HÉAC T IONS MÉCANIQUES E T ÉLEC TRIQUES DES NERFS E T DES MUSCLES. TOT

tions à la fermeture restent prédominantes au pôle négatif et se prolongent plus ou moins longtemps pendant le passage du courant, elles deviennent tétaniques, NFTe. Les contractions de fermeture avec le pôle positif augmentent aussi d’amplitude, mais elles deviennent rarement tétaniques et seulement avec des intensités de courant beaucoup plus élevées; il en est de même des contractions après l'ouverture du courant au pôle positif, celles-ci ne deviennent guère tétaniques que dans certaines conditions pathologiques. Mais, on voit de plus, avec des courants forts, apparaître de faibles contractions à l'ouverture au pôle négatif, NOC, quand NFTe cède avant l'ouverture du courant.

Ainsi, les réactions obtenues avec les courants galvaniques peuvent se résumer de la façon suivante :

1° Courants faibles : NFC seulement;

2° Courants moyens : NFC >• PFC > = «< POC ;

5° Courants forts : NFTe > PFC >> POC >• Noc (').

Sur les muscles, les réactions galvaniques sont sensiblement les mêmes <pie sur les nerfs. Cependant les contractions d’ouverture y sont en général moins accentuées; de plus, la différence entre les contractions de fermeture au pôle négatif et les contractions de fermeture au pôle positif y est souvent moins accusée, bien que NFC reste habituellement prédominant sur PFC; enfin les contractions toniques de fermeture sont obtenues plus difficilement dans l’excitation des muscles que dans l’excitation des nerfs. Aussi, dans l'exploration de l’excitabilité galvanique des muscles, se contente-t-on souvent de rechercher seulement NFC et PFC. Cependant, comme certaines modifications pathologiques de l’excitabilité des muscles se manifestent par une apparition plus facile des secousses d’ouverture, ou encore par une production plus facile des secousses toniques ou tétaniques non seulement à NF mais encore à PF, il est parfois nécessaire de procéder à une exploration plus complète de cette excitabilité.

Dans l’exploration directe de l’excitabilité des muscles, l’excitation produite parait complexe : à l’excitation même des libres musculaires s’ajoute l’excitation des rameaux nerveux intra-musculaires. A l'étal normal et dans un grand nombre d’états pathologiques, celte excitation indirecte par l’intermédiaire des rameaux nerveux paraît même prédominante; mais, dans certaines conditions pathologiques particulières, l’excitation directe des muscles prend le pas sur elle et parfois même semble rester la seule efficace.

Les réactions galvaniques des nerfs et des muscles peuvent être seulement modifiées eu quantité, simplement augmentées ou diminuées, ou bien elles peuvent être en même temps modifiées en qualité, soit que la

1. Au lieu de la notation précédente employée pour la première fois en 1X81 par Landouzv et moi, on emploie parfois la notation allemande : le pôle négatif est représenté par Ka (Katliode), le pôle positif par An (Anode), la fermeture par S (Scldiessung), l'ouverture par O (Oelfnung) et la contraction par I (Zuckung); par exemple, les réactions obtenues avec les courants forts se trouvent représentés par : KaSZ ou KaSTe > AnSZ ;> AnOZ> KaOZ.

forme des contractions normales se trouve altérée, soit que la prédominance d’action des pôles disparaisse ou môme se trouve intervertie.

Généralement, pour rechercher au point de vue quantitatif l'état de l’excitabilité galvanique des nerfs et des muscles, on évalue en milliampères ou en fractions de milliampères l’intensité du courant avec laquelle on obtient le seuil de l’excitation, ou autrement dit l’intensité avec laquelle apparaissent les contractions minimales des muscles excités indirectement ou directement. Dans les cas d'affections unilatérales, il est facile de comparer l’excitabilité du côté malade avec celle du côté sain; dans les ras d’affections bilatérales, la comparaison ne peut se faire, qu’en rapprochant les valeurs de l'excitation obtenue sur les organes malades des valeurs de l’excitation sur les organes correspondants d individus sains; ces valeurs, d’ailleurs, comme l'a montré Stintzing, varient dans certaines limites, plus accentuées souvent pour les courants galvaniques que pour les courants faradiques.

De plus, il faut considérer que certaines conditions instrumentales peuvent faire croire à des modifications quantitatives des réactions électriques, qui ne dépendent nullement de l’excitabilité même des organes examinés. C’est ainsi, par exemple, que 1 intercalation d’une résistance dans le circuit du courant galvanique traversant le corps, retarde les premières manifestations de l’excitabilité (Huet), et à un degré d’autant plus élevé (pie cette résistance possède davantage de self-induction (Dubois, de Berne).

Pour ces raisons et pour d’autres encore, l’examen quantitatif de l'excitabilité galvanique, malgré Dévaluation de I intensité des courants en unités de mesure, est moins rigoureux qu’on a été porté à le croire. Aussi a-t-on recherché des procédés de mesure plus exacts que ceux fournis par l’évaluation de l’intensité : Dubois (de Berne) a proposé de substituer le voltmètre au milliampèremètre ; d'autres auteurs avec Zanietowski oui préconisé l’emploi des condensateurs.

