe des jambes fût très accusée, la flexion plantaire excessive des orteils était la conséquence des rétractions fihro-musculaires de la plante du pied. Terminaison par guérison dix-lmit mois après le début des accidents. (Ilicêtre. isot.

toutefois, d’autres dissociations paralytiques et atrophiques. Ainsi que l’a montré Duchenne (de Boulogne) on peut encore observer — il s'agit alors de poliomyélite aiguë ou de radiculite, — avec ou sans paralysie du quadriceps, une paralysie isolée du jambier antérieur. Ces deux muscles ont en effet une origine médullaire très voisine l’une de l'autre - — - Y' segment lombaire.

Dans la névrite interstitielle hypertrophique les pieds sont atteints d’une déformation qui se rapproche beaucoup de celle que l’on observe dans la maladie de Friedreieh. Le pied présente un certain degré d'équinisme avec exagération marquée du creux plantaire — équin pied creux — et la première phalange des orteils, en particulier celle du gros orteil, est en flexion dorsale très accusée, la deuxième et la troisième en flexion

SÉMIOLOGIE DU PIED.

plantaire légère, la flexion étant plus prononcée pour la phalange unguéale que pour les autres. Les tendons des extenseurs des orteils, celui du gros orteil principalement, sont tendus et se dessinent sous la peau. La convexité de la voûte interne est très exagérée, c'est le véritable pied creux ; le pied est lassé, sensiblement réduit dans son diamètre antéro-postérieur, comme si ou l'avait comprimé d’avant en arrière (fig. 184).

Dans Y atrophie musculaire type Charcot-Marie, les pieds sont tantôt en équin direct, tantôt et plus rarement en équin varus (fig. 180). La déformation des pieds ici est un peu différente de celle que l’on observe dans la névrite interstitielle hypertrophique, le creux du pied est moins accentué et la flexion dorsale de la première phalange des orteils moins prononcée.

Le tabes offre un exemple très net des positions vicieuses que peut prendre le pied par suite des lésions des nerfs musculaires. Dans la grande majorité des cas, la névrite atteint d’abord les nerfs des petits muscles du pied, puis à mesure que la lésion fait des progrès elle frappe aussi les nerfs des muscles de la jambe. L’atrophie des petits muscles du pied amène les déformations que j’ai citées plus haut : les muscles du tarse sont atrophiés, d’où un méplat caractéristique, et à la face dorsale l’atrophie des interosseux se traduit par une gouttière à leur niveau. Les orteils forment une griffe, la première phalange se met en flexion dorsale sur le métatarse, les deux dernières phalanges se plient sur la face plantaire du pied (fig. 192).

Plus tard on voit l’atrophie s’étendre aux muscles de la jambe; elle frappe surtout les extenseurs et les péroniers, épargnant pendant quelque temps le jambier antérieur; par suite le pied se met en équinisme et en varus; cet équinisme peut être tel que l’axe du pied semble continuer l’axe de la jambe (fig. 189 et 190). La flexion dorsale directe du pied est impossible: parfois le jambier antérieur, seul intact pendant un certain temps, peut produire une flexion plus ou moins marquée, accompagnée d’adduction et de rotation interne du pied (fig. 195).

Pendant longtemps les mouvements passifs sont encore possibles, les articulations sont mobiles, les attitudes flasques : mais, après un temps plus ou moins long, survient un nouvel élément, les rétractions musculaires et aponévrotiques se produisent; les mouvements actifs se limitent de plus en plus, les mouvements passifs disparaissent, les attitudes vicieuses deviennent fixes et rigides : elles persistent jusqu’à la mort du malade et se retrouvent telles sur la table d’amphithéâtre.

Les orteils fixés par des rétraclions peuvent présenter deux variétés d’attitude; dans la grande majorité des cas, pour ne pas dire toujours, le gros orteil est eu flexion plantaire exagérée, non seulement dans son articulation métatarso-phalangienne, dont la flexion peut être extrême et déterminer à la face dorsale du pied une saillie angulaire, mais aussi dans son articulation interphalangienne : il ne peut être redressé et pendant

Dejerine. — Sémiologie. 43

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME A ED VEUX

les tentatives du redressement un sent, à la partie interne de la plante du pied» la corde résistante de I aponévrose plantaire rétractée. Kn général les quatre derniers orteils sont étendus ou légèrement fléchis sur la plante dans leurs articulations métatarso-phalangiennes, et tou jours fléchis dans

leurs articulai ions phalan-

Fis. 515.

(fig.

195 et 194).