Dubois (de Berne) a fait remarquer «pie lorsqu’on mesure 1 intensité, on évalue celle-ci au moment où le courant a atteint son état permanent; à ce moment l'intensité se trouve en rapport avec le voltage (d avec la résistance olunique qui se trouve dans le circuit. Or, conformément à la loi de l’excitation formulée par Du Bois-Reymond, c’est avant tout de la rapidité avec laquelle le courant s’élève pendant la période d’état variable de fermeture, (pie dépend l'action excitante du courant. La durée de la période d'étal variable de fermeture dépend tout d’abord du voltage; elle dépend aussi dans une certaine mesure de la résistance ohmique du circuit; elle est en effet d'autant plus courte <pie le voltage est plus élevé et elle s’allonge en proportion de la résistance ohmique du circuit. Mais sa durée peut être modifiée par la selfinduction et par la capacité du circuit. Tandis (pie la self-induction prolonge la période d’état variable, la capacité diminue la résistance dans le circuit (aussi bien la résistance ohmique (pie la résistance due à la self-induction) et peut aller jusqu'à l’annuler.

RÉACTIONS MÉCANIQUES ET ÉLECTRIQUES DES NERFS ET DES MUSCLES. TO'.i

Or, le corps humain, dans les conditions ordinaires de I’électrodiagnostic, représente, en considération de la période d’état variable, un conducteur sans self-induction doué d’une grande capacité (0, 165 microfarad dans les expériences de Dubois); cette capacité est antagoniste de la résistance; elle la diminue et la rend constante pour une même surface d’électrodes et pour une même longueur de segment de corps interposé. II en résulte que, pour la période d’état variable, il faut dans la formule de Ohm substituer cette résistance apparente, minime et constante, à la résistance ohmique toujours grande et variable; et dans ces conditions de constance de la résistance apparente, le voltage entre seul en cause. Aussi, se basant sur ces considérations résultant de ses recherches et sur de nombreux examens électro-diagnostiques pratiqués par son élève Cornaz, Dubois conclut que le voltmètre doit être substitué au milliampèremètre dans les recherches d électrodiagnostic. Il insiste sur les règles suivantes pour pratiquer avec rigueur les examens de l'excitabilité galvanique des nerfs et des muscles :

1° Doser les courants au moyen d’un réducteur de potentiel;

2° Noter les volts et non les milliampères;

5U Supprimer dans le circuit toute résistance additionnelle capable de modifier, par sa résistance ohmique considérable ou sa self-induction (solénoïdcs), la durée de la période d’état variable.

La proposition de Dubois, de substituer le voltmètre au milliampèremètre, n’a pas été généralement admise. Quelques auteurs, Hoorweg en particulier, ont fait remarquer que la résistance ohmique, présentée par le corps ou les électrodes, avait une importance plus grande que ne le croyait Dubois.

De plus, de nouvelles recherches d'électrophysiologie (Hoorweg, Weiss, Lapicque, Cluzet, Zanietowski, etc.), ont montré (pie la loi de Du Bois- Reymond, subordonnant l’excitation à la rapidité de la période d'étal variable, n'était pas tout à fait exacte. Un a reconnu que l’excitation des nerfs et des muscles était fonction de la quantité d’électricité mise en jeu dans un temps déterminé. Weiss a représenté par la formule Q = a •+■ bt la quantité d électricité nécessaire pour arriver au seuil de l’excitation dans le cas d'une onde unique dont la durée I varie. Cette formule peut s’énoncer ainsi : pour qu'une excitation électrique de durée t portée sur un nerf, dans des conditions physiologiques données, produise l’excitation minimale, il faut qu elle mette en jeu une quantité d’électricité fixe a, augmentée d’une quantité ht proportionnelle au temps t. « Tout se passe comme s il fallait, pour exciter un nerf, une quantité constante d’électricité, mais qu'il faille en plus, pendant toute l’opération, combattre sans cesse un processus de retour à l'état premier, à l’aide d’une quantité d'électricité proportionnelle à la durée de l’action. » (Weiss.)

Il en résulte (pie pour produire une même excitation, il faut une quantité d’électricité d’autant moindre que le temps pendant lequel le courant agit est plus court; cependant cette quantité reste toujours supérieure

à a. On peut dire aussi que de deux excitations où la même quantité d’électricité entre en jeu, en des temps inégaux, l’excitation la plus grande correspond au courant de moindre durée.

Il ne faudrait pas croire, d’après la formule de Weiss, qu’en augmentant indéfiniment / on puisse diminuer l'intensité du courant excitateur. En effet, la quantité a doit être appliquée au nerf pendant un temps inférieur à la période d’excitation latente; d’un autre côté, il faut toujours une certaine intensité b pour combattre le processus de retour à l étal premier.

M. et Mme Lapicque en étudiant, dans la série animale, l'excitation de nerfs correspondant à dos muscles à contraction déplus en plus lente, ont trouvé que la loi de Weiss ne serait qu approchée et qu'un correctif devait être introduit dans la formule; ils ont donc proposé la formule rectifiée 0 = a-b pt — vE, où E est la différence de potentiel. Mais ce serait trop s’écarter du but clinique que je me propose dans cet ouvrage, que d’insister davantage sur ces lois d’excitation. J'ai cru devoir en parle]1 parce que, dans ces dernières années, on a recommandé l’emploi des condensateurs, utilisés autrefois déjà par Dubois (de Berne), pour déterminer la quantité d’électricité produisant les excitations minimales; cette quantité est, en effet, facile à calculer lorsque l’on connaît la capacité du condensateur et la différence de potentiel sous laquelle il est chargé ; 0 = CK.

L’emploi des condensateurs a l’inconvénient de compliquer dans d assez grandes proportions l’instrumentation; il a aussi le défaut d’allonger beaucoup la durée des examens. Aussi se contente-t-on encore le plus souvent, dans les recherches courantes d’électrodiagnostic, d'évaluer l’excitabilité galvanique des nerfs et des muscles en se servant simplement du milliampèremètre ; il y a avantage à noter en même temps les valeurs correspondantes des volts, ce qu'il est facile de faire sans compliquer beaucoup l’instrumentation et sans trop prolonger la durée d’un examen. En procédant ainsi, on prend une notion approximative de l’excitabilité galvanique au point de vue quantitatif; en môme temps on détermine facilement et rapidement l’état de l’excitabilité au point de vue qualitatif; et comme on le verra plus loin, les altérations qualitatives de l’excitabilité électrique sont, en clinique, encore plus importantes à connaître que les altérations simplement quantitatives.

Dans des recherches plus spéciales, l’emploi des condensateurs trouvera ses indications (*).

1. En s’inspirant des recherches physiologiques de Lapicque, deux de nies élèves. MM. Bourguignon et Laugier (1911) ont appliqué à l'électro-diagnostic, l’examen de l'excitabilité électrique des nerfs et dos muscles au moyen des ondes induites de fermeture et d ouverture. Après avoir déterminé le seuil d’excitation pour I onde induite d ouverture, puis pour l’onde induite de fermeture, on établit le rapport existant entre les quantités d électricité correspondant aux valeurs d’excitation de ces deux ondes. La quantité d électricité necessaire pour obtenir l’excitation minimale avec l’onde induite de fermeture, divisée par la quantité d’électricité nécessaire pour obtenir l'excitation minimale avec l’onde induite d ouverture, donne sur un muscle normal un rapport assez constant, pour le même appareil faradique. Sur un pareil muscle, dont l’excitabilité est rapide, la valeur du rapport est

RÉACTIONS MÉCANIQUES ET ÉLECTRIQUES DES NERFS E T DES Ml SCLES. 7 1 I

L'augmentation de l’excitabilité galvanique, lorsqu’elle est purement quantitative et n’est pas accompagnée de modifications qualitatives, marche en général de pair avec l’augmentation de l’excitabilité faradique et se comporte sensiblement de même, sur les nerfs et sur les muscles. Il n’en est plus ainsi, lorsque aux altérations quantitatives s’ajoutent des altérations qualitatives, comme on le verra dans la réaction de dégénérescence. L’augmentation simple de l’excitabilité galvanique porte généralement sur les divers éléments de la formule de l’excitation galvanique. Elle se rencontre, à peu de choses près, dans les mêmes conditions que l’augmentation de l’excitabilité faradique. Elle est particulièrement accentuée dans la tétanie, mais dans cette affection elle est habituellement plus prononcée sur les nerfs que sur les muscles. Non seulement les premières contractions, à NE et à PF, apparaissent avec des courants beaucoup plus faibles que dans l’état normal, mais encore les contractions deviennent bientôt tétaniques, d’abord à NT puis à PF et à PU. Erb, a spécialement attiré l’attention sur l’apparition de POTe dans la tétanie.

La diminution simple de l’excitabilité galvanique porte également sur les divers éléments de la formule normale. Ceux-ci n’apparaissent qu’avec des intensités plus élevées, ou font même défaut pour quelquesuns, mais il ne présentent pas de modifications dans leur ordre d’apparition. Cette diminution simple de l’excitabilité galvanique marche habituellement de pair avec la diminution de l’excitabilité faradique et se rencontre dans les mêmes conditions. Elle peut être très prononcée et faire place à l’abolition complète de l’excitabilité.

Dans d’autres circonstances, l’augmentation et la diminution de l’excitabilité galvanique ne restent pas purement quantitatives, elles s’accompagnent aussi de moditications qualitatives comme on l’observe dans divers syndromes tels que la réaction de dégénérescence, la réaction myotonique, etc.

Réaction de dégénérescence (ReD) . — Erb a donné le nom de réaction de dégénérescence à un ensemble de modifications quantitatives et qualitatives de l'excitabilité des nerfs et des muscles, constatées d’abord dans des névrites périphériques, puis rencontrées bientôt aussi dans d’autres conditions, notamment dans les affections atteignant les cornes antérieures de la moelle. Le point de départ des nombreuses recherches, qui ont abouti à l’établissement delà réaction de dégénérescence, peut être

assez élevée. Si la vitesse d’excitabilité du muscle se ralentit, la valeur du rapport s’abaisse, et l’abaissement est d’autant plus prononcé que l’excitabilité du muscle est devenue plus lente. C’est ce qu’on observe, par exemple, dans la RcD. Ce procédé d’examen n’est applicable que dans les cas où l'excitabilité faradique n'est pas abolie, soit dans le cas de UcD partielle, soit au début ou à la lin d’une Ilcl) complète, lorsque l’excitabilité faradique est encore conservée ou lorsqu’elle est revenue A la période initiale de la lie!) on peut voir l’abaissement du rapport se produire avant (pic les autres manifestations de la ItcLt soient bien caractérisées. A la période terminale, le relèvement du rapport, précédemment abaissé, indique que la réparation se produit et permet de suivre celle-ci dans son évolution. Ce mode d’examen peut donc fournir des renseignements utiles pour le diagnostic et pour le pronostic.

rapporté aux observations, clans lesquelles Baierlacher signalait le contrastc formé par l'abolition de l'excitabilité faradique et la conservation, l'augmentation même de l’excitabilité galvanique des muscles, dans des cas de paralysie faciale (1859).