Dans quelques cas on observe unescconde variété d’attitude, la flexion du gros orteil esl ici aussi constante, aussi prononcée que dans la première variété, mais les premières phalanges des quatre au très -orteils, au lieu d’être étendues dans leurs articulations métatarso-phalangiennes ou fléchies sur la plan te , sont au contraire en flexion dorsale souvent très accentuée sur le métatarse. les 2e et 3e phalanges étant comme dans la première variété en flexion plantaire; somme toute, ces deux variétés ne dilï'èrent entre elles que par l’extension forcée ou la flexion dorsale des premières phalanges des quatre derniers orteils (fig. 192).

La fixité de la première attitude est due, ainsi que les autopsies me l’ont démontré, à la rétraction de l’aponévrose plantaire : la flexion si exagérée du gros orteil est due en plus à la rétraction des tendons des muscles de l’éminence thénar (c’est-à-dire de l’adducteur et du court fléchisseur) et surtout des muscles abducteurs, obliques, et transverses du gros orteil. Quant à la flexion dorsale des premières phalanges des quatre derniers orteils, que j'ai notée dans la seconde attitude, elle paraît tenir à la rétraction du muscle pédieux. Comme toutes les attitudes vicieuses du pied, l’équinisme devient irré-

Fig. 5U.

Fig. 313 et 514. — Déformation des pieds dans un cas d’écrasement de la queue de cheval et du cône terminal (malade de la figure 19).

SÉMIOLOGIE DU PIED.

(lnctil)le lorsqu’il a duré un certain temps. Cela tient à la rétraction du triceps sural, et souvent en partie à celle des péroniers laléraux ainsi que des liens fibreux périarticulaires.

Dans les compressions de la queue de cheval , le pied est en équinisme plus ou moins prononcé selon le degré de paralysie des muscles; cette déformation, est d’abord flasque, puis survient la période de rétractions fibro-musculaires et aponévrotiques, fixant le pied et les orteils dans une attitude vicieuse (fig. 515 et 514).

(■/^Affections cérébrales. — Les paralysies d'origine cérébrale retentissent naturellement sur les muscles de la jambe et par là sur l’altitude du pied : dans Y hémiplégie de l’adulte, la paralysie est moins marquée

Fig. 315. — Déformation du pied dans un cas de contracture hystérique du membre inférieur chez un homme de vingt-sept ans. (Bicêtre, 1891.)

au membre inférieur qu’au membre supérieur; lorsque la contracture s’installe, c’est presque toujours le type d’extension (pie l’on observe , tous les segments du membre sont dans l’extension forcée, avec équinisme du pied; seuls les orteils sont parfois, très rarement du reste, en flexion plantaire (fig. 52) et alors ce sont les rétractions aponévrotiques de la plante du pied qui en sont la cause. L’ hémiplégie cérébrale infantile amène en général une déformation un peu différente : le pied est en équinisme prononcé et légèrement dévié en dedans (pied bot varus équin, fig. 66, 67, 72 et 75). Quelquefois, mais c’est plus rare, il se produit un valgus talus (fig. 71). (Yoy. Hémiplégie de l'adulte et de l'enfance.)

Dans le syndrome de Utile, par suite de la contracture, les pieds sont immobilisés en équinisme (fig. 84 à 86 et fig. 89). Cet équinisme peut être tel (pie le malade marche alors sur la face plantaire de ses orteils — démarche digitigrade (fig. 82).

Enfin à coté des déformations du pied d'origine cérébrale, je mentionnerai le pied bot hystérique, dû à la contracture de certains muscles et qui réalise souvent le type du pied bol varus équin (lig. 515).

Dans la paralysie agitante , on ne constate pas d ordinaire de déformation du pied, sauf un peu d’équinisme, surtout chez les sujets confinés au lit depuis longtemps. Parfois cependant, dans les cas où la rigidité musculaire est excessive, on peut observer une déformation du pied, caractérisée par un équinisme marqué, une exagération du creux plantaire, une flexion dorsale excessive de la première phalange des orteils, avec flexion plantaire de la deuxième et de la troisième, celte dernière étant plus fiée lue que la deuxième (lig. 51 (i). Ce pied creux équin avec

Fig. 516 — Équin pied creux avec flexion dorsale excessive de la première phalange des orleils el flexion plantaire des plialangines et des phalangettes, chez une femme de soixante et un ans atleinte de maladie de Parkinson et présentant une contracture excessive des quatre membres et du tronc empêchant toute espèce de mouvement. Celte déformation du pied existe des deux côtés. La déformation de la main représentée dans la ligure 500 appartient à la même malade.

flexion dorsale de la première phalange des orteils relève uniquement de la rigidité musculaire; c’est un pied bot par contracture et dans la pathogénie duquel il n'y a à faire intervenir aucun élément d'atrophie ou de paralysie. Cette déformation du pied dans la maladie de Parkinson qui, à ma connaissance, n'a pas été signalée, est du reste fort rare et je n’en ai observé jusqu'ici que deux exemples.