Le type de la réaction de dégénérescence, désignée quelquefois en abréviation par RcD, ou par E«B dans la notation allemande, est fourni par les névrites dégénératives produites par des traumatismes graves des nerfs. On le rencontre aussi dans des névrites périphériques d'une origine différente, en particulier dans la paralysie faciale, et quelquefois dans des affections des cornes antérieures de la moelle.

La ReD complète, à sa période d'état, se trouve caractérisée par des modifications quantitatives et qualitatives de l’excitabilité électrique des nerfs et des muscles, se comportant différemment pour ces deux ordres d’organes : l'excitabilité faradique et galvanique des nerfs est abolie; l’excitabilité faradique des muscles est également abolie, mais leur excitabilité galvanique est conservée, elle est même généralement augmentée pendant quelque temps, plus tard elle est diminuée; déplus elle est altérée qualitativement, en ce sens que les contractions produites ne sont plus brèves et rapides, mais deviennent lentes, paresseuses et traînantes, et que la formule normale d’excitation galvanique se trouve modifiée, NFC devenant égale ou inférieure à PFC.

Ces divers caractères de la réaction de génénérescence n’existent pas tels à toutes les périodes d'une névrile dégénérative; les modifications de l’excitabilité électrique se comportent un peu différemment dans la période initiale et dans la période terminale, qu'il y ait réparation ou au contraire dégénération définitive du nerf.

Sur le nerf, dans les premiers moments «pii suivent la lésion, I’excitabililé faradique et l'excitabilité galvanique sont généralement augmentées; mais celte augmentation n’est que transitoire et passe fréquemment inaperçue. Bientôt elle fait place à la diminution d'excitabilité qui va en progressant, du lieu de la lésion vers la périphérie, de sorte que l’excitabilité faradique et l’excitabilité galvanique du nerf se trouvent abolies, plus ou moins rapidement suivant le cas, généralement du 4e au 12e jour.

Pendant toute la période d'état, l'abolition de l’excitabilité du nerf persiste. A la période de déclin elle persiste également, si la dégénération du nerf est définitive; si au contraire la régénération se fait, on voit l’excitabilité faradique et l’excitabilité galvanique se rétablir peu à peu, mais rester pendant longtemps plus faibles que dans l'étal normal. La restauration de l’excitabilité électrique du nerf est d'ailleurs précédée habituellement par la réapparition de la motilité volontaire (Ducbenne de Boulogne), particularité attribuée par Erb à la réparation du cylindreaxe, qui précède la régénération de la myéline.

Sur les muscles, dans les jours qui suivent la lésion du nerf, l'excitabilité faradique et l'excitabilité galvanique diminuent aussi; mais, tandis que l'excitabilité faradique finit par disparaître, l’excitabilité

RÉACTIONS MÉCANIQUES ET ÉLECTRIQUES DES NERFS ET DES Ml SCLES. 7 115

galvanique décroît moins rapidement; bientôt même elle augmente au point de dépasser la normale et de présenter une exagération souvent très prononcée. En même temps apparaissent les modifications qualitatives : la plus importante consiste dans les altérations do la forme de la contraction qui devient lente et traînante; les altérations de la lormule polaire (PFC devenant égale ou supérieure à NEC) sont également habituelles, moins constantes cependant et moins caractéristiques que les précédentes.

Pendant cette période de la réaction de dégénérescence, I excitabilité mécanique des muscles est augmentée aussi; en percutant les muscles avec le doigt ou avec le marteau à percussion, on met plus facilement en jeu que dans l'état normal la contractilité idio-musculairc, et les contractions ainsi produites sont également modifiées, elles sont en cllol manifestement lentes et plus ou moins persistantes. L augmentation de l’excitabilité mécanique des muscles, comme l’augmentation de leur excitabilité galvanique n'est que transitoire, elle est remplacée dans la suite par de la diminution d’excitabilité.

L’augmentation de l’excitabilité galvanique des muscles, en effet, décroit peu à peu et se trouve remplacée, parfois assez rapidement, d’autres fois plus lentement, par de la diminution d excitabilité. Celle-ci s’accentue de plus en plus si la dégénération persiste, au point que les contractions se trouvent produites de plus en plus dilficilement et que, finalement, PFC reste la seule manifestation d'excitabilité que l’on puisse obtenir; les contractions demeurent lentes et traînantes, elles sont de moins en moins étendues, limitées seulement aux faisceaux voisins de l'électrode, et même toute excitabilité finit par disparaître dans les cas incurables, lorsque les altérations des nerfs et des muscles sont très prononcées et définitives.

Dans la paralysie périodique toute excitabilité électrique disparaît pendant la crise. On désigne parfois cet état d’abolition complète sous le nom de réaction cadavérique.

11 est à remarquer (pie, dans les cas de réaction de dégénérescence, l’excitabilité galvanique des muscles se produit d'autant plus facilement, qu’une plus grande masse de fibres musculaires se trouvent soumises à l'action du courant. Par suite, l’excitation, au lieu de se montrer la plus efficace au niveau des points moteurs mêmes se produit plus facilement , et entraîne des contractions plus étendues, lorsque le courant aborde les muscles dans le sens de leur longueur, c’est-à-dire lorsque l'électrode excitatrice est placée sur leur partie inférieure, sur leurs tendons, ou même sur les segments des membres situés au-dessous. Doumer, Huet, (ihilarducci, W. Salornonson ont particulièrement attiré l’attention sur les effets de l’excitation longitudinale des muscles dans la réaction de dégénérescence et ils ont fait remarquer (pie, dans ces conditions, les contractions restaient lentes et traînantes, mais que généralement NE avait une action prédominante sur PF, alors que l’inverse s'observe si l’excitation porte au niveau des points moteurs.

SEMIOLOGIE DU SYSTÈME X ER 1 7:7 .Y

Dans les cas où les nerfs et les muscles sont soumis à un processus de réparation, aboutissant à une régénération plus ou moins complète et plus ou moins rapide, on voit les modifications de l'excitabilité électrique, qui caractérisaient la réaction do dégénérescence, s'effacer peu à peu. L’excitabilitc faradique des muscles réparait, généralement un peu après l’excitabilité électrique des nerfs, par conséquent aussi après le retour de la motilité volontaire. Les modifications qualitatives de b excitabilité galvanique des muscles peuvent néanmoins persister plus ou moins longtemps encore, et on ne voit que peu à peu les contractions reprendre leur vivacité normale et l'inversion de la formule polaire disparaître, lorsqu'elle a existé. Au point de vue quantitatif, l'excitabilité faradique et l'excitabilité galvanique des muscles restent souvent diminuées longtemps encore, quelquefois même toujours, suivant le degré atteint par les altérations dégénératives et suivant l’étendue de la réparation consécutive.

Les modifications de l'excitabilité électrique des nerfs et des muscles, dans la réaction de dégénérescence, ne sont pas toujours aussi prononcées que celles que je viens de passer en revue. Il est des cas dans lesquels, au début et aux autres phases de l’évolution de cette réaction, l’excitabilité faradique et galvanique des nerfs et l’excitabilité faradique des muscles sont conservées ; le plus souvent elles sont diminuées, quelquefois cependant elles ne le sont que fort peu; mais l’excitabilité galvanique des muscles est modifiée qualitativement de la même façon que celle qui a été indiquée plus liant dans la réaction de dégénérescence complète. Ces cas, qu’il ne faut pas confondre avec les réactions de la période do réparation de la réaction complète de dégénérescence, ont été compris par Erb sous la dénomination de réaction partielle de dégénérescence.

Souvent dans ces formes de réaction partielle de dégénérescence,

I excitabilité faradique et galvanique des nerfs et l’excitabilité faradique des muscles ne sont pas modifiées en qualité et les contractions provoquées restent vives. Il est d'autres cas dans lesquels les contractions, produites par les excitations faradiques et par les excitations galvaniques des nerfs, deviennent lentes et traînantes. Les mêmes modifications dans la forme des contractions se rencontrent parfois aussi pour les excitations faradiques des muscles, soit en même temps que les mêmes modifications de l’excitabilité des nerfs, soit isolément. E. Reniai; a proposé pour elles la désignation de RcD faradique. Comme on le voit, les formes de réaction partielle de dégénérescence sont nombreuses et parfois assez différentes les unes des autres, leurs significations particulières sont encore mal connues et je n’y insisterai pas davantage.

La RcD complète et la RcD partielle se rencontrent surtout dans les altérations des nerfs, caractérisées par une dégénération plus ou moins accentuée des tubes nerveux et des fibres musculaires correspondantes. On l’a observée dans les diverses névrites traumatiques ou de causes externes : névrites consécutives à la section, à la piqûre, à 1 écrasement, à la contusion, à la compression, à Y élongation des nerfs. Dans ces

fUUi'TfOXS MÉCANIQUES ET ÉLECTRIQUES DES XERES E T DES MUS< LES. 7 1 :>

conditions la forme cl le degré de la réaction de dégénérescence sont en rapport avec le degré et la gravité des altérations et fournissent des indications correspondantes an point de vue du pronostic. La réaction de dégénérescence s’observe encore dans les névrites d' origine interne : névrites toxiques [alcooliques , arsenicales , saturnines, mercurielles, etc.). névrites infectieuses (névrites consécutives à la fièvre typhoïde, au typhus, à la diphtérie, à la scarlatine , à la variole, névrites de la lèpre, du béribéri, névrites observées dans le cours de la tuberculose, polynévrites diverses) névrites dyscrasiques (névrites du diabète, névrites par antointoxication, etc.). Dans ces divers genres de névrites, la forme et le degré de la réaction de dégénérescence se montrent généralement aussi en rapport avec la gravité des altérations. Celte règle comporte cependant plus d’exceptions que dans le cas de névrites traumatiques, et, au point de vue du pronostic, il importe de tenir compte non seulement du degré de la RcD, mais encore de la nature du processus morbide et de son évolution naturelle. Dans divers genres de névrites énumérées précédemment, la RcD peut d'ailleurs faire défaut, lorsqu'il s'agit de formes légères. C'est ce qu’on observe notamment pour les paralysies alcooliques, arsenicales, diplitéri tiques, diabétiques, etc. Par contre, on constate quelquefois l’existence de la RcD dans des territoires nerveux où le fonctionnement des muscles est conservé; il en est ainsi quelquefois dans Y intoxication saturnine, et après certains traumatismes des nerfs. L'exploration électrique, dans ces conditions, décèle des altérations qui auraient facilement passé inaperçues avec les autres moyens d’investigation.

La réaction de dégénérescence ne se rencontre pas seulement dans les affections des nerfs périphériques; elle s’observe aussi dans les lésions portant sur les racines antérieures des nerfs et partant dans les radiculites, dans les compressions. Elle existe encore dans les affections de la moelle épinière, lorsque les cellules des cornes antérieures sont atteintes ; ainsi ou l’observe dans la poliomyélite antérieure aiguë, subaiguë ou chronique, dans la sclérose latérale amyotrophique, dans la syringomyélie, dans Y liématomyélie, lorsque le foyer hémorragique a envahi les cornes antérieures ou lorsqu'il les comprime, dans les diverses formes de myélite, lorsque les altérations s’étendent aux cornes antérieures; on l’observe encore dans les affections du bulbe et de V isthme de V encéphale, lorsque les noyaux moteurs des nerfs bulbaires et des nerfs crâniens sont altérés. Dans ces diverses conditions, la forme et le degré de la RcD ne sont pas toujours en rapport avec la gravité de l’affection. Dans les processus aigus, tels que la paralysie infantile, le degré de la RcD correspond généralement au degré des altérations et peut indiquer leur pronostic; mais il n’en est plus de même dans les processus chroniques ou dans les processus subaigus à évolution progressive. Si le degré de la RcD correspond dans une certaine mesure à l’état des altérations au moment considéré, il ne saurait renseigner d’une façon certaine sur le pronostic de la maladie; celui-ci dépend surtout de la nature de l’affection et de l’évolution que suivra le processus morbide. De plus.

SÉMIOLOGIE 1)U SYSTÈME NERVEUX.

dans mi ceitain nombre de ces (‘as [poliomyélite antérieure chronique, sclérose latérale amyotrophique, syringomyélie), comme je l'ai déjà indiqué à propos de la diminution simple de l’excitabilité électrique, la Rel) peut faire défaut ou passer inaperçue au moment des examens pratiqués, à cause de l’intégrité relative, plus ou moins prolongée, d'un grand nombre de libres des muscles paralysés ou atrophiés et de la lenteur du processus. Souvent, cependant, des traces plus ou moins prononcées de bel* sont constatables sur quelques muscles dont les altérations sont suffisamment accentuées. Plus tard, ces traces de Rcl) peuvent disparraitre par suite de l’atrophie complète et de l’abolition de toute excitabilité, des libres musculaires.

D’après ce qui précède, on voit que la réaction de dégénérescence se rencontre dans les cas où le neurone moteur périphérique est altéré soit au niveau de sa cellule d'origine, soit en un point quelconque de son trajet. En lait, la ReD fait défaut dans les autres conditions. Elle n existe pas dans les diverses formes de myopathie atrophique progressive ; elle manque également dans les affections de la moelle, portant seulement sur les faisceaux de substance blanche, ou sur la substance grise, toutes les fois que les altérations ne s’étendent pas aux cornes antérieures ou aux lilets radiculaires antérieurs. Elle manque encore dans les affections du cerveau et des autres parties de l’encéphale, à moins que les noyaux moteurs bulbaires ou protubéranliels ne soient atteints, ou que les nerfs crâniens r.e soient lésés dans leur trajet à la base du crâne.

On a signalé cependant l’existence de la Rcl) dans des cas d’atrophie musculaire de nature myopathique, et dans un cas nous Ey avons constatée, Landouzv et moi; on l’a mentionnée encore dans quelques cas de paralysie avec atrophie musculaire attribués à E hystérie ; on l’a signalée enfin dans des cas d’atrophies musculaires liées à des lésions cérébrales, corticales ou sous-corticales, avec intégrité des cellules des cornes antérieures de la moelle. Mais la Rcl) est exceptionnelle dans toutes ces conditions; dans un certain nombre des cas rapportés, la nature même de I affection n’était pas établie d’une façon indiscutable, et, pour un certain nombre d’autres, on a pu se demander si les modifications des réactions électriques étaient exactement les mêmes que dans la réaction de dégénérescence vraie, ou si elles n’en différaient pas au contraire par divers caractères. Aussi, admet-on généralement que la constatation d’une réaction de dégénérescence bien caractérisée conserve une valeur importante pour le diagnostic, et permet d’établir l’existence d’altérations, soit dans les cellules de la substance grise antérieure de la moelle, soit dans les racines antérieures des nerfs, soit dans les nerfs moteurs périphériques. En faisant intervenir d’autres considérations, telles que la localisation de la réaction de dégénérescence, sa répartition topographique et les conditions dans lesquelles elle s’est développée, il est possible le plus souvent de préciser davantage le siège des lésions originelles, qui ont entraîné cette réaction de dégénérescence.

RÉACTIONS MÉCANIQUES ET ÉLECTRIQUES DES XEIlES ET DES ML si LES. 717

Au point (le vue du pronostic, la réaction de dégénérescence fournil aussi d'importantes indications, subordonnées cependant à la nature de la maladie. D'une façon générale, l’existence de la ReD complète indique des altérations graves, qui peuvent être incurables, ou qui, si elles sont curables, ne se répareront que lentement; la ReD partielle indique des altérations moins profondes, susceptibles de se réparer plus rapidement, soit complètement, soit incomplètement suivant la nature de la maladie; l'absence de Ile!) indique des altérations légères, encore plus rapidement curables. De pareilles indications pronostiques ne sont pas applicables dans les affections à évolution progressive; dans ces conditions, ia forint1 et le degré de la ReR ne permettent plus de préjuger de l'évolution consécutive que suivra l’affection : celle-ci est subordonnée à la nature du processus morbide.

Réaction myotonique. — On a donné le nom de réaction myotonique aux modifications de l'excitabilité mécanique (‘I électrique des nerfs el des muscles, qui se rencontrent dans la maladie de Tliomsen. Un certain nombre d’entre elles avaient été déjà signalées dans les observations publiées sur cette maladie, lorsque Ri b les groupa et les compléta dans ses études sur la myotonie congénitale, en leur donnant le nom qui a été adopté depuis.

Dans la réaction myotonique, comme dans la réaction de dégénérescence, les modifications de l’excitabilité des nerfs et des muscles sc comportent différemment pour ces deux ordres d’organes.

Sur les nerfs, l’excitabilité mécanique et l’excitabilité électrique son I plutôt diminuées qu’augmentées, et ne sont «pie peu altérées au point de vue qualifilatif. Les courants faradiques à intermittences espacées ne provoquent en effet, comme dans l’état normal, que des secousses isolées, brèves et sans durée. Il en est de même pour les courants galvaniques avec les excitations de fermeture et d’ouverture, et la formule d’excitation polaire n’est pas altérée, c’est tout au plus si NFTe apparaît plus tardivement que dans les conditions normales. Mais, avec les courants faradiques à intermittences fréquentes, si la tétanisation musculaire cession même temps que l'excitation pour les excitations minimales, on la voit sc prolonger plus ou moins longtemps avec les excitations plus fortes. De même les courants galvaniques labiles, ou des fermetures do courants galvaniques répétées fréquemment coup sur coup, provoquent facilement des contractions tétaniques plus ou moins durables.

Sur les muscles, 1 excitabilité mécanique esl augmentée et les chocs, avec le doigt ou avec le marteau à percussion, provoquent des contractions lentes, toniques et persistantes, se prolongeant parfois jusqu'à une minute ou davantage. Ces contractions sont surtout prononcées sur les faisceaux plus directement soumis à la percussion et, au niveau de ceux-ci, on voit se produire sous la peau un sillon plus ou moins accentué et plus ou moins durable; lorsque la percussion est un peu forte et que les troubles myotoniques sont très développés sur le muscle percuté, la

SÉMIOLOGIE 1)1 SYSTÈME NERVEUX.

contraction Ionique et persistante peut s'étendre à tout le muscle.

L'excitabilité faradique des muscles est généralement augmentée. Les courants faradiques à intermittences rares, si forts soient-ils, ne provoquent que des contractions isolées, brèves, et sans persistance; mais les courants à intermittences fréquentes, c’est-à dire des courants produisant normalement la tétanisation des muscles, provoquent dans la réaction myotonique des contractions tétaniques se prolongeant au delà du passage du courant et. persistant un temps variable, de quelques secondes à une minute, et même davantage, après que l'excitation a pris lin. Lorsque ces courants sont forts, à la tétanisation des muscles s'ajoute parfois un tremblement ondulatoire.

L'excitabilité galvanique des muscles est de même habituellement augmentée. De plus, l’action du pôle I* se rapproche de l'action du pôle -\ et souvent même devient prédominante sur celle-ci. Lorsque cette prédominance d’action fait encore défaut à l’occasion des contractions minimales, elle existe souvent pour les excitations produisant les contractions tétaniques. Celles-ci, en effet, sont provoquées plus facilement que dans l’état normal, non seulement à KL, mais encore à PF, et souvent PFTe devient égale ou siipérieuie à KL Te. Les contractions tétaniques ainsi produites se font remarquer aussi par leur persistance se prolongeant de plusieurs secondes à une demi-minute, parfois davantage, non seulement pendant le passage du courant, mais encore après son ouverture.

Dans ta réaction myotonique, on observe aussi, avec des courants galvaniques sta biles d’assez forte intensité, surtout lorsque ces courants parcourent les muscles dans le sens de leur longueur (en appliquant, par exemple, l’électrode active dans la paume de la main, ou sur le dos du pied, l’autre électrode étant placée à la racine du membre ou sur le tronc), on observe, dis- je, des contractions particulières des muscles donnant lieu à des mouvements ondulatoires. Ceux-ci suivent une direction allant du pôle N au pâle P. Ces contractions ondulatoires ne sont d’ailleurs pas constantes, elles n'ont pas été observées dans un certain nombre de cas; parfois elles paraissent manquer tout d’abord, mais on arrive à les faire apparaître en augmentant et diminuant plusieurs fois de suite l’intensité du courant, en changeant plusieurs fois sa direction, et en prolongeant l’examen. Comme il est nécessaire d’employer des courants assez intenses, les sensations douloureuses sont assez vives au niveau des points d’application des électrodes, pour que les malades ne puissent pas toujours supporter suffisamment celte partie de l'examen.

Aux caractères précédents de la réaction myotonique, on doit ajouter les effets produits par la répétition des excitations faradiques ou galvaniques, analogues aux effets produits sur la contractilité volontaire par la répétition des mouvements. Sous l'influence de cette répétition des excitations, en effet, on voit généralement diminuer ou même disparaître momentanément la persistance des contractions au delà du temps de l’exci tation ; mais, aprèsquelquesmomcntsde repos, la persistance des contractions reparaît de nouveau (Pitres et Dallidet, Fischer, Jolly, Huet. etc.).

RÉACTIONS MÉCANIQUES ET ÉLECTRIQUES DES NERF S ET Dés Ml'sCLEs. 71‘>

La réaction myotonique paraît propre à la maladie de Thomsen, cl semble correspondre aux altérations histologiques des fi hros musculaires. Elle constitue un signe objectif important pour le diagnostic de celle maladie.

Réaction neurotonique. — Marina et E. Remak ont décrit, sous ce nom, des modifications des réactions électriques ressemblant, dans une certaine mesure, à celles de la réaction myotonique, avec cetle différence, toutefois, quelles se produisent à l’occasion de E excitation des nerfs au lieu de se manifester à l’occasion de l’excitation des muscles. Leur signification pathologique est encore mal déterminée : Marina les a rencontrées dans deux cas d'hystérie ; E. Remak dans un cas de parésie avec atrophie musculaire paraissant d'origine myélopalhique.

Réaction myasthénique. — .loi ly a décrit, sous ce nom, des modifications de l’excitabilité électrique des nerfs et des muscles dans l'affection qu'il a appelée myasthénie pseudo-paralytique (paralysie bulbaire asthénique, syndrome d’Erb-Goldflam). On pourrait les opposer à la réaction myotonique. Elles sont caractérisées, en effet, par un épuisement rapide de l’excitabilité électrique sous l'influence d'excitations tétanisantes répétées, produites par des courants faradiques à intermittences fréquentes; bientôt les muscles n’entrent plus en contraction sous l’influence d’excitations qui les faisaient contracter tout d’abord.

L’épuisement de l’excitabilité neuro-musculaire se rencontre aussi dans d’autres conditions ; on l'a constaté dans des cas de myopathie, dans des paralysies d'origine cérébrale , dans des cas de poliomyélite antérieure, etc. Cet épuisement n’est pas toujours provoqué uniquement par des courants faradiques tétanisants, il peut être produit encore par des courants galvaniques avec fermetures et ouvertures espacées, ainsi qu'on l’observe dans la réaction de la lacune de Benedikl.

Dubois (de Berne)' a montré (pie, dans la réaction de dégénérescence complète, les muscles malades réagissent encore aux excitations isolées d’un appareil d’induction, mais que leur excitabilité s’épuise rapidement. Le muscle se contracte assez bien au début, après 4 ou 5 excitations la contraction devient plus faible et diminue de plus en plus pour cesser après 10 ou 15 excitations. 11 est évident qu’un muscle qui s’épuise si facilement ne peut se contracter sous l'influence du courant faradique à intermittences rapides. 11 est d'emblée réduit à l'impuissance par ces excitations répétées. La constatation qu’un muscle qui s’épuisait auparavant. après 4 ou 5 excitations, supporte plus tard un nombre plus grand d’excitations isolées, ne laisse pas que d’avoir son importance au point de vue du pronostic.

Réactions électriques dans la myopathie atrophique progressive. —

On admet généralement que dans la myopathie atrophique progressive, les altérations des réactions électriques des nerfs et des muscles cou-

sislenl dans une diminution simple de l'excitabilité faradique el galvanique. Cette diminution est plus ou moins prononcée; elle est habituellement proportionnelle au degré des altérations musculaires non seulement dans les cas d’atrophie des muscles, mais encore dans les cas de pseudo-hypertrophie; par suite, elle se montre d’autant plus accentuée que les muscles sont atteints depuis plus longtemps. Parfois, cependant, on trouve non seulement chez des myopathiques dont le début de l’affection est récent, ou encore chez des myopathiques plus avancés, des réactions peu différentes de l’état normal quant au seuil de l'excitation ; mais souvent avec des courants plus forts, on constate dans ces cas une amplitude de contractions notablement diminuée.

('.liez un certaiirnombre de myopathiques, ou a signalé la présence de la RcD; souvent alors, celle-ci ne se présente pas avec tous ses caractères bien tranchés, parfois il n'existe «pie de l'inversion de la formule polaire sans lenteur bien accusée des contractions, d’autres fois il existe seulement de la lenteur des contractions sans inversion polaire: mais ces deux sortes d’altérations de la RcD ont été aussi rencontrées. On a été conduit à considérer ces cas comme des formes de transition et à se demander si la séparation entre les atrophies musculaires myopatiques et les atrophies musculaires myélopathiques, était aussi tranchée qu’on avait été porté à le croire. En présence de pareils cas, on doit toujours rechercher avec soin s'il ne peut s’agir d’associations morbides, si en même temps que la myopathie n'existent pas d’autres affections donnant lieu normalement à de la RcD dans leurs manifestations.

Récemment (1911) dans mon service de clinique de la Salpétrière. Bourguignon et Huet ont porté leur attention sur des altérations des réactions électriques qu'ils ont rencontrées chez plusieurs sujets atteints de myopathie atrophique progressive. Ils ont trouvé sur différents muscles qu’avec les courants galvaniques, les contractions d'ouverture apparaissaient dans l’excitation directe des muscles, beaucoup plus facilement que dans l'état normal, non seulement à l’anode mais encore à la cathode, sans qu'il y eut d’inversion dans l’ordre d'apparition des secousses, NFC >► PFC >* POC > NOC. Capriati avait déjà signalé (1905), des altérations de l’excitabilité galvanique d’ouverture chez des myopathiques ; dans l’excitation directe de certains muscles, POC était obtenue facilement et dépassait même PFC. Bourguignon et Huet ont encore remarqué sur ces muscles, dans leur excitation directe, la production de contractions toniques avec des courants encore assez peu intenses; ces contractions toniques devenaient même bientôt tétaniques, se prolongeaient {tendant toute la durée de passage du courant après une fermeture assez prolongée et parfois persistaient encore un temps notable après l’ouverture. Ce tétanos de fermeture était obtenu plus tôt et se montrait plus accentué à NF qu'à PF. En outre, ces muscles, excités avec le courant faradique tétanisant, montraient souvent aussi un tétanos persistant pendant un temps très appréciable après la cessation du courant excitateur.